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Cervicite


Les cervicites (2 ;27) : elles sont très fréquentes.
Les cervicites sont à l’origine de 2 anomalies principales : des atypies de régénération et d’une hyperkératose avec parakératose.
Lors d’infections aiguës ou chroniques, on note une augmentation de la desquamation des cellules épithéliales, une importante production de mucus et la présence de leucocytes et histiocytes.
L’exsudat inflammatoire est parfois très intense, masquant les éléments épithéliaux du FCV qui est alors à considéré comme ininterprétable. Le prélèvement doit alors être répété après traitement de l’infection.
Les altérations intéressent la répartition des différentes populations cellulaires du FCV et les cellules épithéliales.
- Les cervicites non infectieuses (12)
Elles sont le plus souvent secondaires à une irritation (douche vaginale, corps étrangers (tampons, diaphragme, pessaire, DIU) ou à un traumatisme parfois post-opératoire.
L’inflammation aiguë se caractérise par un œdème du chorion, une congestion vasculaire et un infiltrat inflammatoire avec polynucléaires neutrophiles du chorion et de l’épithélium.
L’inflammation chronique se caractérise par un infiltrat inflammatoire constitué de cellules mononucléées, un œdème sous-muqueux, une spongiose, parfois associé à un tissu de granulation et à une fibrose du chorion.
Le chorion peut parfois contenir des follicules lymphoïdes à centres clairs, situé sous l’épithélium, réalisant une cervicite folliculaire. . Dans une proportion non négligeable de cervicites folliculaires Chlamydia trachomatis est retrouvé dans les sécrétions cervicales. Ces réactions lymphocytaires florides peuvent parfois simuler un lymphome.
Images : #0 ; images ; exocervicite ; endocervicite, cas clinique de cervicite chronique
Cytologie : lymphocytes de différentes tailles, matures, macrophages à corps tingibles et plasmocytes (Cytopathology 2002 ;13:364)
 
Les cervicites bactériennes
Il s’agit de l’étiologie la plus fréquente des cervicites infectieuses et elles correspondent histologiquement à une cervicite non spécifique. La susceptibilité aux infections bactériennes dépend d’un certains nombres de facteurs, notamment de la virulence de l’organisme infectieux, de l’intégrité de l’épithélium et du pH vaginal. Beaucoup d’infections bactériennes sont des infections opportunistes par des bactéries endogènes vaginales quand l’épithélium est atrophique, altéré ou avec un pH modifié.
Une des infections les plus fréquentes est celle à Gardnerella vaginalis.
Elles accompagnent souvent les vaginites à Candida, Trichomonas, etc. La primo-infection herpétique touche également volontiers l'exocol : ulcérations polycycliques, multiples, ou vaste ulcération unique.
 
Lactobacille (Döderlein), fait partie de la flore normale, diminue si infection. Images : #1 ; #2
Le Leptothrix est également commun, peut être associé au Trichomonas Images : Leptothrix, #2 ; #1
 
Une infection par des agents bactériens sexuellement transmissibles (comme Chlamydia ou Neisseria gonorrheae) ne nécessite pas de facteurs prédisposant et est directement dépendante de l’exposition et de la taille de l’inoculum.
Le revêtement endocervical est plus susceptible aux infections bactériennes. Ainsi les patientes avec un ectropion ont un risque plus important d’infection bactérienne et d’endocervicite aigue.
L’infection bactérienne est rare avant les ménarches et chez la femme ménopausée.
En cytologie : Les bactéries sont habituelles sur les FCV et leur présence n’est pas nécessairement une infection. Les cocci peuvent être présents en quantité importante.
L’Escherichia coli est souvent impliqué dans les vaginites des filles et des femmes post-ménopausiques. Une vaginite à Haemophilus vaginalis peut être suspectée quand les cellules malpighiennes sont recouvertes par de nombreux bâtonnets, donnant un aspect en " clue cells".
 
