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Pathologie inflammatoire


PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE

(1 ;4)

INFECTIEUSES
La syphilis  (3 ;4) se manifeste souvent au niveau de la région vulvaire, le chancre syphilitique est un ulcère superficiel indolore à bords surélevés circulaires, à base infiltrée, qui survient 3 semaines (10 à 90 jours) après le contact, le plus souvent isolé, si surinfecté, il devient mou, douloureux. Présence d’une adénopathie régionale. La lésion initiale passe inaperçue chez 50% des femmes et 30% des hommes. Rarement biopsié, car diagnostic clinique confirmé par l’examen au microscope à fond noir qui met en évidence de nombreux tréponèmes, avec une sérologie qui se positive 4 semaines après la contamination, entre 5 et 10 jours après le début du chancre selon le type de la réaction (FTA, TPHA, VDRL).
Il est constitué microscopiquement de plasmocytes, lymphocytes et histiocytes, couvert par une zone d’ulcération infiltrée par des neutrophiles et des débris nécrotiques. Bien que l’aspect ne soit pas spécifique, la présence de nombreux plasmocytes doit faire évoquer le diagnostic. Les ganglions de drainage inguinaux sont souvent hyperplasiques avec fibrose capsulaire et péricapsulaire, hyperplasie folliculaire, plasmocytose et endartérite.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des spirochètes au microscope à fond noir (bactérie spiralée avec 6 à 14 spires, de 15 X 0,2 microns)sur un frottis du sérum de la base de l’ulcère, cette méthode est beaucoup plus sensible et spécifique que les colorations à l’argent sur coupes. Les test sérologiques (VDRL, RPR) ou FTA-ABS qui est la méthode la plus sensible et spécifique (possibilité de faux positifs lors de LEAD, virose, cirrhose, grossesse, malaria, pathologies auto-immunes
La syphilis secondaire, très polymorphe en extrapérinéal (roséole (macules planes rosées, rondes ou allongées), syphilides papuleuses (paumes + plantes), alopécie en clairière, perlèche), les localisations vulvaires sont caractéristiques et très contagieuses sous forme de plaques muqueuses en érosions arrondies, non infiltrées, multiples qui peuvent passer inaperçues ou des papules +/- érosives et infiltrées, souvent surinfectées (condylomata lata).
Histologie   : érosion épithéliale avec acanthose périphérique et infiltrat inflammatoire polymorphe lymphoplasmocytaire avec agression de la basale par les cellules inflammatoires. Hyperplasie pseudo-épithéliomateuse + exocytose à PNN

Dans la forme secondaire, l’épiderme est variable hyperkératosique, parakératosique avec hyperplasie psoriasiforme +/- vacuolisation basale, pustules spongiformes, spongiose, exocytose de lymphocytes ou PN. L’infiltrat peut être discret ou pseudolymphomateux, périvasculaire superficiel ou profond, en bande sous-épidermique riche en PN ou granulomateux

Images histologiques  : #1, #2

Traitement  : près de 30% de guérisons spontanées en l’absence de traitement, risque de forme tertiaire avec ses complications du SNC et cardiovasculaires, le Traitement repose sur la pénicilline G à 2.4 million unités, en cas d’allergie, doxycycline à 100 mg 2/j pendant 2 semaines per os ou tétracycline à 500 mg 4/j pendant pendant 2 semaines per os. Toujours rechercher HIV.

Le granulome inguinal (donovanose) (3 ;4) qui est une infection chronique due à Calymmactobacterium granulomatis qui est un bacille gram – encapsulé de la famille des Enterobacteriaceae. Foyers d’endémie sont l’Inde, l’Australie, la Papouasie Nouvelle Guinée, l’Afrique du sud, les Guyanes, les Caraïbes, le Brésil.

Clinique  : incubation longue (moyenne de 50 j). Les ulcérations bourgeonnantes de la fourchette et les lèvres, localisées sur l‘appareil génital ou, plus rarement, dans la région anale, saignent facilement au contact (ulcérations dites framboisiformes), sont indolores, s’étendent par contiguïté « en feuille de livre ». Les bords des ulcérations sont en margelle de puits. Il n’y a pas d’adénopathie satellite, mais il peut exister des pseudos bubons par diffusion sous-cutanée (aires inguinales). L’évolution non traitée peut s’étaler sur des années avec des destructions tissulaires étendues, laissant des cicatrices rétractiles ou d’importantes mutilations. De ces lésions sourd en permanence une sérosité. Il existe des localisations extra génitales, surtout orales.

Diagnostic   : sur frottis : bacilles Gram négatif dans les histiocytes, à coloration bipolaire (les corps de Donovan) fait le diagnostic de donovanose.

Le diagnostic peut être complété par un examen histopathologique, en particulier en cas de localisation cervicale chez la femme et par la PCR.

Histologie  : infiltrat inflammatoire dense dermique constitué d’histiocytes et de plasmocytes avec quelques petits abcès dans un tissu de granulation. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des corps de Donovan qui se présentent sous forme de petits corps ronds de 20 µ encapsulés à l’intérieur du cytoplasme des histiocytes qui sont mis en évidence par le Giemsa et le Warthin-Starry. Possibilité d’hyperplasie pseudo-épithéliomateuse.

Images  : cytologie ; corps de Donovan dans les macrophages #1 ; #2 ; #3

Traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole 2/j ou doxycycline à 100 mg per os 2/j sur 3 semaines, on peut prescrire également ciprofloxacine à 750 mg 2/j ou de l’érythromycine à 500 mg 4/j.

http://medecinetropicale.free.fr/cours/ist.htm

Le lymphogranulome vénérien

Le Lymphogranulome vénérien (maladie de Nicolas-Favre) (3 ;4) est une pathologie vénérienne due au chlamydiae des sérotypes L1, L2 et L3. Cette pathologie de prédominance féminine (3/1) atteint essentiellement les lymphatiques et le tissu lymphoïde.

