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Adénocarcinome de type endocervical


Adénocarcinome de type endocervical

Les carcinomes glandulaires
La fréquence des adénocarcinomes tend à augmenter en même temps que la fréquence globale des tumeurs épithéliales malignes diminue. Elle se situe aujourd’hui entre 10 et 30 %.
Les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent à partir de l’épithélium cylindrique endocervical. Les virus HPV sont impliqués dans leur histoire naturelle au même titre qu’ils le sont dans les carcinomes épidermoïdes. Le virus HPV 18 serait le plus souvent en cause. La phase infiltrante est précédée d’une phase de prolifération intraépithéliale ou de carcinome glandulaire in situ. Une forme de transition a été décrite sous le nom d’adénocarcinome micro-invasif
Sur le plan topographique, les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent en principe sur la partie de l’organe située au-dessus de l’orifice externe mais il faut rappeler qu’il n’y a pas toujours concordance entre l’apparence anatomoclinique et la réalité histologique : si la jonction pavimento-cylindrique est située en position ’ externe ’, c’est sur l’exocol que se développe en partie ou en totalité l’adénocarcinome primitif. Les facteurs de risque sont identiques à ceux du carcinome malpighien

Cytologie :
Adénocarcinome endocervical (Cancer 2002 ;96:5)
Les lésions d’adénocarcinome endocervical in situ étant classées dans les atypies endocervicales probablement d’origine néoplasique, cette catégorie comporte par définition les adénocarcinomes endocervicaux infiltrants.
Les critères diagnostiques sont :
à critères cytologiques des lésions endocervicales atypiques néoplasiques, voire glandes ou acini avec noyaux périphériques, ou morules
à cellules isolées, en nappe bi-dimensionnelle ou en amas
à des noyaux élargis avec une chromatine de distribution irrégulière et une clarification parachromatinienne
à de gros nucléoles parfois présents
à une nécrose tumorale parfois présente
à des cellules de forme cylindrique gardant leur cytoplasme éosinophile ou cyanophile, parfois vacuolisé
à des cellules malpighiennes anormales peuvent s’associer à la lésion endocervicale, correspondant soit à une lésion malpighienne associée, soit à l’inflexion malpighienne d’un adénocarcinome.
Images :http://screening.iarc.fr/atlascyto_...#2 ; pseudo réparation

http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyadenocarcinoma.html
La distinction entre adénocarcinome in situ et infiltrant est souvent impossible en cytologie du fait de l’absence de gros nucléoles et de nécrose tumorale et un prélèvement histologique est alors nécessaire.

 

L’adénocarcinome infiltrant (1-4) Cancer 2005 ;103:1258, Mod Path 2000 ;13:261, Arch Pathol Lab Med.2014 Apr ;138(4):453-83 :

Imagerie

Macroscopie  : masse exophytique, plaque ulcérée ou col en barillet. Image

Histologie  : souvent bien différencié avec mucine dans le stroma ; parfois peu différencié, papillaire, endométrioïde ou avec psammomes

Grade (formes classiques, pas les variantes) :

Grade 1  : bien-différencié (<10% croissance solide) ; glandes régulières + papilles ; cellules allongées et cylindriques, noyaux ovales uniformes ; peu de stratification (< 3 couches cellulaires) ; rares mitoses

Grade 2  : moyennement différencié (11% à 50% croissance solide) ; glandes complexes avec ponts et structures cribriformes ; noyaux+ ronds et irréguliers ; petits nucléoles ; mitoses

Grade 3  : peu différencié (> 50% croissance solide) ; plages de cellules malignes ; peu de glandes ; grandes cellules irrégulières, noyaux polymorphes ; rares cellules en bague à chaton ; mitoses ++ ; desmoplasie ++, nécrose ++

Images histologiques  : #0 ; #1 ; #2 ; #3 ; #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15, peu différencié #1 ; #2, p16

 

Cytologie : #1 ; #2 ; with repair like features ; adenocarcinoma misdiagnosed as repair

 