L’Infection gonococcique à Neisseria gonorrhoeae. Chez la femme : pathologie rare, souvent asymptomatique d’où une sous-estimation du portage. Maladie insidieuse, avec pertes vaginales jaunes et abondantes par atteinte du col utérin, possibilité d’’infection ano-rectale ou proctite gonococcique est rencontrée chez l’homosexuel masculin et la femme.
A partir de l’atteinte génitale (urètre, col utérin, mais aussi canal anal, pharynx), le germe peut se propager localement le long des muqueuses entraînant chez la femme endométrite, bartholinite, salpingite, péri hépatite, péritonite et chez l’homme, prostatite, épididymite. Les septicémies sont rares, cause d’arthrite ou de dermatite, exceptionnellement d’endocardite, de péricardite, de méningite.
Diagnostic : coloration au bleu de méthylène ou de Gram sur le prélèvement urétral, vaginal, l'endocol par écouvillonnage qui met en évidence à l’examen direct des diplocoques intracellulaires à Gram négatif associés à des polynucléaires neutrophiles ; à la culture sur milieux spéciaux avec antibiogramme et à la détection de production de bétalactamases ; et à la recherche de N. gonorrhoeae par PCR en particulier sur le premier jet d'urine, couplée à la recherche de Chlamydia trachomatis (PCR multiplex), qui permet de dépister les sujets asymptomatiques.
Le traitement idéal des gonococcies doit être efficace, administrable en une prise unique, si possible par voie orale, être peu coûteux et bien toléré.
La sensibilité du gonocoque aux antibiotiques varie en permanence dans le temps et selon les pays.
En France, actuellement, 10 à 20 % des gonocoques sont des Neisseria gonorrhoeæ producteurs de pénicillinase (NGPP) et ont, également, acquis des résistances aux tétracyclines et à d’autres antibiotiques.
• Antibiotiques recommandés
– Ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de ceftriaxone (Rocéphine) 125 mg.
Cet antibiotique est actif non seulement sur les gonococcies génitales mais également sur les gonococcies pharyngées.
– Cefixime : une prise orale unique de 400 mg de cefixime (Oroken). Ce traitement a été moins bien évalué sur les gonococcies pharyngées.
– Ciprofloxacine : une prise unique orale de 500 mg de ciprofloxacine (Ciflox). Effets secondaires : photosensibilité.
– Spectinomycine : une injection intramusculaire unique de 2 g de spectinomycine (Trobicine).
Ce médicament est un peu moins efficace que les précédents mais a un coût très peu élevé.
Il est inefficace dans le traitement des gonococcies pharyngées.
• Un traitement antichlamydien doit être systématiquement adjoint au traitement antigonococcique du fait de la fréquence des associations (environ 30 %).
Ces traitements sont efficaces sur les urétrites gonococciques, les cervicites gonococciques, les rectites gonococciques.
Traitement des autres atteintes :
• La pharyngite gonococcique doit être traitée par ceftriaxone.
• La conjonctivite gonococcique de l’adulte doit être traitée, également, par ceftriaxone 1 g intramusculaire.
• Les septicémies gonococciques sont traitées par ceftriaxone 1 g/24 h IM ou i.v. jusqu’à l’apyrexie avec relais une semaine par cefixime ou ciprofloxacine.
• L’ophtalmie gonococcique néonatale est traitée par ceftriaxone 25 à 50 mg/kg i.v. ou IM, dose unique (ne pas dépasser 125 mg).
• Les orchi-épididymites gonococciques sont traitées par ceftriaxone 250 mg IM, dose unique avec relais par doxycycline pendant 10 jours.
• Les salpingites gonococciques sont traitées par une polyantibiothérapie comportant un antibiotique efficace contre le gonocoque et un antibiotique efficace contre Chlamydia trachomatis (pour le gonocoque, ceftriaxone ou autre céphalosporine de troisième génération).
 
