» VULVE CONDYLOME ACUMINE ET HPV

CONDYLOME ACUMINE ET HPV


PATHOLOGIE VULVAIRE ET HPV (1 ;3 ;5)
L’HPV est impliqué dans plusieurs pathologies vulvaires telles que le condylome acuminé plan, la néoplasie intra-épithéliale vulvaire (12 ;13), les carcinomes squameux et verruqueux. Le rôle transformateur des HPV 16, 18, 31, 33, 35, et 51 est bien connu. Période d’incubation de 2-3 mois. Degré variable d’irritation, démangeaisons et douleurs selon la présence ou non de fissures. L'infection à HPVest cliniquement silencieuse et le virus est naturellement éliminé dans 90% des cas sans traitement dans un délai d'un an. Quand le virus persiste dans les tissus, il peut entraîner des manifestations cliniques qui différent selon le génotype. Il s’agit d’infections génitales très contagieuses se caractérisant cliniquement par des condylomes acuminés (crêtes de coq) ou des condylomes plats (papules surélevées), indolores, multiples, localisées aux organes génitaux externes et à l’anus, mais aussi au rectum, au vagin, au col de l’utérus et à l’urètre, induites par certains HPV (HPV 6 et 11 dits à bas risque).
Verrue vulgaire (14) : Une étude de 29 verrues génitales de filles de moins de 5 ans montre dans 93 % du HPV, de type 2 dans 41% (avec hyperkératose nette comme dans la verrue vulgaire) et de type 6/11 dans 59%, la comparaison avec 275 lésions condylomateuses de l’adulte montre 78% de HPV dont 3% de type 2 et 94% de type 6/11. La verrue vulgaire est donc assez fréquente chez la petite fille contrairement à l’adulte, mais n’étant pas à transmission sexuelle elle ne présuppose pas un contexte de pédophilie.
Condylome (4 ;15) : la forme vulvairesemble être l'infection gynécologique la plus fréquente et est une pathologie vénérienne qui est pour l’essentiel due à un HPV de type 6 ou 11, le condylome acuminé se caractérise d'abord par des papules en tête d'épingle puis filiformes, puis une ou plusieurs petites masses surélevées, papillaires, verruqueuses ou papulaires (crêtes de coq) souvent confluentes. Parfois lésion plus volumineuses et sessiles en chou-fleur (couleur chair ou hyperpigmenté). Elles peuvent être infracliniques sous forme de minuscules territoires rugueux légèrement surélevés, mis en évidence en colposcopie grâce à l’acide acétique dilué.
Clinique : souvent asymptomatique sauf surinfection, association fréquente à une vaginite, grossesse, diabète, contraceptifs, mauvaise hygiène, immunosuppression et nombreux partenaires sexuels. Atteinte cervicale associée dans 30 à 50%. Possibilité de contamination de l'enfant lors de l'accouchement par voie basse avec risque de papillomatose laryngée (la moitié sont nés de mères porteuses de HPV et 50% sont HPV 11 +. NB : 30-40% des enfants avec verrues anogénitales ont été victimes d'abus sexuel.
Histologie  : agencement papillaire complexe d’épithélium squameux bien différencié ondulant hyperplasique (acanthose et papillomatose), hyperkératose souvent parakératosique, soutenu par un tissu conjonctif bien vascularisé, délicat, contenant de nombreuses cellules inflammatoires mononucléées. la koïlocytose se voit surtout dans les couches superficielles (cellules vacuolisées, claires à noyau central +/- pycnotique entouré d’un halo clair), hyperplasie des couches profondes (voir col). Présence fréquente de cellules bi- ou multinucléées.
Une autre forme de condylome qui est plus fréquente est le condylome plan (plus souvent biopsiés car ressemblent cliniquement à une VIN car papules planes pigmentées, rosées ou blanchâtres, parfois coalescentes (leucokératosiques), qui présente sensiblement le même aspect. On recherche la koïlocytose et l’infiltrat lymphocytaire du stroma. Le condylome typique ne montre que peu d’atypies basales ou parabasales avec maturation conservée et une transition douce entre les cellules superficielles intermédiaires et les koïlocytes, les mitoses bien que nombreuses sont toujours typiques. A l’opposé, les lésions de néoplasie intraépithéliale montrent des mitoses atypiques avec polymorphisme nucléaire, hyperchromasie.
Condylomes de type de kératose séborrhéique : kystes cornés au sein des bourgeons épithéliaux, quelques foyers de parakératose sèche et quelques koïlocytes superficiels.
Toute lésion génitale / génito-périnéale / anale de type de kératose séborrhéique doit faire suspecter une infection à HPV.
Condylomes remaniés : sur irritation (surinfection (candidose) traitement topique (imiquimod, podophyllotoxine), avec atypies cytologiques évoquant une VIN, mais atypies modérées (versus atypies sévères étagées de la VIN classique ou bowénoïde).
Certaines lésions verruco-papillaires vulvaires de l’enfant ou de l’adulte ne montrent pas les caractéristiques cytologiques du condylome et sont considérées comme du papillome squameux mais contiennent habituellement des HPV en PCR. Le diagnostic différentiel se pose aussi avec le lichen chronique simplex ou l'hyperplasie malpighienne, le papillome (pas d'hyperkératose ni koïlocytose), le polype fibro-épithélial.
Le traitement traditionnel du condylome consiste en une application de podophylline qui se traduit par une pâleur épidermique avec nécrose des kératinocytes et une augmentation marquée de l’activité mitotique, Imiquimod, des vaccins sont en cours de développement qui semblent offrir de 90 à 100 % de protection. Les formes à minima ne doivent pas être obligatoirement traitées car régression spontanées possibles, les patients immunodéprimées nécessitent des traitements combinés avec caractère souvent réfractaire de la lésion, quelle que soit la patiente les récidives sont fréquentes. La chirurgie est réservée aux cas évolués ou résistants au traitement médical.
La chirurgie consiste soit en une exérèse simple (35 à 72 % de bons résultats à un an), laser CO2 simple (23 à 52 % de bons résultats à 3 ans), électrocautérisation, acide trichloroacétique ou cryothérapie.
Des progrès décisifs ont été réalisés dans le domaine de la prévention des HPV. Deux vaccins sont disponibles : un vaccin quadrivalent (GARDASIL®), HPV de types 16 et 18 et de types 6 et 11 et un vaccin bivalent (CERVARIX®), HPV 16 et 18. Ces vaccins ont une remarquable efficacité vis-à-vis des tumeurs bénignes et malignes, d’où l’intérêt actuel du dépistage actif et de la vaccination prophylactique, qui doit être recommandée dès l'âge de 14 ans.
La circoncision réduit le risque d'infection par le HPV chez la femme de manière significative contrairement à celui de la transmission du VIH chez la femme par le partenaire.
 