Immunohistochimie (5) :, RE/RP – (75%) (6) (+ dans l’adénocarcinome endométrial endométrioïde / mucineux). Positivité de HPV (2/3 (7)) à 90 % des cas, dont 78% de HPV 16 et/ou 18, multiples dans 13% des cas, (HPV16 (51%), HPV18 (32%), HPV45 (11%) Mod Pathol. 2014 Dec ;27(12):1559-67) HPV + (71.8%) dans la forme classique vs 27.3% des endométrioïdes, 25% des séreux, 20% de cellules claires, 8.3% si déviation minime) (8), GFAP -, CD44 +, vimentine – (dans le carcinome endométrial endométrioïde / mucineux c’est l’inverse avec + cytoplasmique latéral et périnucléaire), ACE + diffus ou focal cytoplasmique et luminal sauf dans forme endométrioïde (NB l’ACE peut être + dans les zones squamoïdes et mucineuses des carcinomes endométrioïdes qui sont souvent négatifs) (9), p16 est ++ alors que focal si dysplasie et – si atypies réactionnelles (10), de plus cet Ac est très positif dans 95% des cas alors que le marquage est plus faible et hétérogène dans les formes endométrioïdes (11) (mais il est également positif dans les carcinomes séreux et endométrioïde de haut grade, il est négatif ou + focal dans l’adénocarcinome endométrial endométrioïde / mucineux sauf dans zones de métaplasie malpighienne). NB ce marqueur peut être + dans 6 % de muqueuse exocervicale et 1/3 endocol normal ou œufs de Naboth, + dans métaplasie tubaire et est + de façon similaire dans les CIN 2 ou 3 et les carcinomes infiltrants glandulaires ou squameux (12). Les tumeurs malignes glandulaires se différencient des lésions bénignes par un Ki-67 > 40% et ACE focal ou diffus cytoplasmique et luminal +, cette combinaison ne se voyant que dans les adénocarcinomes, de même la p53 est plus fréquemment + dans les tumeurs malignes à l’exception de l’hyperplasie microglandulaire floride (13). p63 - (Hum Path 2001 ;32:479), CD10 -

(donc si RE/vimentine + = origine endométriale vs endocol si négatif), si discordance entre ces Ac utiliser HPV ou p16 ).

Positivité de PAX 2 et PAX 8 dans les cellules épithéliales normales de : endocol, endomètre, trompe, kystes paratubaires, endosalpingiose, endométriose, polype endométrial.

PAX 2 négatif dans adénocarcinome endocervical (10% des tumeurs mucineuses) positif dans 55% des tumeurs séreuses, 25% des tumeurs endométrioïdes, 19% des tumeurs à cellules claires, 11% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, , 38% des métastases d’origine mullérienne, marquage dans moins de cellules et moins intense que PAX 8

PAX 8 + dans 98-99% des tumeurs séreuses, 84-98% des tumeurs endométrioïdes, 100 % des tumeurs à cellules claires, 67% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 22% des tumeurs mucineuses, 98% des métastases d’origine mullérienne Am J Surg Pathol. 2011 Dec ;35(12):1837-47, 83-91% des tumeurs cervicales (sauf malpighien quasi toujours négatif) Am J Surg Pathol. 2011 Jun ;35(6):816-26, Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011 Jul ;19(4):293-9

 

Les types histologiques des adénocarcinomes infiltrant (14-16)

L’adénocarcinome typique reproduit l’épithélium du système mullérien. Il existe différentes variétés histologiques n’influant pas sur le pronostic ou la prise en charge de la tumeur, qui sont de même type que ce que l’on observe dans l’endomètre ou l’ovaire :

Les adénocarcinomes mucineux (2 ;17) : forme la plus fréquente, avec 3 sous-groupes :

- endocervical (le plus fréquent, 70-90%), agencement complexe (glandes réparties au hasard ou entassées, de glandes arborisées ou papillaires, parfois cribriforme), cellules éosinophiles ou amphophiles à mucine variable, noyaus atypiques basaux, mitoses stroma parfois desmoplasique +/- inflammatoire, si la mucine est abondante on observe un aspect colloïde, CIN associé dans 40% des cas, association avec adénocarcinome ovarien mucineux ou endométrioïde. Ils sont liés à l’HPV à haut risque et sont p 16 +. L’expression de PAX2 est parfois conservée (positivité nucléaire dans les glandes endocervicales bénignes et négativité dans les glandes malignes)

Images : endocervical bien différencié#0, sur polype, colloïde, #0, #1, #2

- type intestinal (Archives 1990 ;114:731, Arch Pathol Lab Med.2014 Apr ;138(4):453-83) : ressemble à un adénocarcinome Lieberkuhnien, possibilité de cellules de Paneth. ACE +, CK7 +, CDX2 -, CK20 CK20 variable. Il ne pose que peu de problèmes de diagnostic différentiel car les lésions bénignes ne présentent que rarement une différenciation intestinale :

- et à cellules en bague à chaton. Cytologie  : grandes vacuoles refoulant le noyau, parfois nucléolomégalie

La forme endocervicale se compose de cellules à cytoplasme abondant pâle, granulaire, agencées en structures tubulopapillaires avec des noyaux basaux ou stratifiés. Il existe des vacuoles de mucine intracytoplasmique.