Le Chlamydia trachomatis est l’agent infectieux sexuellement transmissible le plus courant dans les pays de l’ouest. Il concerne 3 à 5 % des FCV et 20 % des femmes traitées pour infection sexuellement transmissible (surtout de 15 à 21 ans). Il s’agit d’une infection du bas appareil génital avec une cervicite muco-purulente et exsudat jaune-vert, atteinte possible de l’urètre et du rectum (2/3 sont asymptomatiques), n’atteint pas la vulve ou vagin, peut provoquer un syndrome inflammatoire pelvien (salpingite) qui peut se compliquer de douleurs chroniques, de grossesse extra-utérine et d'infertilité tubaire, mais pas de dysplasie. Macroscopie
Cytologie : organisme obligatoirement intracellulaire. Il ne peut être détecté avec certitude sur un FCV, la détection d’inclusions intracytoplasmiques avec petits corps centraux coccoïdes étant insuffisamment spécifique. Cependant les FCV présentant une augmentation du nombre de leucocytes, avec présence de lymphocytes activés doivent orienter vers un risque élevé d’infection à C. trachomatis. Images : #0, #1, #2 ; Thin Prep
Histologie : cervicite folliculaire fréquente ou infiltrat inflammatoire dense, diffus avec atypies épithéliales réactionnelles. Risque d’endomètrite dans 40% des cas et de salpingite dans 10% d’où nécessité de traiter les patientes ainsi que les partenaires sexuels.
Le traitement de référence est constitué par les tétracyclines pour une durée de sept jours dans les formes non compliquées (urétrite, cervicite), de 10 jours pour les orchi-épididymites, de 15 jours pour les infections génitales hautes féminines.
• Schémas thérapeutiques possibles
– Tétracyclines 500 mg x 4 ou 100 mg x 2 de doxycycline ou 100 mg/jour de minocycline.
Aucune résistance de Chlamydia trachomatis à ces antibiotiques n’a été décrite.
Des échecs cliniques peuvent être constatés (mauvaise observance thérapeutique ou recontamination).
Effets secondaires : troubles digestifs, photosensibilité (sauf pour la minocycline).
Interdiction d’administrer ces antibiotiques pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 8 ans.
– Azithromycine : une prise orale unique d’1 g d’azithromycine (Zithromax).
Ce nouveau macrolide à demi-vie très longue, à forte diffusion tissulaire est aussi efficace que 7 jours de tétracyclines.
La tolérance est excellente (quelques troubles digestifs) mais le coût est élevé.
– Les anciens macrolides, érythromycine en particulier, n’ont pas d’intérêt sauf en cas d’impossibilité d’administrer des traitements plus actifs.
Ils conservent une indication chez la femme enceinte et chez l’enfant.
– Ofloxacine : 300 mg x 2/jour pendant 7 jours.
L’activité de l’ofloxacine est moindre que celle des tétracyclines. Les indications sont exceptionnelles.
• Traitement des ophtalmies néonatales à Chlamydia trachomatis : érythromycine per os pendant 15 jours.
• Pneumopathies néonatales à Chlamydia trachomatis : érythromycine per os pendant 15 jours.
• Le traitement du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter rejoint celui des polyarthrites rhumatoïdes et des spondylarthrites ankylosantes (anti-inflammatoires non stéroïdiens, chrysothérapie).
 
La tuberculose cervicale Acta Cytol 1989 ;33:305, J Clin Pathol 1976 ;29:313 : est toujours secondaire à une salpingite ou une endométrite tuberculeuse et typiquement associée à une tuberculose pulmonaire. Macroscopiquement le col peut paraître sain ou simuler un col tumoral.
Histologie : il existe des granulomes caractérisés par un centre remanié par une nécrose caséeuse, des histiocytes épithélioïdes et des cellules de Langhans multinucléés, hyperplasie pseudo-épithéliomateuse. Images ; BAAR
Cytologie : histiocytes épithélioïdes et cellules géantes de Langhans, fond avec nécrose caséeuse. Images : histiocytes épithélioïdes #1 ; #2 ; Langhans  ; BAAR
 
Certaines lésions vénériennes comme la syphilis, lymphogranulome vénérien, granulome inguinal, chancroïde qui habituellement touche la vulve peuvent également toucher le col. Ces pathologies peuvent ressembler à un carcinome surtout le granulome inguinal. Les colorations spéciales montrent Calymmatobacterium granulomatis, gram –
Cytologie : corps de Donovan (coccobacilles intracytoplasmiques dans les macrophages auGiemsa ou Wright) ; parfois bipolaires, pléomorphes jusqu’à 2 µ ; inflammation ++, histiocytes épithélioïdes (Diagn Cytopathol 1986 ;2:138). Images ; #2, cytologie Diff-Quik #1 ; #2
 
Actinomycose (16 ;17) :
elle peut toucher le col utérin, suite à une intervention chirurgicale, un avortement, à un dispositif intra-utérin ou à une extension d’une lésion du paramètre, appendiculaire ou anale, parfois ne provoque pas de maladie. Le diagnostic se fait par la mise en évidence de l’élément infectieux au centre d’un abcès avec parfois des granulomes. Il s’agit de filaments branchés, gram positifs. NB on retrouve assez souvent des pseudo-actinomyces (amas non spécifiques de bactéries, corps étrangers et lipides), chez des patientes asymptomatiques, le Traitement est inutile.
Cytologie : aggrégats de matériel pseudofilamenteux. Images : #2 ; #3 ; #5 ; #7 ; DIU
 
Les cervicites virales : surtout secondaires à l'herpes simplex 2 (HSV) et l’HPV (voir Néoplasies intraépithéliales) (voir condylome) qui contrairement aux infections bactériennes touchent surtout l’exocol. Touche 1,6 à 10% des patientes avec MST, 70% sont asymptomatiques, 1 à 30% sont dus à HSV1.

