» COL UTERIN Lésion intraépithéliale malpighienne (généralités)

Lésion intraépithéliale malpighienne (généralités)


C - Les lésions malpighiennes (3)
Le terme d’atypie cytologique désigne des altérations, le plus souvent non spécifiques, de cellules malpighiennes ou glandulaires pouvant être induites par une infection, un traumatisme ou des stimuli physiques ou chimiques (radio ou chimiothérapie).
Certaines altérations sont spécifiques, permettant d’orienter le diagnostic étiologique.
La présence de quelques éléments inflammatoires sur un FCV n’est pas pathologique, notamment en période périmenstruelle.
Cytologie : placards cohésifs monocouche +/- bien limités (parfois impression de syncitium), persistance de la polarité, noyaux uniformes, chromatine fine, noyaux hypo- à hyperchromatiques, gros nucléole ; fond inflammatoire chronique ; parfois multinucléation
Si présence d’atypies penser à un ASCUS
Images : #1 ; #2 ; ; #4 ; #5 ; #6 ; #7 ; #8 ; HSIL not repair
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyrepair.html

1 - Les lésions ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance)
Par définition, ce sont des anomalies qui sont trop marquées pour être attribuées à des modifications réactionnelles mais qui sont trop peu représentées quantitativement ou qualitativement pour permettre un diagnostic de néoplasie intraépithéliale.
Les critères d'une lésion ASCUS sont :
- des noyaux augmentés de taille, avec une taille nucléaire correspondant à deux fois la taille d'un noyau de cellule malpighienne intermédiaire, avec une légère augmentation du N/C.
- des noyaux irréguliers en taille et en forme, avec des binucléations parfois présentes
- un léger hyperchromatisme mais avec une chromatine de répartition respectée, sans granulation
- les contours nucléaires sont réguliers, des irrégularités légères sont parfois observées.

Le pourcentage de diagnostic d'ASCUS ne doit pas dépasser de trois fois le pourcentage de diagnostic de néoplasie intraépithéliale.

A noter que les cellules malpighiennes présentant quelques anomalies faisant suspecter une infestation à HPV sans qu'elle puisse être affirmée doivent être classées en ASCUS.
Certains aspects morphologiques de FCV atrophiques sont tellement marqués, qu'une néoplasie intra-épithéliale ne peut être exclue. Le diagnostic d'ASCUS dans le cadre d'un FCV atrophique est porté quand il existe des noyaux augmentés de taille avec une hyperchromasie, une irrégularité des contours nucléaires ou de la répartition de la chromatine, un pléomorphisme marqué de la forme des cellules fusiformes ou en têtard. Un traitement oestrogénique puis un contrôle cytologique peuvent aider au diagnostic, les lésions réactionnelles à une atrophie régressant et les lésions néoplasiques persistant.
Les lésions d'hyperkératose caractérisées par des cellules malpighiennes matures anucléées et les lésions parakératosiques caractérisées par de petites cellules malpighiennes polygonales avec un cytoplasme dense orangeophile ou éosinophiles et un petit noyau pycnotique sont a considérer comme des lésions bénignes réactionnelles. Cependant, quand il s'y associe une irrégularité de la forme des cellules, et/ou une augmentation de la taille des noyaux ou une hyperchromasie, le FCV est considéré comme ASCUS ou néoplasie intraépithéliale selon le degré des anomalies.

Images : #0 ; #1, #2, #3, #4, ASC, spirale de Herxheimer ; perle de kératine ; ASC-H ou HSIL ; #2</a

http://www.pathologyoutlines.com/cervixcytology.html#atypicalsquamouscells

2 - Les lésions néoplasiques malpighiennes
a - Les lésions malpighiennes intraépithéliales
Il s'agit de lésions malpighiennes intraépithéliales englobant un spectre lésionnel comprenant le condylome plan, les dysplasies et les carcinomes in situ.
Les lésions de bas grade comportent les anomalies cellulaires liées à une infestation à HPV ou atypies koïlocytaires et les dysplasies légères ou CIN1.
Les lésions de haut grade comportent les dysplasies modérées, les dysplasies sévères et les carcinomes in situ ou CIN2 et CIN3.

