» VULVE NORMAL

NORMAL


ANATOMIE NORMALE : (1 ;2) (AIP 2009)
carrefour anatomique et histologique entre des territoires cutanés et muqueux, elle s’organise autour d’une cavité virtuelle : le vestibule. Il correspond à une dépression médiane limitée latéralement par les lèvres, en avant par le mont de Vénus, en arrière par le périnée, et au fond de laquelle s’ouvrent le méat urétral et l’orifice vaginal.
Les lèvres sont deux replis épithéliaux cutanéomuqueux juxtaposés et allongés d’avant en arrière : les grandes lèvres en dehors et les petites lèvres en dedans. Les extrémités des Fgrandes lèvres se réunissent pour former en avant la commissure antérieure et en arrière la commissure postérieure. Leurs faces externes, recouvertes de poils, sont semées de glandes sudorales et sébacées. Leurs faces internes sont recouvertes d’une demi-muqueuse lisse, humide et riche en glandes sébacées. Les petites lèvres se réunissent pour former en avant le capuchon clitoridien et en arrière la fourchette vulvaire. Elles sont recouvertes d’une demi-muqueuse sans follicule pileux, pauvre en glandes sudorales mais riche en glandes sébacées.
La nature histologique des différentes structures anatomiques vulvaires explique le développement électif des lésions dans certains territoires ; certaines n’apparaissant que sur le versant muqueux - épithélial non épidermique - (kyste muqueux) ou seulement sur le versant cutané - épithélial épidermique - (kératose séborrhéique, carcinome basocellulaire) tandis que d’autres sont cutanéomuqueuses (lichen plan pigmentogène, condylome acuminé, toxidermie).

Les grandes lèvres ( 4 couches (épiderme, derme, tissu adipeux et muscle (tunica dartos labialis, surtout à la face externe, source des léiomyomes, contrairement au muscle pilaire dans la peau)) sont bordées par un revêtement kératinisant contenant des annexes cutanées avec des folliculaires pilaires, des glandes sébacées, des glandes apocrines et des glandes sudoripares eccrines. Les petites lèvres (feuillet de tissu fibro-élastique) sont couvertes par un revêtement squameux stratifié non kératinisé au niveau de leur surface vestibulaire avec une fine couche de kératine latéralement. Absence d’annexe cutanée, sauf les glandes sébacées. Clitoris (équivalent embryologique de la partie dorsale du pénis), n’est visible que par le gland +/- recouvert par le capuchon clitoridien et est constitué de 2 petits corps caverneux (sinus sanguins séparés par des faisceaux musculaires lisses, nombreux nerfs et corpuscules de Pacini, le gland rudimentaire est un noyau collagénique).
Présence de cellules de Toker (claires), dans l’épithélium malpighien, isolées ou en petits groupes dans moitié < du corps muqueux (CK7 +, EMA +, ACE -, S100 -, CK20 -.
Les glandes sébacées sont annexées aux follicules pilaires à la face externe des grandes lèvres, mais se vient aussi sur la face interne des grandes lèvres, sur les petites lèvres et le périnée où elles forment des papules jaunes, si la muqueuse est tendue, dans les grains de Fordyce, les glandes sébacées s’ouvrent directement à la surface et non dans le follicule pileux. Les glandes sudorales apocrines sont visibles dans les grandes lèvres, périnée et creux axilaires et s’ouvrent dans le follicule pilosébacé. Les glandes sudorales eccrines se voient dans les grandes lèvres. Les glandes anogénitales, en nombre très variable, se voient dans le sillon interlabial et zone adjacente de la grande lèvre voire le périnée et autour de l’anus, simple conduit avec quelques diverticules ou invaginations formant de petites glandes ou système convoluté + complexe voire lobulaire, possibilité de tissu mammaire ectopique.
Les glandes de Bartholin sont les glandes principales elles sont de structure tubulo-alvéolaire, formées d’acini contenant des cellules muco-sécrétoires cylindriques et un canal bordé par un revêtement transitionnel puis malpighien. Les glandes vestibulaires mineures sont des glandes tubulaires simples bordées par un cylindrique mucosécrétoire (miniglandes de Bartholin superficielles contrairement aux glandes de Bartholin profondes). Les glandes de Skene (imagerie, histologie) ou glandes péri-uréthrales sont analogues à celles de la prostate, bordées par un revêtement mucosécrétoire pseudostratifié cylindrique qui fusionne avec le revêtement de type transitionnel des canaux excréteurs, elles s’ouvrent des 2 cotés du méat urétral. A noter que des aspects syringomateux sont fréquemment observés en muqueuse normale. L’intestitium vulvaire est riche en cellules myofibroblastiques qui peuvent être bizarres ou multinucléées, dans l’épithélium vulvaire on peut voir des cellules kératinocytaires multinucléées sans aspect viral.
Variations anatomiques : hyperplasie sébacée avec de petites papules jaunes le long du bord interne des petites lèvres, papillomatose vulvaire au bord central du vestibule vaginal sous forme de petites projections filiformes, molles asymptomatiques (les verrues sont fermes, la présence d’un axe fibreux et l’absence de véritable hyperplasie épithéliale et de koïlocytes permettent le diagnostic différentiel), l’hymen peut être en croissant ou annulaire ou avec des microperforations (aspect cribriforme) voire imperforé avec aménorrhée primaire par rétention des règles, hypertrophie labiale : d’une ou des 2 petites lèvres, noté à la puberté (rarement secondaire à stase lymphatique ou tiraillements)
 
