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Carcinome lobulaire infiltrant


Carcinome lobulaire infiltrant (CLI) (1-6) :
Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) représente dans sa forme classique, 5 à 15 % des cancers du sein et plus en comptabilisant ses variantes. Il survient chez la femme adulte entre 28 et 86 ans avec une moyenne entre 45 et 56 ans.
La symptomatologie habituelle est celle d’une masse le plus souvent à contours mal définis. Dans quelques cas, il s’agit juste d’une tension ou d’une nodularité fine et diffuse du sein. Il peut exister une rétraction du mamelon ou de la peau. Une méta-analyse montre que Pathol Res Pract. 2016 Jul ;212(7):583-97:prédomine en occident, plus fréquent si cancer d’intervalle et forme d’emblée métastatique à un stade plus évolué, chez des patientes plus agées, hormonosensible, mais moindre réponse à une chimiothérapie néo-adjuvante (entre 0 et 11 %), plus d’atteinte des limites d’exérèse avec seconde intervention dans 17% à 65%. Perte de E-cadhérine dans 55 à 100%, mutation de CDH1/E-cadherin entre 12 et 83%.
Mammographie : le CLI se révèle moins souvent que les autres carcinomes par l’apparition de microcalcifications qui ne sont cependant pas exclues. Il s’agit en général d’une image spiculée, mal définie, irrégulière. La mammographie peut se révéler normale, jusqu’à 46 % des cas dans une étude (7), la bilatéralité est assez fréquente par rapport aux autres carcinomes (6 à 28 % des cas), carcinome qui peut être synchrone ou métachrone et dans 50 % des cas, de type invasif.
Macroscopie : lésion blanchâtre ou beige, mal délimitée ferme. Parfois graisse indurée, avec travées fibreuses séparées par des lobules graisseux de consistance ferme.
Images macroscopiques : #1 ; #2
Histologie : il est habituel de distinguer la forme classique de CLI des ses variantes au nombre de 7 : trabéculaire, tubulaire, solide, alvéolaire, en bague à chaton, histiocytoïde et pléomorphe. Toutes ont en commun un aspect cytologique correspondant à des cellules de petite taille ou de taille moyenne à noyaux très réguliers, rarement en mitoses. La forme classique accompagne le plus souvent les variantes de CLI. Des lésions de carcinome lobulaire in situ sont retrouvées dans environ 60 % des cas.
CLI classique : Dans sa forme classique il est caractérisé par de petites cellules uniformes infiltrant isolément, ou en files indiennes, ou de manière concentrique autour des lobules siège de néoplasie lobulaire in situ (pagetoïde). Absence de glandes. Le stroma est abondant, fibreux dense, avec élastose péricanalaire et périveineuse. Infiltrat lymphocytaire parfois marqué pouvant cacher le composant néoplasique. La composante in situ peut manquer dans 10 % des cas, présence fréquente de cellules en bague à chaton.
Contrairement au CCI, le CLI ne montre pas d’accumulation de p53.
Forme classique Images histologiques : 0, 1, 2, single line pattern #1 ; #2 ; #4 ; #7 ; #8, #9, #11, #12, #13, #14, image en cible #0 ; + LCIS ; imite une nécrose adipeuse, bague à chaton, grade nucléaire 1, grade nucléaire 2, grade nucléaire 3,
Images cytologiques : #1 ; #2 ;
CLI tubulo-lobulaire : des petites structures tubuleuses s'associent aux travées étroites du carcinome lobulaire, ce carcinome mixte est de plus mauvais pronostic que le carcinome tubuleux avec plus de N+
Images histologiques : #0, #1, #2, #4, #5
CLI de type solide : il est constitué de plages compactes monomorphes peu cohésives.
Images histologiques :diffuse tumor cell infiltration

CLI trabéculaire : les travées sont plus épaisses que dans la forme classique avec deux à trois couches de cellules. Cette variante est rarement isolée.
CLI alvéolaire : la prolifération est constituée d’amas arrondis pouvant parfois ressembler au carcinome in situ.
Imageshistologiques : #1
CLI de type pléomorphe(8-11) ,  : Forme agressive, des femmes postménopausées (moyenne 57.5 ans, de 24-92 ans). L’architecture habituelle du carcinome lobulaire est observée. Par contre, les atypies cytonucléaires sont beaucoup plus marquées avec des noyaux irréguliers en taille fortement nucléolés, des cytoplasmes réduits et une activité mitotique accrue. E cadhérine souvent négative Arch Pathol Lab Med. 2013 Nov ;137(11):1688-92. Le risque de récidive de lobulaire in situ pléomorphe en fonction des marges est similaire à celui des CIC de grade faible à intermédiaire Arch Pathol Lab Med. 2011 Jun ;135(6):737-43
Images histologiques : #4
Carcinome histiocytoïde (1 ;4 ;12) : croissance diffuse de cellules tumorales à cytoplasme granulaire et spumeux abondant. Il peut simuler une tumeur à cellules granuleuses. Considéré comme variante du CLI avec différentiation apocrine (GCDFP-15 + et la présence de mRNA pour la protéine inductible de prolactine- (PIP) par hybridation in situ), positivité de mucicarmin +, kératine +, EMA +, négativité deE-cadhérine, huile rouge, CD68, lysozyme, S100.
Images histologiques : histiocytoïde #0, A : LCIS (flèches) ; insert et B : cytoplasme finement granulaire pâle rose ; C : imite un granulome lipophagique ; inset : GCDFP-15+ ; D : E-Cadhérine ,
Il faut le distinguer du carcinome riche en lipides, qui est une forme de CCI avec accumulation de lipides dans le cytoplasme des cellules tumorales, de la tumeur à cellules granuleuse, xanthome, xanthélasma, histiocytome.
Comme dans le CCI il existe une forme apocrine (13).
Carcinome à cellules en bague à chaton(1 ;14 ;15) Archives 1994 ;118:245, Mod Path 1993 ;6:516 : variété de carcinome de sein avec un nombre significatif de cellules accumulant de la mucine intracytoplasmique. Il faut la distinguer du carcinome colloïde (pronostic très différent), même si parfois les 2 types coexistent. La plupart montrent les caractéristiques (petite taille cellulaire, uniformité, et dissociation) de la CLI et coexistent parfois avec elle. (16), de plus le CLI ou LCIS contient des cellules isolées en bague à chaton. La plupart des cas de carcinome en bague à chaton sont considérés comme des variantes de CLI, d’autres correspondent à un équivalent de linite plastique (17).