Les critères diagnostiques des lésions de bas grade :
- cellules isolées ou en amas
- anomalies nucléaires généralement confinées aux cellules malpighiennes avec un cytoplasme mature, de type superficiel
- un élargissement nucléaire inférieur à trois fois la taille d'un noyau intermédiaire normal avec une augmentation du rapport N/C.
- des irrégularités modérées en taille et en forme des noyaux mais évidentes
- des bi ou multinucléations souvent présentes
- une hyperchromasie, avec une chromatine régulièrement répartie. La chromatine peut apparaître dégénérative ou irrégulière en cas d'infestation à HPV associée.
- les nucléoles sont rarement visibles ou de petite taille
- la membrane nucléaire est soit nettement visible avec de légères irrégularités, soit non visible quand la chromatine est d'aspect dégénératif
- les bords cellulaires sont distincts
- les cellules qui comportent un anneau clair périnucléaire et un anneau dense cytoplasmique peuvent montrer en plus des anomalies nucléaires faisant porter le diagnostic de néoplasie de bas grade. La présence d'un anneau périnucléaire ne permet pas à lui seul de faire ce diagnostic. LSIL, LSIL ou HSIL ?
Images cytologie : Images virtuelles
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyLSIL.html

Les critères diagnostiques des lésions de haut grade :
- cellules isolées ou agencées en amas ou en aggrégats pseudo-syncytiaux.
- des anomalies nucléaires touchant essentiellement les cellules malpighiennes avec un cytoplasme immature, délicat ou d'apparence métaplasique. Parfois les cytoplasmes apparaissent matures, densément kératinisés.
- un élargissement nucléaire de la même dimension que dans les néoplasies de bas grade, mais avec un cytoplasme moins abondant donc un rapport N/C nettement augmenté
- des cellules néoplasiques plutôt plus petites que dans les néoplasies de bas grade
- un hyperchromatisme évident, avec une chromatine granuleuse
- des nucléoles généralement non visibles
- des contours nucléaires irréguliers
Certaines formes à petites cellules sont constitués d'une prolifération monomorphe de petites cellules isolées ou en amas tridimensionnels, qui peuvent prendre une configuration cylindrique et ressembler à des cellules endocervicales. Le rapport N/C est élevé, cytoplasme peu abondant , contours nucléaires irréguliers, chromatine grossière, pas de nucléole (5)
Certaines formes métaplasiques ne sont que peu diagnostiquées car ressemblent à de petites cellules métaplasiques, rondes, ovales à contours nucléaires irréguliers, hyperchromasie et N/C élevé (6) Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL), HSIL, HSIL avec élements faisant suspecter un processus invasif, HSIL/CIN2, HSIL/CIN3
Le terme de lésion intraépithéliale est préférable à celui de néoplasie du fait du comportement incertain de ces lésions. En général les dysplasies légères régressent, environ la moitié des dysplasies modérées n'évoluent pas et les dysplasies sévères ou les carcinomes in situ n'évoluent pas obligatoirement vers le carcinome infiltrant.
Les lésions intraépithéliales de bas grade nécessitent une surveillance cytologique rapprochée ou un contrôle histologique par biopsie. Les lésions intraépithéliales de haut grade doivent être explorées par colposcopie et biopsies dirigées.
Les cellules avec stigmates d'infestation à HPV (koïlocytes) sont classées en lésions intraépithéliales de bas grade car la distinction entre infestation à HPV et néoplasie intraépithéliale de bas grade est subjective et ces deux lésions ont la même évolution.
Dans quelques cas, des lésions intraépithéliales sont difficiles à classer en bas ou haut grade, elles doivent être appelées "lésions intraépithéliales dont le grade ne peut être déterminé".
Dans certains cas de lésions intraépithéliales de haut grade les cellules présentent un cytoplasme assez abondant et anormalement kératinisé, rendant impossible la distinction avec un carcinome malpighien infiltrant. Le compte-rendu doit préciser ce diagnostic différentiel.
L'application de solution de Lugol lors de la colposcopie peut être à l'origine d'anomalies artéfactuelles des cellules épithéliales sur les biopsies. Elle peut être à l'origine de rétrécissements cellulaires, d'éosinophilie cytoplasmique, d'une vacuolisation, de développement d'espaces intercellulaires, de pycnoses nucléaires qui peuvent rendre l'interprétation de la biopsie difficile (7).
2 - Néoplasies intraépithéliales (2,5a)
A l'opposé des lésions condylomateuses pures, dans les néoplasies intraépithéliales le revêtement présente une désorganisation architecturale, avec perte de la polarité nucléaire.
On note des anomalies cytologiques typiques avec noyaux hyperchromatiques, pléomorphisme nucléaire, augmentation du rapport nucléocytoplasmique et de l'activité mitotique, avec possibilité de mitoses anormales. La présence de mitoses est un critère important pour le diagnostic de néoplasie intraépithéliale. A ces anomalies cellulaires néoplasiques peuvent s'associer des koïlocytes.
Les néoplasies intraépithéliales sont classées selon l'importance de la hauteur du revêtement atteint et la persistance ou non d'un maturation en surface.
Dans les CIN1, les anomalies décrites intéressent le tiers profond du revêtement et il persiste une maturation dans les 2/3 superficiels ; dans les CIN2 elles concernent les 2/3 profonds du revêtement et dans les CIN3 elles concernent tout le revêtement, réalisant un carcinome in situ. Les dysplasies et CIN s'accompagnent d'une augmentation d'expression de Ki-67 (55) dans les 2/3 > de l'épithélium (14), ce marqueur est peut être plus utile que la recherche de HPV dans le diagnostic différentiel CIN de faible grade versus muqueuse normale, on peut le considérer comme positif si plus de 2 noyaux marqués dans les 2/3 superficiels de la muqueuse (56). NB le KI67 peut se voir dans les couches superficielles si épithélium immature inflammatoire, le p16 isolé peut être positif dans toute l’épaisseur de l’épithélium dans des pathologies non néoplasiques qui régresseront spontanément, on utilise donc conjointement KI67 et p16
Actuellement, les néoplasies sont classées en néoplasie de bas grade (LSIL), équivalent du CIN1 et en néoplasie de haut grade qui regroupe les CIN2 et CIN3( HSIL), le HSIL peut s’accompagner d’oxyphilie AJSP 2004 ;28:1474
Il a été décrit des néoplasies intraépithéliales produisant de la mucine (57). Il s'agit de néoplasie intraépithéliale présentant une morphologie ressemblant aux néoplasies intraépithéliales malpighiennes mais avec présence de mucines intracytoplasmiques. Cette lésion co-existe souvent avec une CIN et/ou une néoplasie intraépithéliale glandulaire. Il n'est pas évident que ces lésions soient liées à un pronostic ou à une évolution différente des autres lésions intraépithéliales. Elles semblent dérivées d'une cellule de réserve de la zone jonctionnelle cervicale et semblent témoigner d'une instabilité phénotypique.

