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Adénocarcinome mucineux


L’adénocarcinome infiltrant (16 ;62)
Deux critères formels permettent de diagnostiquer l’adénocarcinome infiltrant : la présence de cellules ou de glandes malignes dans le stroma, l’existence de glandes d’apparence néoplasique cernées par une stroma réaction fibro-inflammatoire ou desmoplasique.
Il n’existe pas de consensus pour définir l’adénocarcinome microinfiltrant. Il semble que les métastases lymphatiques soit exceptionnelles dans les adénocarcinomes infiltrant mesurant moins de 2 mm de profondeur, alors que des métastases ganglionnaires ont été observées dans le cadre d’adénocarcinome mesurant entre 2 et 5 mm de profondeur.

Les adénocarcinomes mucineux (114 ;171) : forme la plus fréquente, avec 3 sous-groupes :
- endocervical (le plus fréquent, 70-90%), agencement complexe (glandes réparties au hasard ou entassées, de glandes arborisées ou papillaires, parfois cribriforme), cellules éosinophiles ou amphophiles à mucine (souvent peu abondante, imitant un endométrioïde Am J Surg Pathol. 2017 May ;41(5):696-705), noyaux atypiques basaux, mitoses stroma parfois desmoplasique +/- inflammatoire, si la mucine est abondante on observe un aspect colloïde, CIN associé dans 40% des cas, association avec adénocarcinome ovarien mucineux ou endométrioïde. Ils sont liés à l’HPV à haut risque et sont p 16 +, p 53 -, HIK1083- (Am J Surg Pathol. 2017 May ;41(5):696-705). L’expression de PAX2 est parfois conservée (positivité nucléaire dans les glandes endocervicales bénignes et négativité dans les glandes malignes) Images : endocervical bien différenciécolloïde, #0, #1, #2
Diagnostic différentiel : endocervicose (col externe, stroma normal entre la lésion et l ‘endocol, ni atypies, ni mitoses, Int J Gynecol Pathol 2000 ;19:322)
- intestinal (Archives 1990 ;114:731, Arch Pathol Lab Med.2014 Apr ;138(4):453-83) : ressemble à un adénocarcinome Lieberkuhnien, possibilité de cellules de Paneth. ACE +, CK7 +, CDX2-, CK20 variable. Il ne pose que peu de problèmes de diagnostic différentiel car les lésions bénignes ne présentent que rarement une différenciation intestinale - et à cellules en bague à chaton. Cytologie : grandes vacuoles refoulant le noyau, parfois nucléolomégalie.
La forme endocervicale se compose de cellules à cytoplasme abondant pâle, granulaire, agencées en structures tubulopapillaires avec des noyaux basaux ou stratifiés. Il existe des vacuoles de mucine intracytoplasmique.
Le type intestinal se compose de cellules dont le cytoplasme est dilaté par d’abondantes vacuoles de mucine et il comporte des cellules en gobelet (possibilité de cellules argentaffines et de Paneth). Images : #1 ; #2 ; #3 ; #4 Le type à cellules en bague à chaton peut être pur ou associé à une autre composante d’adénocarcinome mucineux ou non. ACE +, CK7 +, CDX2 -, CK20 -. Images : #0 ; #1 NB le Bleu Alcian et l’ACE n’aident pas au diagnostic différentiel avec une forme endométrioïde ou des lésions glandulaires atypiques. forme gastrique : rare non lié à HPV, dans sa forme bien différenciée est un adénocarcinome à déviation minime, cytoplasme abondant clair, mucineux, limites cellulaires nettes Am J Surg Pathol. 2017 May ;41(5):696-705, il existe des cas mixtes endocervical-gastrique (18% des cas dans une série, Dans une série de 27 formes infiltrantes, 59% à stade avancé (FIGO II à IV), 50% N+, 20% d’extension intra-abdominale, 35% de métastases ovariennes, 48% de perméations vasculaires, 53% vivants non évolutifs, 8% vivants évolutifs, 39.5% de décès avec DFS à 5 ans de 42% vs 91% si forme endocervicale. Am J Surg Pathol. 2015 Nov ;39(11):1449-57. Va de l’adénome malin ou adénocarcinome mucineux à deviation minime à l’adénocarcinome gastrique de type mucineux comme dans le pancréas et voies biliaires Am J Surg Pathol. 2016 May ;40(5):636-44. Immunohistochimie  : CK 7 + dans 100%, très souvent diffus, MUC6 + (17/21 dont 6 diffus, 11 focal), ACE + (25/31 dont 12 diffus, 13 focal), CAIX + (20/24 dont 8 diffus, 12 focal), PAX8 + (32/47 dont 20 diffus, 12 focal), CA125 + (36/45 dont 5 diffus, 31 focal), CA19.9 + (11/11 dont 8 diffus, 3 focal), CDX2 + (24/47 dont 4 diffus, 20 focal), CK20 + (23/47, dont 6 diffus, 17 focal), p16 + (18/47 dont 4 diffus, 14 focal). RE - (29/31),RP - (10/11), PAX2 - (18/19), HER2 - (25/26). p53 sauvage dans 27/46 cas, 1 seul cas d’instabilité microsatellitaire. Précurseurs  : métaplasie gastrique de l’endocol, hyperplasie glandulaire lobulaire endocervicale Age moyen de 50 ans (30-66 ans), parfois antériorité de syndrome de Peutz-Jeghers. Positivité de : PAS Bleu Alcian, MUC6, p53 dans 45% Négativité de : p16, RE/RP, CDX2 Diagnostic différentiel  : adénocarcinome endocervical : perte de mucine, hyperchromasie, mitoses y compris apicales, pas de mucine pylorique, PAS/Bleu Alcian +, p16 ++, HPV ++, MUC6/HIK1083 -. Adénocarcinome endocervical de type intestinal : phénotype intestinal (cellules en gobelet), PAS/Bleu Alcian +, p16 ++, HPV ++, MUC6/HIK1083 -. adénocarcinome à cellules claires pas de mucine, ACEm - http://pathologyoutlines.com/cervix.html#adenocarcinoma

