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Adénocarcinome SAI


Les carcinomes glandulaires
La fréquence des adénocarcinomes tend à augmenter en même temps que la fréquence globale des tumeurs épithéliales malignes diminue. Elle se situe aujourd’hui entre 10 et 30%.
Les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent à partir de l’épithélium cylindrique endocervical. Les virus HPV sont impliqués dans leur histoire naturelle au même titre qu’ils le sont dans les carcinomes épidermoïdes. Le virus HPV 18 serait le plus souvent en cause. EBV négatif (Archives 1999 ;123:1098)
La phase infiltrante est précédée d’une phase de prolifération intraépithéliale ou de carcinome glandulaire in situ. Une forme de transition a été décrite sous le nom d’adénocarcinome micro-invasif
Sur le plan topographique, les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent en principe sur la partie de l’organe située au-dessus de l’orifice externe mais il faut rappeler qu’il n’y a pas toujours concordance entre l’apparence anatomo-clinique et la réalité histologique : si la jonction pavimento-cylindrique est située en position « externe », c’est sur l’exocol que se développe en partie ou en totalité l’adénocarcinome primitif. Les facteurs de risque sont identiques à ceux du carcinome malpighien

Cytologie :
Adénocarcinome endocervical

Immunohistochimie : un Ac anti p16 semble prometteur car + alors que focal si dysplasie et - si atypies réactionnelles (16)

L’adénocarcinome infiltrant (18 ;40 ;49 ;66) Cancer 2005 ;103:1258, Mod Path 2000 ;13:261 :

5 à 15% des carcinomes invasifs cervicaux. Approximativement 10% des adénocarcinomes endocervicaux ne sont pas liés à HPV dont les formes : gastrique, à cellules claires, mésonéphrique, adénocarcinome à déviation minime
Macroscopie : masse exophytique, plaque ulcérée ou col en barillet. Image
Histologie : souvent bien différencié avec mucine dans le stroma ; parfois peu différencié, papillaire, endométrioïde ou avec psammomes. Diagnostic d’invasion si : confluence glandulaire nette (architecture cribriforme / micro-acinaire), glandes irrégulières, angulées / fragmentées + stroma desmoplasique, cellules isolées ou en amas, invasion vasculaire, densité accrue de glandes, perte d’agencement lobulaire, glandes souvent proches de vaisseaux à paroi épaisse.
Grade (formes classiques, pas les variantes) :
Grade 1 : bien-différencié (<10% croissance solide) ; glandes régulières + papilles ; cellules allongées et cylindriques, noyaux ovales uniformes ; peu de stratification (< 3 couches cellulaires) ; rares mitoses
Grade 2 : moyennement différencié (11% à 50% croissance solide) ; glandes complexes avec ponts et structures cribriformes ; noyaux+ ronds et irréguliers ; petits nucléoles ; mitoses
Grade 3 : peu différencié (> 50% croissance solide) ; plages de cellules malignes ; peu de glandes ; grandes cellules irrégulières, noyaux polymorphes ; rares cellules en bague à chaton ; mitoses ++ ; desmoplasie ++, nécrose ++
Images histologiques : #0 ; #1 ; #2 ; #3 ; #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15,peu différencié #1 ; #2, p16