Evolution : 44% des LSIL régressent, 46% persistent et 10-15% évoluent alors que 22 à 72% des HSIL évoluent vers un carcinome infiltrant. Les CIN et HSIL avec p53 et Rb – ou faible ne régressent pas contrairement à ceux avec p53> 15% et Rb > 40% (84).

A noter la mauvaise reproductibilité des lésions de faible grade retrouvée par la plupart des études (85-87), le diagnostic de CIN 1 étant porté en excès (88). L’immunohistochimie avec p16 serait utile (89 ;90) car fortement + dans les CIN 2/3 (+ cytoplasmique et nucléaire dans plus des 2/3 de l’épaisseur de la muqueuse) (12 ;91) ainsi que dans les CIN 1 associés à un carcinome ou à un HPV de haut risque, cette étude nécessite un complément d’étude car 12% de + dans muqueuse normale et dans 88% des CIN 1 (seuls 12% - ont eu une recherche de HPV de faible risque alors qu’on ne connaît pas le type d’HPV associé aux 88% cas positifs) à 100% (90) : !! NB ce marqueur peut être + dans 6% de muqueuse exocervicale et 1/3 endocol normal ou œufs de Naboth, + dans métaplasie tubaire et est + de façon similaire dans les CIN 2 ou 3 et les carcinomes infiltrants glandulaires ou squameux (13).

Le MiB1 (Ki-67) serait également utile car + dans les condylomes et CIN, mais pas dans les cervicites et métaplasies (88 ;90 ;92 ;93), dans les 2/3 > de l’épithélium (12), dans certains cas uniquement après analyse d’image (l’analyse par le pathologiste de la stratification des noyaux marqués dans l’épithélium n’étant pas reproductible) (94)

Il a été décrit des néoplasies intra-épithéliales produisant de la mucine (95). Il s’agit de néoplasie intra-épithéliale présentant une morphologie ressemblant aux néoplasies intra-épithéliales malpighiennes mais avec présence de mucines intracytoplasmiques. Cette lésion co-existe souvent avec une CIN et/ou une néoplasie intra-épithéliale glandulaire. Il n’est pas évident que ces lésions soient liées à un pronostic ou à une évolution différente des autres lésions intra-épithéliales. Elles semblent dérivées d’une cellule de réserve de la zone jonctionnelle cervicale et semblent témoigner d’une instabilité phénotypique.