Le type intestinal se compose de cellules dont le cytoplasme est dilaté par d’abondantes vacuoles de mucine et il comporte des cellules en gobelet (possibilité de cellules argentaffines et de Paneth). Images  : #1 ; #2 ; #3 ; #4

 

Le type à cellules en bague à chaton peut être pur ou associé à une autre composante d’adénocarcinome mucineux ou non. ACE +, CK7 +, CDX2 -, CK20 -. Images  : #0 ; #1

NB le Bleu Alcian et l’ACE n’aident pas au diagnostic différentiel avec une forme endométrioïde ou des lésions glandulaires atypiques.

 

http://pathologyoutlines.com/cervix.html#adenocarcinoma

Diagnostic différentiel  : métastase de primitif colique mucineux ou extension directe ou pancréato-biliaire (rare ; CDX2+ (NB Près de 25 % des tumeurs mucineuses du tractus génital féminin peuvent être CDX2+), CK7-, CK20+, RE/RP faibles, focaux ou absents(+ dans les carcinomes mullériens). PAX8 + dans les tumeurs séreuses, endométrioïdes, à cellules claires, et près de 6S% des tumeurs mullériennes mucineuses. PAX 8 – dans les tumeurs mucineuses de type intestinal sur tératome ovarien mature, et métastases de tmeurs gastrointestinales mucineuses primitives (appendice, côlon, estomac, œsophage, pancréas). Archives 2003 ;127:1586, Jpn J Clin Oncol 1999 ;29:640).

-  Hyperplasie microglandulaire (sujet plus jeune), polypoïde, superficiel, ne dépassant pas le niveau des glandes endocervicales normales, vacuoles infra ou supranucléaires, petits noyaux uniformes non nucléolés, ni atypie, ni mitoses, jeunes femmes sous contraceptifs ou enceintes. Pose un problème de dignostic différentiel si : glandes entassées, architecture solide, réticulaire, trabéculaire, glandes de taille / forme variable, stroma myxoïde, hyalinisé, l’adénocarcinome n’est pas microglandulaire avec des cellules inflammatoires aiguës. RE ++

-  restes mésonéphriques  : agencement lobulaire (profonds, pas en surface, sécrétions éosinophiles, CD10+, ni mitose, ni atypies)

-  AIS  : pas d’extension en profondeur sous le niveau des glandes normales, pas d’adossement ni stroma réaction.

- adénocarcinome endométrioïde étendu au col (pas d’in situ glandulaire, continuité avec la tumeur endométriale, métaplasie squameuse, ACE et mucine – ou focal superficiel, RE+, RP+, vimentine +, HPV – en PCR, AJSP 2002 ;26:998, AJSP 2003 ;27:1080),

- adénocarcinome métastatique (primitif connu, invasion vasculaire, pas d’atteinte de surface), adénocarcinome in situ

- endocervicose (col externe, stroma normal entre la lésion et l ‘endocol, ni atypies, ni mitoses, Int J Gynecol Pathol 2000 ;19:322).

Tunnels clusters  : type A nombreuses petites glandes allongées entassées à revêtement cubocylindrique amphophile, parfois N/C accru, chevauchement et pseudostratification, atypies dégénératives, stroma oedémateux inflammatoire, dans le type B, glandes entassées kystiques à cellules cubiques. Ce qui permet le dignostic : localisation superficielle, multiple, architecture lobulée, non cribriforme, pas d’atypies, ni stratification nucléaire, ni mitoses, ni desmoplasie.

Immunohistochimie  : p16 – ou focalement + si lésion bénigne sauf parfois si hyperplasie microglandulaire, ACE – ou apical focal

Facteurs pronostiques  : classiques T, profondeur, N, perméations vasculaires

 

Les tumeurs malignes glandulaires se différencient des lésions bénignes par un Ki-67 >40% et ACE cytoplasmique +, cette combinaison ne se voyant que dans les adénocarcinomes, de même la p53 est plus fréquemment + dans les tumeurs malignes à l’exception de l’hyperplasie microglandulaire floride (94)
La positivité des anticorps anti-oestrogènes, anti-progestérone et anti-CA 125 est secondaire à leur expression au sein des épithéliums d’origine müllerienne d’où proviennent les tissus glandulaires endocervicaux. Cette expression spécifique apparaît significativement diminuée au sein des tissus glandulaires néoplasiques. Positivité de HPV dans 2/3 des cas (95)

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