Deux critères formels permettent de diagnostiquer l’adénocarcinome infiltrant : la présence de cellules ou de glandes malignes dans le stroma, l’existence de glandes d’apparence néoplasique cernées par une stroma réaction fibro-inflammatoire ou desmoplasique.
Il n’existe pas de consensus pour définir l’adénocarcinome micro-infiltrant. Il semble que les métastases lymphatiques soit exceptionnelles dans les adénocarcinomes infiltrant mesurant moins de 2 mm de profondeur, alors que des métastases ganglionnaires ont été observées dans le cadre d’adénocarcinome mesurant entre 2 et 5 mm de profondeur.
Cytologie : #1 ; #2 ; with repair like features ; adenocarcinoma misdiagnosed as repair
Immunohistochimie (200) : RE/RP – (49) (+ dans les adénocarcinomes endométrioïdes). Positivité de HPV dans 2/3 (122)) à 90% des cas, dont 78% de HPV 16 et/ou 18, multiples dans 13% des cas)(123), GFAP-, CD44 +, vimentine – (dans le carcinome endométrioïde c’est l’inverse), ACE + (NB l’ACE peut être + dans les zones squamoïdes et mucineuses des carcinomes endométrioïdes) (119), un Ac anti p16 semble prometteur car + alors que focal si dysplasie et – si atypies réactionnelles (14), de plus cet Ac est très positif dans 95% des cas alors que le marquage est plus faible et hétérogène dans les formes endométrioïdes (124) (mais il est également positif dans les carcinomes séreux). NB ce marqueur peut être + dans 6% de muqueuse exocervicale et 1/3 endocol normal ou œufs de Naboth, + dans métaplasie tubaire et est + de façon similaire dans les CIN 2 ou 3 et les carcinomes infiltrants glandulaires ou squameux (16). Les tumeurs malignes glandulaires se différencient des lésions bénignes par un Ki-67 >40% et ACE cytoplasmique +, cette combinaison ne se voyant que dans les adénocarcinomes, de même la p53 est plus fréquemment + dans les tumeurs malignes à l’exception de l’hyperplasie microglandulaire floride (125).p63 - (Hum Path 2001 ;32:479), CD10 -
(donc si RE/vimentine + = origine endométrioïde vs endocol si négatif), si discordance entre ces Ac utiliser HPV ou p16 )
Positivité de PAX 2 et PAX 8 dans les cellules épithéliales normales de : endocol, endomètre, trompe, kystes paratubaires, endosalpingiose, endométriose, polype endométrial.
PAX 2 + dans 55%des tumeurs séreuses, 25% des tumeurs endométrioïdes, 19% des tumeurs à cellules claires, 11% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 10% des tumeurs mucineuses, 38% des métastases d’origine mullérienne, marquage dans moins de cellules et moins intense que PAX 8

PAX 8 + dans 98-99%des tumeurs séreuses, 84-98% des tumeurs endométrioïdes, 100 % des tumeurs à cellules claires, 67% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 22% des tumeurs mucineuses, 98% des métastases d’origine mullérienne Am J Surg Pathol. 2011 Dec ;35(12):1837-47, 83-91% des tumeurs cervicales (sauf malpighien quasi toujours négatif) Am J Surg Pathol. 2011 Jun ;35(6):816-26, Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011 Jul ;19(4):293-9
Négativité de : p53, CD10, p63, CDX2, CK20, EBV)
Nouvelle classification selon le type d’invasion plutot que la taille et grade (Int J Gynecol Pathol 2013 ;32:592, Am J Surg Pathol 2015 ;39:667), si invasion de type pushing type 0% de N+, si invasion focale 4% de N+ versus 23% si invasion diffuse.
Diagnostic différentiel  : Adénocarcinome in situ : pas d’invasion, Adénocarcinome endométrioïde étendu au col : différenciation squameuse, ACE négatif ou focal superficiel, positivité de vimentine, RE/ RP, 16 -, HPV – en PCR (Am J Surg Pathol 2002 ;26:998), adénocarcinome de type gastrique : cytoplasme éosinophile bien limité, p16 -, p53 anormal, adénocarcinome à cellules claires : cellules cubiques claires atypiques, ACE -. Métastase d’adénocarcinome colorectal : très rare ; CDX2+, CK7-, CK20+ (Arch Pathol Lab Med 2003 ;127:1586, Jpn J Clin Oncol 1999 ;29:640), adénocarcinome métastatique non colique, restes mésonéphriques : profonds, surface indemne, présence de sécrétions éosinophiles, pas de mitose ni atypies, CD10+, hyperplasie microglandulaire : ne s’étend pas en profondeur, femmes jeunes sous hormones, peu de mitoses.
Traitement  : au stade I : chirurgie (simple ou radicale +/- curage + RTE adjuvante +/- cisplatine si mauvais facteurs pronostiques (invasion profonde, perméations lymphovasculaires, marges atteintes, N+) (Curr Treat Options Oncol 2004 ;5:119), au stade (II - IV) RTE + chimiothérapie
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixhpvadenocarcinoma.html