(3) Marsan C, Verdier MM.La terminologie en cytologie cervico-vaginale de Papanicolaou à Bethesda. Rev Fr Lab 224, 99-103. 1991.
(2) Ferenczy A, Winkler B. Cervical intraepithelial neoplasia and condyloma. In : Kurman RJ, ed. Blaustein's pathology of the female reproductive genital tract. Third ed. New-York : Springer Verlag ; 1987. p. 177-217.
(4) Blaustein RL. Cytology of the female genital tract. In : Kurman RJ, ed. Blaustein's pathology of the female genital tract. Third ed. New-York : Springer verlag ; 1987. p. 876-98.
(5) Selvaggi SM.Cytologic features of squamous cell carcinoma in situ involving endocervical glands in endocervical cytobrush specimens. Acta Cytol 1994 ; 38(5):687-92.
(6) Hatem F, Wilbur DC. High grade squamous cervical lesions following negative Papanicolaou smears : false-negative cervical cytology or rapid progression. Diagn Cytopathol 1995 ; 12(2):135-41.
(7) Benda JA, Lamoreaux J, Johnson SR. Artifact associated with the use of strong iodine solution (Lugol's) in cone biopsies. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(5):367-74.

(12) Aoyama C, Liu P, Ostrzega N, Holschneider CH. Histologic and immunohistochemical characteristics of neoplastic and nonneoplastic subgroups of atypical squamous lesions of the uterine cervix. Am J Clin Pathol 2005 ; 123(5):699-706.

(13) Tringler B, Gup CJ, Singh M, Groshong S, Shroyer AL, Heinz DE et al. Evaluation of p16 and pRb expression in cervical squamous and glandular neoplasia. Hum Pathol 2004 ; 35(6):689-696.

(14) Aoyama C, Liu P, Ostrzega N, Holschneider CH. Histologic and immunohistochemical characteristics of neoplastic and nonneoplastic subgroups of atypical squamous lesions of the uterine cervix. Am J Clin Pathol 2005 ; 123(5):699-706.
(55) Mittal K. Utility of proliferation-associated marker MIB-1 in evaluating lesions of the uterine cervix. Adv Anat Pathol 1999 ; 6(4):177-85.
(56) Pirog EC, Baergen RN, Soslow RA, Tam D, DeMattia AE, Chen YT et al. Diagnostic Accuracy of Cervical Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Is Improved With MIB-1 Immunostaining. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(1):70-5.
(57) Park JJ, Sun D, Quade BJ, Flynn C, Sheets EE, Yang A et al. Stratified mucin-producing intraepithelial lesions of the cervix : adenosquamous or columnar cell neoplasia ? Am J Surg Pathol 2000 ; 24(10):1414-9.

(85) Creagh T, Bridger JE, Kupek E, Fish DE, Martin-Bates E, Wilkins MJ. Pathologist variation in reporting cervical borderline epithelial abnormalities and cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol 1995 ; 48(1):59-60.

(86) Grenko RT, Abendroth CS, Frauenhoffer EE, Ruggiero FM, Zaino RJ. Variance in the interpretation of cervical biopsy specimens obtained for atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Clin Pathol 2000 ; 114(5):735-740.

(87) Stoler MH, Schiffman M.Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations : realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001 ; 285(11):1500-1505.

(88) Kruse AJ, Baak JP, Helliesen T, Kjellevold KH, Bol MG, Janssen EA. Evaluation of MIB-1-positive cell clusters as a diagnostic marker for cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(11):1501-1507.

(89) Klaes R, Benner A, Friedrich T, Ridder R, Herrington S, Jenkins D et al. p16INK4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(11):1389-1399.

(90) Keating JT, Cviko A, Riethdorf S, Riethdorf L, Quade BJ, Sun D et al. Ki-67, cyclin E, and p16INK4 are complimentary surrogate biomarkers for human papilloma virus-related cervical neoplasia. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(7):884-891.

(91) Kalof AN, Evans MF, Simmons-Arnold L, Beatty BG, Cooper K. p16INK4A immunoexpression and HPV in situ hybridization signal patterns : potential markers of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(5):674-679.

(92) Kruse AJ, Baak JP, de Bruin PC, Jiwa M, Snijders WP, Boodt PJ et al. Ki-67 immunoquantitation in cervical intraepithelial neoplasia (CIN) : a sensitive marker for grading. J Pathol 2001 ; 193(1):48-54.

(93) Mittal K, Palazzo J. Cervical condylomas show higher proliferation than do inflamed or metaplastic cervical squamous epithelium. Mod Pathol 1998 ; 11(8):780-783.

(94) Kruse AJ, Baak JP, de Bruin PC, van de Goot FR, Kurten N. Relationship between the presence of oncogenic HPV DNA assessed by polymerase chain reaction and Ki-67 immunoquantitative features in cervical intraepithelial neoplasia. J Pathol 2001 ; 195(5):557-562.

(95) Park JJ, Sun D, Quade BJ, Flynn C, Sheets EE, Yang A et al. Stratified mucin-producing intraepithelial lesions of the cervix : adenosquamous or columnar cell neoplasia ? Am J Surg Pathol 2000 ; 24(10):1414-1419.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.