Papulose bowénoïde : avec petites papules génitales, acanthose épidermique avec kératinocytes dyskératosiques, mitoses, inclusions basophiles dans les cellules de la couche granuleuse. On voit rarement de vrais koïlocytes, mais parfois des cellules vacuolisées.
 
(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 616-66.

(3) Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Maladies de la vulve. second ed. Paris : McGraw-Hill ; 1987.

(4) Wilkinson EJ, Dong-Lin X. Benign diseases of the vulva. In : Kurman RJ, ed. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. 5th ed. New-York : Springer Verlag ; 2001. p. 37-98.
(5)  Kurman RJ, Ronnett BM, Sherman ME, Wilkinson EJ. Tumors of the cervix, vagina and vulva. Fourth series ed. Washington, DC : American registry of pathology, 2010.


(11) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.

(12) Gupta J, Pilotti S, Shah KV, De Palo G, Rilke F. Human papillomavirus-associated early vulvar neoplasia investigated by in situ hybridization. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(6):430-434.
(13) Gupta J, Pilotti S, Rilke F, Shah K. Association of human papillomavirus type 16 with neoplastic lesions of the vulva and other genital sites by in situ hybridization. Am J Pathol 1987 ; 127(2):206-215.
(14) Aguilera-Barrantes I, Magro C, Nuovo GJ. Verruca vulgaris of the vulva in children and adults : a nonvenereal type of vulvar wart. Am J Surg Pathol 2007 ; 31(4):529-535.

http://www.atlas-dermato.org/atlas/VEGVENFin.htm


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.