Les types histologiques des adénocarcinomes infiltrant (18 ;86)
L’adénocarcinome typique reproduit l’épithélium du système mullérien. Il existe différentes variétés histologiques n’influant pas sur le pronostic ou la prise en charge de la tumeur, qui sont de même type que ce que l’on observe dans l’endomètre ou l’ovaire :
Les adénocarcinomes mucineux (66)
Adénocarcinome endométrial
Son apparence varie selon le degré de différenciation.
Les critères diagnostiques sont :
à des cellules typiquement isolées ou en petits amas peu cohésifs
à dans les tumeurs bien différenciées, les noyaux sont légèrement augmentés de taille et deviennent de plus en plus grands avec l’augmentation du grade de la tumeur
à l’irrégularité nucléaire et la perte de polarité sont évidentes
à dans les tumeurs de haut grade les noyaux montrent un hyperchromasie modéré, une chromatine de distribution irrégulière et une clarification parachromatinienne
à cytoplasmes typiquement peu abondants, cyanophiles et souvent vacuolisés
à une diathèse tumorale d’aspect granuleux, « aqueux ».
Images : #0 ;

Facteurs pronostiques : classiques T, profondeur, N, perméations vasculaires

Diagnostic différentiel :
- hyperplasie microglandulaire (sujet plus jeune), polypoïde, superficiel, ne dépassant pas le niveau des glandes endocervicales normales, ni atypie, ni mitoses, jeunes femmes sous contraceptifs ou enceintes
- restes mésonéphriques : agencement lobulaire (profonds, pas en surface, sécrétions éosinophiles, CD10+, ni mitose, ni atypies)
- AIS : pas d’extension en profondeur sous le niveau des glandes normales, pas d’adossement ni stroma réaction.
- adénocarcinome endométrioïde étendu au col (pas d’in situ glandulaire, continuité avec la tumeur endométriale, métaplasie squameuse, ACE et mucine – ou focal superficial, RE+, RP+, vimentine +, HPV – en PCR, AJSP 2002 ;26:998, AJSP 2003 ;27:1080),
- adénocarcinome métastatique (primitif connu, invasion vasculaire, pas d’atteinte de surface), adénocarcinome in situ
Les adénocarcinomes endométrioïdes (120) (Cancer 2000 ;89:1291)(2ème forme en fréquence (près de 30%), parfois associé à une tumeur ovarienne synchrone ou métachrone. Il est indiscernable morphologiquement de l’adénocarcinome endométrial utérin, présence fréquente de métaplasie malpighienne. Il ne comporte pas de mucine, mais peut être difficile à différencier d'un mucineux peu différencié. Images : #0 ; #1 ; #2, Cytologie : #0, #1
Immunohistochimie  : HPV +, ACE + (Hum Path 1996 ;27:172), la vimentine différencie les 2 origines puisqu’elle marque 80% des adénocarcinomes de l’endomètre contre 13% des adénocarcinomes endométrioïdes cervicaux. La forme primitive de l'endomètre déforme l'utérus alors que celle cervicale déforme le col. Il existe une variante à déviation minime chez des femmes jeunes avec une prolifération d'aspect bénin de glandes et kystes sans stroma associé (179) Histopathology 1992 ;20:351. Prédominance de HPV 16 (180).
Diagnostic différentiel : primitif endométrial (hyperplasie endométriale, pas d’in situ du col, vimentine +, RE+, RP+, ACE-, HPV-, AJSP 2003 ;27:1080), adénocarcinome endocervical avec peu de mucine
http://pathologyoutlines.com/cervix.html#endometrioid
Les adénocarcinomes villoglandulaires
Les adénocarcinomes à déviation minime ou adénome malin

Les carcinomes papillaires séreux
Les adénocarcinomes mésonéphriques
Il a été décrit des adénocarcinomes avec du pigment mélanique, appelés adénocarcinome mélanotique (103). ce serait en fait des tumeurs d’origine neuroendocrine comme en témoignent la présence de granules neurosécrétoires en étude ultrastructurale et le marquage en immunohistochimie par la NSE et la synaptophysine.

Pronostic : Une importante étude norvégienne de 417 adénocarcinomes du col (âge moyen 53 ans) montre en monovariée l’importance des facteurs suivants : type histologique, grade, extension corporéale ou vaginale, taille, profondeur d’infiltration, N, perméations vasculaires, âge et Traitement, en multivariée chez les patientes de stade I (62% des cas) subsistent : carcinome à petites cellules , infiltration corporéale, perméations vasculaires, N, le type histologique ne sort plus (122).
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