La primo-infection herpétique se manifeste 3 à 7 jours après la contamination par des multiples vésicules douloureuses (aboutissant à une ulcération superficielle douloureuse), intéressant la vulve, le périnée, le vagin et le col. Il peut parfois exister un aspect ulcéronécrotique extensif pouvant simuler un carcinome cervical. La biopsie peut révéler des vésicules suprabasales intra-épidermiques remplies de sérum, avec des cellules malpighiennes multinucléées avec inclusion éosinophile intranucléaire et halo clair périnucléaire. Les complications sont l’avortement, mortalité et morbidité à long terme avec séquelles psychologiques pour l’enfant.
Macroscopie
Histologie : ulcères épithéliaux avec inflammation aiguë ou chronique, nécrose épithéliale ; cellules multinucléées avec inclusions intranucléaires en verre dépoli ; touche le revêtement squameux et non glandulaire. Image
Cytologie : L’infection à Herpes Simplex se caractérise par des cellules malpighiennes augmentées de taille, présentant de grands noyaux avec un aspect de verre dépoli (sac de billes). Au cours des récidives herpétiques, de grandes inclusions nucléaires peuvent se voir, souvent cernées par un halo clair.
Il est important de diagnostiquer une infection herpétique au cours d’une grossesse pour prévoir une césarienne si on est proche du terme. Images : #0 ; #3 ; #4 ; #7, #8,
 
CMV  : patients immunocompétentes (J Clin Pathol 2004 ;57:691), desquamation virale si HIV+ (Med Virol 1999 ;59:469)
Histologie : grandes inclusions, basophiles intranucléaires ou intracytoplasmiques éosinophiles dans quelques cellules endocervicales glandulaires ; surtout dans les cellules endothéliales et du stroma (pas dans les cellules malpighiennes) ; thrombi de fibrine, infiltrat inflammatoire dense aigu, follicules lymphoïdes, vacuoles dans les cellules glandulaires qui sont réactionnelles. Images histologiques : #0, #1, #2, #3, Cytologie : #0
 
Dans le pemphigus vulgaire on peut voir des lésions cervicales mimant des vésicules herpétiques. La présence de lésions cutanées de pemphigus et la présence de cellules de Tzanck acantholytiques permettent de faire le diagnostic différentiel.

La syphilis :
T pallidum : La lésion primitive se développe au site d’inoculation en 2-6 semaines, sous forme d’une papule qui s’ulcère de 0.5 à 1.5 cm. Le col est avec la vulve le site le plus fréquent. Peut produire une masse pseudonéoplasique (AJCP 1995 ;104:643)
Le diagnostic différentiel inclut HSV-2 et H ducreyi. Le diagnostic est fait au microscope à fond noir d’un exsudat superficiel de la lésion. Le traitement est la pénicilline G à 2.4 million unités, en cas d’allergie, doxycycline à 100 mg 2/j pendant 2 semaines per os ou tétracycline à 500 mg 4/j pendant pendant 2 semaines per os. Toujours rechercher HIV.
 
Pour les autres MST (voir vulve)
 
Les cervicites fungiques
L’infection à Candida albicans intéresse le bas appareil génital : vulve et vagin. Un pH vaginal alcalin, une antibiothérapie, un diabète mal contrôlé sont des facteurs favorisant. L’infection à Candida albicans se manifeste par des pertes vaginales visqueuses, blanchâtres, associées à un prurit vulvaire.
Cytologie : Il s’agit d’un champignon qui apparaît sur les FCV sous la forme de longs filaments éosinophiles avec souvent des signes dégénératifs importants des leucocytes.
 
L’infection à Aspergillus du col est rare, rencontrée chez les immunodéprimés.

La cervico-vaginite emphysémateuse

Les cervicites parasitaires et à protozoaires

(2) Ferenczy A, Winkler B. Benign diseases of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 1987 : 158-176.
(12) Wright TC, Ferenczy A. benign diseases of the cervix. In : Kurman RJ, ed. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. 5th ed. New-York : Springer Verlag ; 2001. p. 225-52.

(16) Luff RD, Gupta PK, Spence MR, Frost JK. Pelvic actinomycosis and the intrauterine contraceptive device. A cyto-histomorphologic study. Am J Clin Pathol 1978 ; 69(6):581-586.

(17) Spence MR, Gupta PK, Frost JK, King TM. Cytologic detection and clinical significance of Actinomyces israelii in women using intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1978 ; 131(3):295-298.

(18) Josey WE, Campbell WG. Vaginitis emphysematosa. A report of four cases. J Reprod Med 1990 ; 35(10):974-977.

(19) Akang EE, Matiluko AA, Omigbodun AO, Aghadiuno PU. Cervicovaginitis emphysematosa mimicking carcinoma of the cervix : a case report. Afr J Med Med Sci 1997 ; 26(1-2):99-100.
(27) Wright TC, Ferenczy A. benign diseases of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 225-252.
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