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Carcinome épidermoïde (malpighien)


Carcinome épidermoïde infiltrant(96)
Carcinome épidermoïde micro-infiltrant (49 ; 62 ;63) : correspond par définition à un stade IA1 et est non visible en macroscopie (64). De multiples définitions ont été proposées pour caractériser les cancers micro-invasifs du col utérin (CMI). La Society of Gynecologic Oncology (SGO) définit les CMI par leur profondeur d’infiltration stromale et l’absence d’emboles lymphovasculaires (ELV).
Pic entre 35 et 46 ans, dans les territoires micro-infiltrants, les cellules sont mieux différenciées avec un cytoplasme abondant éosinophile et de petits foyers de kératinisation, les travées infiltrantes ont des contours irréguliers. Présence d’une stroma réaction œdémateuse, desmoplasique ou lymphocytaire ce qui permet le diagnostic différentiel d’une extension dans les cryptes glandulaires.
La Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO) prend en compte la largeur de la lésion qui ne doit pas dépasser 7 mm, décrit des stades intermédiaires en fonction de la profondeur d’infiltration et ne tient pas compte de la présence d’emboles.
Les facteurs pronostiques sont :
- la profondeur d’infiltration ou le volume tumoral. Les infiltrations dépassant 3 mm de profondeur sont associées à un pronostic plus péjoratif avec un risque de métastase ganglionnaire augmenté (6% entre 3 et 5 mm, 16% entre 5 et 10 mm, 23% entre 10 et 15 mm). Les études semblent indiquer que le volume tumoral est plus précis pour évaluer le risque de dissémination ganglionnaire mais son calcul est plus compliqué en pratique quotidienne, nécessitant une IRM.
- emboles lymphovasculaires. La présence des emboles est lié au volume tumoral . La valeur des emboles comme facteur pronostic indépendant est donc discutée par les auteurs. Cependant, la fréquence des métastases ganglionnaires en cas d’emboles devrait faire exclure de la définition de carcinome micro-infiltrant les lésions en comportant.

Histologie  : travées irrégulières dans le stroma ; les cellules invasives montrent une keratinisation en cellules isolées, perte de polarité, pléomorphisme, nucléoles proéminents, stroma desmoplasique riche en mucosubstances acides, rupture de membrane basale
Images  : #0 ; #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5 ; #6 ; #7, #8, kératinisation des cellules invasives ; perméation vasculaire(F VIII), bis, lame virtuelle

Diagnostic différentiel  : SIL et métaplasie immature qui s’étend aux glandes endocervicales, le contour irrégulier des travées et la stroma réaction desmoplasique sont des critères d’invasion, artéfacts techniques, hyperplasie pseudo-épithéliomateuse.

Traitement   : conisation si limites saines avec suivi attentif sinon hystérectomie simple.

Carcinome épidermoïde infiltrant (3 ; 49) Cancer 2005 ;103-1258, Molecular Cancer 2005 ;4:38

Imagerie : #0

Clinique  : âge moyen 51 ans (supérieur de 15 à 23 ans aux SIL et de 8 ans aux micro-infiltrants), 22% ont moins de 35 ans. Cela peut se voir sur col restant dans 0.1 à 1.9 % des patientes, de 3 à 10% surviennent dans un contexte de grossesse (moyenne 32 ans souvent au stade I (80% des cas). Asymptomatique au début, puis écoulement, saignement après les rapports sexuels, au stade évolué répercussions urinaires (dysurie, hématurie, insuffisance rénale par hydronéphrose, rétention urinaire, fistule vésicovaginale), si atteinte des parois pelviennes (sciatique, lymphoedème).

Images macroscopiques  : col en barillet ; tumeur ulcéreuse ; Stade I ; #0 ;  #1 ; #2, #3, #4, #5

Histologie : La lésion se caractérise par des travées anastomosées ou des lobules massifs des cellules malpighiennes infiltrant le chorion, avec des contours irréguliers et mal limités.

Les lésions sont classées selon leur degré de différenciation : bien, moyennement et peu différencié. Images ;  #1 ; #2 ; #6, #7, #8, forme papillaire, à cellules claires, #6 ; #7, Images + texte en allemand, belles images,  p16 Lames virtuelles  :  #1 ; #2 ; #3, Cytologie  : #2 ; keratinisant et non kératinisant #1 ; #2, #3, #4, #5, #6#7, #8

Dans le carcinome épidermoïde bien différencié, il existe une importante maturation kératinisante avec formation de perles cornées. Les cellules sont bien différenciées avec un cytoplasme abondant éosinophile, bien limitées, en cadre ou clarifiées par accumulation de glycogène. Les ponts d’union intercellulaires sont nettement visibles. Les noyaux sont atypiques, hyperchromatiques, avec un nucléole proéminent. Les mitoses sont plus nombreuses en périphérie de la lésion. Image : bien différencié, #0, #1