L'accumulation intracellulaire de mucine est probablement secondaire à un blocage de l'excrétion.

Images histologiques : #1 ; #2, #3, #4
Le pronostic est mauvais car métastases au TD et tractus gynécologique
E-cadhérine et carcinomes lobulaires, dans les carcinomes invasifs : perte d’expression de E-cadhérine dans : 90 % des CLI typiques, 80 % des CLI pléomorphes et 73 % des CLI histiocytoïdes, alors que tous les carcinomes tubulo-lobulaires expriment E-cadhérine, parmi les carcinomes infiltrants nonlobulaires, 7,2 % avec perte de E-cadhérine , de mauvais pronostic.
Mode d’extension : les engainements périnerveux et les emboles lymphatiques bien identifiés sont rares.
Immunohistochimie : RE, RP + dans la majorité des cas (non corrélé au grade (18)). C-erb-B2 - (19) rarement +, E cadhérine - dans 80 à 100 % (moyenne de 85% vs 15% dans le CCI) (20 ;21) (par perte d'hétérozygotie, mutation du gène, ou promoteur silencieux). La cathepsine, positivité de 34bêtaE12, la P53 et la vimentine sont moins souvent retrouvées que dans le carcinome canalaire infiltrant. La GCDFP-15 (Gross Cystic Disease Fluid Protein) est mise en évidence dans les CLI de type histiocytoides ou pléomorphes. GATA3 + dans 100% Am J Surg Pathol. 2013 Nov ;37(11):1756-60. Ne pas utiliser la Ecadhérine dans des lésions typiques Am J Surg Pathol. 2013 Jul ;37(7):e1-11
Métastases : les métastases ganglionnaires sont fréquentes. Dans les sinus, lorsqu’elles sont de petite taille, il est parfois difficile de les distinguer des histiocytes (immunohistochimie). L’extension à distance est comparable à celle du carcinome canalaire infiltrant avec des localisations statistiquement fréquentes de métastases : le péritoine, le rétropéritoine, les leptoméninges, le tractus gastro-intestinal, les organes gynécologiques et une proportion moins fréquente de localisation pulmonaire et pleurale.
Génétique : les anomalies bien que fréquentes (63-87 %) le sont moins que dans le CCI, avec surtout del 16q, où est situé le gène de la E cadhérine (CDH1) qui est atteint de plusieurs manières et semble impliqué de façon précoce dans la cancérogenèse (22), sinon del 16p / 17p / 22q et gains de 6q Am J Surg Pathol. 2013 Jul ;37(7):e1-11.
Diagnostic différentiel :
- infiltrat lymphocytaire et lymphome malin(CLA, Kératine) redressent le diagnostic.
- Carcinome canalaire infiltrant : ce diagnostic différentiel se pose face aux variantes solides tubulo-lobulaires ou trabéculaires du CLI, y compris pour la forme classique = CCI imitant un CLI Arch Pathol Lab Med. 2015 Oct ;139(10):1253-7. La petite taille et l’uniformité des cellules, leur manque de cohésion sont les critères les plus importants. Le diagnostic différentiel peut être très difficile. Une étude immunohistochimique récente utilisant le sous-type de cytokératine 8 et la E-cadhérine propose un modèle pour cette distinction, La CK8 ayant un marquage cellulaire topographique différent entre les deux néoplasmes et la E-Cadhérine étant positive dans le CCI et négative dans le CLI (23).
- métastase intramammaire de carcinome à cellules en bague à chaton mais RE-
- fibrosarcome épithélioïde sclérosant (rarissime), nids / cordons de petites cellules épithélioïdes sur un fond hyalin fibreux, MUC4+
Pronostic : similaire au CCI, mais un risque diminué de N+. Dans les variantes, le CLI de type tubulo-lobulaire semble avoir un meilleur pronostic (24). A contrario, le CLI de type pléomorphe a un pronostic qui se rapproche des carcinomes de haut grade.
Carcinome mixte tubulo-lobulaire : Rare, moyenne 60 ans (43-79 ans). Il existe des formes comportant en proportions variables les 2 composants, à distinguer des cas dans lesquelles 2 néoplasmes séparés d’aspect différent sont présents dans le même sein. NB la définition du carcinome mixte est la suivante dans l’OMS aspect différent dans la moitié de la tumeur (25). Ce carcinome mixte serait de plus mauvais pronostic que le carcinome tubuleux avec plus de N+ (26). Deux études (27 ;28) ont montré que ces tumeurs sont E cadhérine + avec positivité variable de 34bêtaE12 (29).


Images histologiques : #1 ; #2 (flèche sur composante glandulaire)
Lames virtuelles : tubulolobular carcinoma
http://pathologyoutlines.com/breast.html#lobular
(1) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.
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