Diagnostic différentiel : métastase de primitif colique mucineux ou pancréato-biliaire (rare ; CDX2+ (NB Près de 25 % des tumeurs mucineuses du tractus génital féminin peuvent être CDX2+), CK7-, CK20+, RE/RP faibles, focaux ou absents(+ dans les carcinomes mullériens). Les métas ou extension directe prédominent dans la paroi externe du col avec peu / pas d’atteinte muqueuse, donc pas d’in situ , des perméations vasculaires, souvent de haut grade avec de la nécrose
PAX8 + dans les tumeurs séreuses, endométrioïdes, à cellules claires, et près de 6S% des tumeurs mullériennes mucineuses.
PAX 8 – dans les tumeurs mucineuses de type intestinal sur tératome ovarien mature, et métastases de tmeurs gastrointestinales mucineuses primitives (appendice, côlon, estomac, œsophage, pancréas).Archives 2003 ;127:1586, Jpn J Clin Oncol 1999 ;29:640)

- Hyperplasie microglandulaire (sujet plus jeune), polypoïde, superficiel, ne dépassant pas le niveau des glandes endocervicales normales, vacuoles infra ou supranucléaires, petits noyaux uniformes non nucléolés, ni atypie, ni mitoses, jeunes femmes sous contraceptifs ou enceintes. Pose un problème de dignostic différentiel si : glandes entassées, architecture solide, réticulaire, trabéculaire, glandes de taille / forme variable, stroma myxoïde, hyalinisé, l’adénocarcinome n’est pas microglandulaire avec des cellules inflammatoires aiguës. RE ++
- restes mésonéphriques : agencement lobulaire (profonds, pas en surface, sécrétions éosinophiles, CD10+, ni mitose, ni atypies)
-  AIS  : pas d’extension en profondeur sous le niveau des glandes normales, pas d’adossement ni stroma réaction.
- adénocarcinome endométrioïde étendu au col (pas d’in situ glandulaire, continuité avec la tumeur endométriale, métaplasie squameuse, ACE et mucine – ou focal superficiel, RE+, RP+, vimentine +, HPV – en PCR, AJSP 2002 ;26:998, AJSP 2003 ;27:1080),
- adénocarcinome métastatique (primitif connu, invasion vasculaire, pas d’atteinte de surface), adénocarcinome in situ
- endocervicose (col externe, stroma normal entre la lésion et l ‘endocol, ni atypies, ni mitoses, Int J Gynecol Pathol 2000 ;19:322).
Tunnels clusters : type A nombreuses petites glandes allongées entassées à revêtement cubocylindrique amphophile, parfois N/C accru, chevauchement et pseudostratification, atypies dégénératives, stroma oedémateux inflammatoire, dans le type B, glandes entassées kystiques à cellules cubiques. Ce qui permet le dignostic : localisation superficielle, multiple, architecture lobulée, non cribriforme, pas d’atypies, ni stratification nucléaire, ni mitoses, ni desmoplasie.
Immunohistochimie  : p16 – ou focalement + si lésion bénigne sauf parfois si hyperplasie microglandulaire, ACE – ou apical focal
Facteurs pronostiques  : classiques T, profondeur, N, perméations vasculaires

NB le Bleu Alcian et l’ACE n’aident pas au diagnostic différentiel avec une forme endométrioïde ou des lésions glandulaires atypiques.

Les tumeurs malignes glandulaires se différencient des lésions bénignes par un Ki-67 >40% et ACE cytoplasmique +, cette combinaison ne se voyant que dans les adénocarcinomes (92)
La positivité des anticorps anti-oestrogènes, anti-progestérone et anti-CA 125 est secondaire à leur expression au sein des épithéliums d’origine mÃŒllerienne d’où proviennent les tissus glandulaires endocervicaux. Cette expression spécifique apparaït significativement diminuée au sein des tissus glandulaires néoplasiques.


(16) Zaino RJ. Glandular lesions of the uterine cervix. Mod Pathol 2000 ; 13(3):261-74.

(49) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.

(114) Wright TC, Ferenczy A, Kurman RJ. Carcinomas and other tumors of the cervix. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 325-381.
(171) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.


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