Dans le carcinome épidermoïde moyennement différencié ou grade 2, les cellules sont plus atypiques, avec un rapport N/C augmenté par rapport au grade 1. Les ponts d’union intercellulaires sont moins bien visibles et la maturation kératinisante est moins importante, avec présence seulement d’éléments dyskératosiques. Les mitoses sont plus nombreuses. moyennement différencié

Dans le carcinome épidermoïde peu différencié ou grade 3 (non kératinisant à grandes cellules), le néoplasme se compose de cellules au rapport N/C nettement augmenté, avec des noyaux très hyperchromatiques, ressemblant aux cellules de néoplasie intraépithéliale de haut grade. Il n’existe pratiquement plus de maturation kératinisante. Les mitoses et les territoires de nécrose sont nombreux. Images #1 ; #2 ; #3 ; #4, #5, #6, #7, #8, peu différencié ; pléomorphe
Parfois les cellules néoplasiques peuvent prendre un aspect fusocellulaire. Possibilité de grandes cellules pléomorphes, géantes avec des noyaux bizarres et des mitoses anormales. Le grading n’apporte cependant pas d’arguments pronostiques, y compris si on tient compte de la réaction stromale.

On peut classer également le carcinome selon la nomenclature de l’OMS en non kératinisant à grandes cellules, kératinisant, à petites cellules (à distinguer d’un carcinome neuroendocrine).

Possibilité d’acantholyse marquée ou de stroma amyloïde.

Immunohistochimie  : Positivité de : kératine (près de 100%), ACE (90%), RP, p63 (97%, négatif dans adénocarcinome et dans plupart des neuroendocrines), p16 (Hum Path 2001 ;32:479), thrombomoduline, involucrine, négativité de : p53, MDM2, EBV (Archives 1999 ;123:1098). GATA3 + dans 60% de carcinomes malpighiens gynécologiques.Am J Clin Pathol. 2014 Jul ;142(1):64-71

Diagnostic différentiel  :

- réaction déciduale qui peut montrer des aspects dégénératifs, sans mitose, CK -
- nodule du site placentaire, pas de mitose, nids entourés de fibrine, hPL +
- adénocarcinome à cellules claires si riche en glycogène, mais pas de cellules en clou de charpentier, ni de zones papillaires ou tubulokystiques

- carcinome neuroendocrine mais immunohistochimie différente, artéfacts d’écrasement, hyperchromasie ; parfois rosettes, travées ou rubans
- métaplasie squameuse immature (cellules monomorphes, pas d’atypies), ou avec extension glandulaire
Facteurs pronostiques (49), statut ganglionnaire (nombre de N+, rupture capsulaire, atteinte lombo-aortique), taille, profondeur d’infiltration, extension endométriale, invasions vasculaires, âge < 30 ans, stade, volume tumoral, perméations lymphaticovasculaires, sont des facteurs importants, le grade, la ploïdie et le type histologique (à l’exception du carcinome à petites cellules), n’apportent pas grand chose et les études d’oncogènes sont conflictuelles en ce qui concerne p53, le CerbB2 serait de mauvais pronostic, ainsi que le c-myc au stade débutant (49). La présence de HPV 18 ou 16 semble être péjorative (88).

Les tumeurs radiorésistantes peuvent exprimer bcl2 et p21 (15% des cas), p53 (1/3 des cas) et sont bax - (80% des cas) alors que les tumeurs radiosensibles n’expriment pas bcl2, p21 ou p53 et sont bax + (75% des cas) (89)

Génétique (49) : rôle important de la p53 par inactivation ou mutation (interaction avec le HPV), hormis dans l’adénocarcinome à déviation minime et villoglandulaire (49). LOH dans de multiples régions chromosomiques qui semblent s’accumuler avec la progression tumorale, le gène FHIT pourrait jouer un rôle important, à noter que les CIN de haut grade et carcinomes débutants sont monoclonaux

D’autres variétés ont été décrites  :

-  forme condylomateuse (49 ;62) avec des aspects koïlocytaires marqués, ressemblant plus au carcinome classique qu’à la forme verruqueuse (présence d’HPV). Cytologie en couche fine : petits amas cohésifs et syncitiaux, vague architecture papillaire ; cellules tumorales polygonales ou allongées à noyaux ovales, chromatine grossière, quelques nucléoles distincts ; nombreux koïlocytes, parfois avec atypies nucléaires marquées ; cellules dyskératosiques de forme bizarre (Acta Cytol 2003 ;47:159)

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologywartyca.html

- une forme bien limitée avec une importante réaction lymphoïde qui à stade égal serait de meilleur pronostic (65)

- une forme à stroma pseudosarcomateux (67) ou forme à cellules fusiformes (moyenne 48 ans (29 à 76 ans), agressive ; récidives fréquentes (Gynecol Oncol 2003 ;90:23)

Positivité de : kératine, p63, vimentine ; souvent HPV, actine- une forme d’architecture papillaire (55a) avec des papilles bordées par des cellules squameuses dysplasiques (68) Images histologiques  : #0, #1.