Plancher pelvien : ensemble des structures entre le péritoine pelvien et le plan de la vulve = hamac musculotendineux étalé transversalement dans le petit bassin qu’il divise en deux parties : le périnée en dessous et le petit bassin au dessus.
Il comporte des éléments musculaires tapissés sur leur face profonde par le fascia pelvien pariétal.
Les éléments musculaires du plan profond sont les muscles releveurs de l’anus et les muscles ischiococcygiens.
Ils circonscrivent entre eux, sur la ligne médiane et en avant du rectum, la fente urogénitale (hiatus urogénital) que traversent le vagin et l’urètre et qui constitue une zone de faiblesse du diaphragme pelvien.
Le muscle releveur de l’anus est composé de 2 parties de fonctions différentes :
– une partie externe (sphinctérienne), = nappe musculaire étendue du coccyx jusqu’à la région rétro-anale (coccyx et raphé anococcygien).
Elle est constituée, d’avant en arrière, par 3 faisceaux se chevauchant en marche d’escalier : les faisceaux pubococcygien, iliococcygien, et ischiococcygien,
– une partie interne (élévatrice) encore appelée faisceau lévatorien, sangle puborectale ou fronde des releveurs.
Moins large, plus épaisse et plus solide que la précédente, elle naît de la face postérieure du pubis et se dirige, en bas et en arrière, presque verticalement.
Elle croise l’urètre au-dessous du sphincter strié puis les faces latérales du vagin au niveau de son tiers moyen.
Elle se termine sur le centre tendineux du périnée en s’unissant avec les fibres controlatérales sur la ligne médiane.
Cette terminaison se fait par des fibres pré- et latéroanales, en contractant des rapports intimes avec le sphincter strié de l’anus.
Par sa contraction, cette sangle attire le rectum et la cloison rectovaginale en avant.
L’angulation vaginale et anorectale ainsi provoquée joue un rôle fondamental dans la statique pelvienne (système autobloquant).
Ce muscle est sous la dépendance de la deuxième racine sacrée.
Sur le plan fonctionnel, la sangle puborectale doit donc être distinguée du reste des muscles du plancher pelvien. C’est ce faisceau musculaire qui est sectionné par l’épisiotomie.
Fascia pelvien pariétal (aponévrose périnéale) : aponévrose qui cloisonne l’étage moyen et antérieur du périnée en tapissant la face profonde du diaphragme pelvien.
Il a une forme triangulaire à sommet antérieur, rétropubien et constitue un véritable hamac de soutien des viscères pelviens.
On le distingue du fascia pelvien viscéral (anciennement fascia endopelvien) qui correspond au revêtement adventiciel des viscères pelviens solidarisant les viscères entre eux.
Il s’insère latéralement sur les bords internes des branches ischiopubiennes et sur la face interne des ischions depuis le bord inférieur du pubis jusqu’aux épines sciatiques.
Il ferme, à la manière d’un clapet, le hiatus urogénital en laissant passer urètre, vagin et rectum selon des trajets obliques.
Sa résistance est renforcée par des épaississements tendineux rayonnant depuis l’épine sciatique : arcade tendineuse du fascia pelvien.
Il s’agit de la bandelette ischiatique, du ligament sacrospinal, de l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus.
Le périnée correspond à l’ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien.
Sur le plan topographique, il est classique de distinguer le périnée urogénital (antérieur) situé en avant de la ligne tubéro-ischiatique et le périnée anal (postérieur) en arrière.
Périnée antérieur :
– plan superficiel encadrant le vestibule vulvaire, constitué de plusieurs muscles : constricteur de la vulve, bulbocaverneux, ischiocaverneux et transverse superficiel.
C’est la partie la plus exposée aux déchirures obstétricales,
– un plan plus profond engainé par le fascia pelvien pariétal comprenant l’appareil sphinctérien urétral, les formations érectiles (bulbes vestibulaires, corps caverneux) et le muscle périnéal moyen (anciennement transverse profond).
Périnée postérieur : centré par le canal anal et le sphincter externe de l’anus qui appartient au plan superficiel du périnée. Le sphincter externe de l’anus est un manchon musculaire strié avec 2 couches entourant les trois quarts < du canal anal. Il s’insère en arrière sur le coccyx et le raphé anococcygien et en avant sur le centre tendineux du périnée. Il échange des fibres avec le faisceau puborectal du muscle releveur.
Il entoure le sphincter interne et entre en contact direct avec la peau de la marge anale.
Le sphincter interne est constitué de fibres musculaires lisses orientées en bas et en avant et représente un renflement de la couche circulaire des muscles lisses de la paroi rectale.
De part et d’autre du canal anal, en dessous du diaphragme musculaire pelvien, se situe l’espace ischiorectal.
Il s’agit d’espaces conjonctivograisseux contenant un tissu celluleux, le paquet vasculonerveux pudendal, qui traverse le canal pudendal.
Le périnée antérieur et le périnée postérieur sont solidaires sur le plan fonctionnel grâce au centre tendineux du périnée.
Il s’agit d’une formation fibromusculaire, de section sagittale triangulaire, située sous la peau entre la partie inférieure du vagin et le canal anal qui prolonge le septum rectovaginal.
Il donne insertion à de nombreux muscles périnéaux dont il constitue le point de convergence.

Il joue un rôle essentiel dans la statique pelvienne et peut être lésé lors de l’accouchement.
(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 616-66.

(2) Kurman RJ.Kurman RJ, ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. third ed. New York : Springer verlag ; 1987



 



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