Le petit ulcère initial au site du contact vénérien passe souvent inaperçu. La première manifestation clinique est un gonflement des ganglions inguinaux dû à des abcès stellaires entourés par des cellules épithélioïdes pâles avec fistulisation en de multiples points (en pomme d’arrosoir). Avec l’évolution de la maladie il existe une cicatrisation extensive pouvant amener à des fistules ou à des rétractions de l’urètre, du vagin et du rectum. Egalement proctocolite (surtout chez les femmes), de durée et sévérité variable avec diarrhées, constipation, rectorragie, sang et pus dans les selles. La muqueuse est grossière et granulaire au TR. La sigmoïdoscopie montre la proctite aiguë avec inflammation et pseudomembrane. Signes généraux avec malaise, anorexie, céphalées et fièvre, rarement méningo-encéphalite.

AU 3ème stade on a une proctite chronique avec fibrose extensive avec sténose anorectale à portée de TR, avec douleurs, ténesmes, constipation. Possibilité de fistule rectovaginale, d’abcès péri-anaux et d’éléphantiasis vulvaire. La peau péri-anale est épaissie et oedémateuse.

Imagerie  : #1, #2,

Diagnostic   : mise en évidence de Chlamydia trachomatis par culture cellulaire à partir de la ponction ganglionnaire et/ou des prélèvements rectaux, sur le sérodiagnostic (FC, IFI, ELISA) et sur la PCR.

Histologie   : cellules géantes multinucléées sur un fond lymphoplasmocytaire, fibrose extensive au stade tardif. Quelques cas ont été décrits de carcinome squameux développés sur des rétractions lymphogranulomateuses.

Traitement   : doxycycline 200 mg/j en 2 prises ou l’érythromycine 2g/j en 2 prises pendant au minimum 21 jours et une ponction du ganglion s’il est fluctuant.

Il faut dépister et éventuellement traiter le ou les partenaires et rechercher d’autres IST de contamination synchrone.

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Herpès vulvaire  : (3-5)

CMV   : (4) se présente sous forme de vulvovaginite ulcérée, présence des inclusions intranucléaires classiques en œil de hibou dans les cellules épithéliales et mésenchymateuses

 

Molluscum contagiosum (3 ;4) : pathologie modérément contagieuse de l’adulte due au poxvirus, petites papules lisses, saillantes de 3 à 6 mm, ombiliquées, rarement isolé, souvent multiples lésions séparées, parfois plaques par fusion de plusieurs lésions, incubation de 14 à 50 jours.

Clinique   : le plus souvent asymptomatique, parfois prurit ou surinfection.

Histologie   : acanthose marquée avec invagination piriforme, nombreuses inclusions virales intracytoplasmiques d’abord éosinophiles puis basophiles, remplissant le cytoplasme, les inclusions sont plus nombreuses quant on s’approche de l’ombilication centrale.

Chancre mou  (3 ;4) : MST qui sévit à l’état endémique dans les tropiques, incubation brève (moyenne de 2 à 5 jours)

Ulcère spontanément indolore, est douloureux à la pression et à la palpation non induré à base érythémateuse, granulomateuse si non surinfecté, isolé ou multiple, de petite taille (1 à 3 mm), pouvant coalescer pour former des ulcères de 3 cm, à bords décollés, avec présence d’un double liseré jaune et rouge. Le fond est recouvert d’un enduit puriforme, la base est empâtée, non indurée. Les lésions d’auto inoculation caractéristiques de l’infection siègent surtout aux cuisses Lié à Haemophilus ducreyi (bacille gram -). Adénopathies régionales inconstantes, volumineuses et fluctuantes pouvant fistuliser

Diagnostic   : L’examen direct montre des bacilles Gram négatif à coloration bipolaire, au nombre de 10 à 20 à l’intérieur des polynucléaires (certains bacilles extracellulaires se regroupent en chaînettes) et la PCR. Il faut toujours penser à un chancre mixte d’où la réalisation systématique d’une sérologie syphilitique

Traitement  : doxycycline, 200 mg/j ou érythromycine, 2 g/j en 2 prises pendant 7 jours. Les alternatives thérapeutiques sont la ceftriaxone 250 mg IM en dose unique, l’azithromycine 1g per os en prise unique.

En l’absence de diagnostic de certitude, il faut traiter en première intention à la fois un chancre syphilitique et un chancre mou par la doxycycline, l’érythromycine ou l’azithromycine pendant 14 jours.

http://medecinetropicale.free.fr/cours/ist.htm

http://emedicine.medscape.com/article/781520-overview

http://emedicine.medscape.com/article/214737-overview

 

Tuberculose  : (4) rare, souvent associée à une atteinte d’autres organes génitaux (trompes, endomètre) et à une atteinte pulmonaire.

De nombreuses autres infections sont possibles : (3)

_ (1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.

_ (2) Kurman RJ. Blaustein’s pathology of the female genital tract. third ed. New York : Springer verlag, 1987.

_ (3) Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Maladies de la vulve. second ed. Paris : McGraw-Hill, 1987.

_ (4) Wilkinson EJ, Dong-Lin X. Benign diseases of the vulva. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 37-98.

_ (5) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(6) Kaufman RH, Gardner HL, Rawls WE, Dixon RE, Young RL. Clinical features of herpes genitalis. Cancer Res 1973 ; 33(6):1446-1451.

http://www.doctorfungus.org/mycoses/human/candida/Vulvovaginal.htm



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