- carcinome basaloïde squameux à renforcement palissadique avec peu de stroma réaction (11 ;49) sous forme de nids de cellules immatures à cytoplasme peu abondant avec focalement discrète kératinisation
Le type histologique semble jouer un rôle pronostique puisque dans une série de près de 400 cas après stratification selon le grade, les formes kératinisées ayant un plus mauvais pronostic que les carcinomes malpighiens non kératinisants, l’adénocarcinome et surtout le carcinome à petites cellules étant de mauvais pronostic alors que l’adénosquameux serait de pronostic favorable (168).

Les carcinomes malpighiens et leur composante in situ s’accompagnent fréquemment d’une positivité de la bêta HCG en immunohistochimie (112).

CYTOLOGIE
Critères diagnostiques des carcinomes malpighiens non kératinisant

Cellules isolées ou en agrégats like-syncytiaux

Cellules possédant les caractéristiques des lésions intra6épithéliales de haut grade avec en plus de gros nucléoles, une chromatine de répartition nettement irrégulière

Cellules souvent associées à une diathèse tumorale comprenant des débris nécrotiques, du matériel sanguin ancien.

Critères diagnostiques des carcinomes malpighiens kératinisants

Cellules isolées, rarement en amas

Cellules très irrégulières en taille et en forme, avec des cellules fusiformes, présentant souvent un cytoplasme dense, éosinophile. Noyaux très irréguliers en taille et en forme

Quand la chromatine est discernable, elle est grossière, de distribution irrégulière, avec un éclairCissement parachromatidien

Des macronucléoles peuvent se voir, moins fréquents que dans les carcinomes non kératinisants
Une diathèse tumorale est parfois présente.

Images :#0 ; #11 ; #12 ; #13 ; #15, #16

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyscc.html

Les carcinomes peu différenciés mais avec des signes de différenciation malpighienne sont diagnostiqués comme carcinome malpighien. A l’inverse, les tumeurs indifférenciées et présentant des caractéristiques neuroendocrines sous classées sous le terme ’autre néoplasme malin.

Carcinome cervical s’étendant au tractus génito-urinaire Am J Surg Pathol. 2016 Jan ;40(1):27-35 : un primitif cervical peut imiter un carcinome urothélial ou malpigien ou adénocarcinome de la vessie. Dans une série de 10 cas de primitif cervical ou urothélial indéterminé avec p16, GATA3 et HPV, dont 6 avec antériorité gynécologique 4 avec diagnostic antérieur de carcinome urothélial.
Histologie : nids de cellules basaloïdes infiltrant la musculeuse pouvant imiter un urothélial in situ. P16 +++ dans 60%, - dans 20%, GATA3 variable dans 40%. HPV à haut risque dans 80% surtout HPV 16. Les 2 cas HPV – sont des adénocarcinomes endocervicaux.

(3) Ferenczy A, Winkler B. Cervical intraepithelial neoplasia and condyloma. In : Kurman RJ, ed. Blaustein’s pathology of the female reproductive genital tract. Third ed. New-York : Springer Verlag ; 1987. p. 177-217.

(10) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

(49) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.

(63) Lecuru F, Neji K, Robin F, Vilde F, Taurelle R. [Microinvasive carcinoma uterine cervix. Which approach in 1998 ?]. Bull Cancer 1998 ; 85(4):319-27.

(64) Minh HN, Smadja A. [Micro-invasive cancer of the uterine cervix]. Presse Med 1995 ; 24(9):449-53.

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(100) Randall ME, Andersen WA, Mills SE, Kim JA. Papillary squamous cell carcinoma of the uterine cervix : a clinicopathologic study of nine cases. Int J Gynecol Pathol 1986 ; 5(1):1-10.

http://pathologyoutlines.com/cervix.html#microinvasivescc

http://pathologyoutlines.com/cervix.html#SCC
http://www.emedicine.com/med/topic324.htm
http://www.pathologyoutlines.com/cervixcytology.html#wartycarci

 



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