» CORPS UTERIN NORMAL

NORMAL


L'endomètre normal présente les phases suivantes pendant la période d'activité sexuelle.
Phase proliférative débutante (J5-J7) : Chorion lâche, glandes étroites, rectilignes à revêtement bas, capillaires grêles, pas de mitoses, grands noyaux
 
Phase proliférative moyenne (J8-J10) : Chorion plus dense, contenant des vacuoles, les glandes curvilignes à revêtement cylindrique ont un aspect basophile et pseudostratifié, nombreuses mitoses. moyen, #1, #2
 
Phase proliférative avancée (Jll-Jl4) : Chorion étoffé, contenant de nombreuses vacuoles, les glandes sont pseudostratifiées, tortueuses, basophiles et présentent des mitoses, double assise de capillaires et des veines, vacuoles infranucléaires dans moins de 50% des glandes. tardif ; : #0
 
J14 : les glandes sont sinueuses à noyaux basaux réguliers, cytoplasme apical net, peu abondant, les glandes sont larges et le chorion lâche
 
Phase sécrétoire (Jl5-J28) Imagerie, histologie, sécrétoire : #1, #2, #3, #4, #5, #6#7, #8
Phase sécrétoire débutante (Jl5-Jl8) : vacuoles de glycogène infra puis sus nucléaires
Phase sécrétoire moyenne (Jl9-J24) : Chorion lâche (congestion œdémateuse au J21), glandes larges à revêtement cubique (cet aspect persiste 10 jours en cas de nidation)
J19 : début de sécrétion intraluminale
J 20-21 : sécrétion maximale
J 22 : oedème maximal stromal ; idéal pour l’implantation
J 23 : artérioles spiralées proéminentes (parois épaissies, en tire-bouchon, prolifération endothéliale)
J 24 : pré-décidualisation périvasculaire (hypertrophie des cellules stromales avec éosinophile cytoplasmique) ; glandes tortueuses.
 
Phase sécrétoire avancée (J25-J28) : Glandes hypersécrétantes en dentelles, prédécidualisation autour des artérioles superficielles, puis de toute la couche compacte
J 25 : pré-décidualisation en surface
J 26 : confluence de la pré-décidualisation ; apparition de leucocytes du stroma (lymphocytes)
J 27 : nombreux leucocytes du stroma ; nécrose focale et hémorragie
J 28 : nécrose et hémorragie marquées, desquamation, pycnose ; stroma condensé avec remaniements papillaires syncitiaux ; thrombi de fibrine intravasculaires ; granulocytes stromaux. Images histologiques : #0, #1, #2, #3
 
Phase de régression menstruelle- (Jl-J4) : Les glandes sont étroites, festonnéeset à contenu hémorragique, le chorion dense contient quelques lymphocytes et PNN, desquamation par lambeaux inférieurs a 500 microns. Images histologiques : #0, #1
 
NB : l’endomètre normal ne desquame que peu (sang menstruel ne contenant que peu de lambeaux de muqueuse endométriale) la muqueuse présente un maintien du revêtement de surface. La diminution d’épaisseur est due à une diminution de toutes les structures et une perte de liquide interstitiel (Ann pathol 1987 : p246)
 
NB : l’endomètre normal prolifératif ou sécrétoire est souvent CD 117 + (2). #1, #2, #3
 
L’utérus normal (3) chez l’adulte nullipare mesure 8x5x2.5cm avec un poids entre 40 et 100 g et chez les patients multipares avec plus de trois grossesses de 10 à 12 x5 à 7 x2. 5 à 3. 5 cm pesant jusqu’à 250g. Le corps utérin est divisé en un corps, un fundus et un isthme.
Fundus : distal à la ligne reliant les insertions des trompes
Cornes : régions latérales du fundus associées aux trompes intramurales
Isthme : portion du corps relié au col
 
Morphologie de l’endomètre gestationnel  :
En cas d’implantation, l’aspect est celui de la phase sécrétante moyenne-avancée avec des glandes en dentelles, un chorion prédécidualisé, les seuls signes témoignant de façon formelle d’une implantation sont la présence d’une couche de matériel fibrinoïde, avec des cellules géantes syncitiales correspondant au site d’implantation, la présence de vésicules trophoblastiques. A partir de la quatrième semaine de gestation, les glandes montrent de multiples projections épithéliales intraluminales bordées de grandes cellules à cytoplasme clair éosinophile avec des noyaux de taille variée, la présence d’atypies nucléaires correspond à l’ainsi-nommée réaction d’Arias-Stella avec de volumineuses cellules présentant de gros noyaux hyperchromatiques avec membrane nucléaire irrégulière (aspect en clou de charpentier faisant saillie dans la lumière), stratification cellulaire, activité sécrétoire, cytoplasme vacuolé, parfois micropapilles. Un cytoplasme clair ou vacuolé qui ne doit pas être confondu avec un carcinome à cellules claires, en effet la réaction d’Arias Stella est le plus souvent focale avec un endomètre adjacent qui montre un aspect gestationnel normal avec une réaction déciduale marquée. Les atypies nucléaires de la réaction d’Arias Stella correspondent à une endopolyploïdie, alors que le contenu en DNA est aneuploïde dans les adénocarcinomes à cellules claires. De plus les cellules d’Arias Stella présentent un N/C qui reste normal. A noter que cette réaction peut être observée dans l’épithélium glandulaire du col, la trompe, l’endométriose, une adénose vaginale.
Un autre aspect distinctif de l’endomètre lors de la grossesse et des pathologies trophoblastiques est la présence de noyaux optiquement vides ressemblant à ceux observés dans l’herpès. Le stroma de l’endomètre durant la grossesse se caractérise par une transformation des cellules prédéciduales en grandes cellules épithélioïdes déciduales qui prédominent dans le tiers supérieur de l’endomètre. Près du site d’implantation, ces cellules présentent des atypies nucléaires significatives et correspondent en fait à des cellules trophoblastiques intermédiaires du fait de la positivité du PLAP (site d’implantation). Les cellules déciduales présentent des propriétés phagocytaires et digèrent la matrice collagène extracellulaire elles sont également responsables de la maintenance de la greffe fœtale ainsi que du contrôle de la nature invasive du trophoblaste normal. En effet, l’absence de réaction déciduale comme on peut l’observer dans l’isthme ou dans la muqueuse fallopienne, s’accompagne d’une implantation myométriale profonde du placenta ou placenta accreta.
 
Métrorragies périménauposiques : Elles peuvent être liées à beaucoup de causes bénignes, mais il faut surtout éliminer un cancer de l’endomètre. L’échographie et l’HSG sont complémentaires. L’échographie recherche un fibrome pariétal qui apparaît le plus souvent comme une zone hypo-échogène déformant les contours de l’utérus.
L’HSG peut montrer une lacune nette, irrégulière ou régulière mais respectant le reste de la cavité utérine (cancer de l’endomètre ?), des lacunes multiples à contours arrondis festonnés d’une hyperplasie de la muqueuse, une lacune nette, circulaire, souvent associée à une déformation de la cavité, une augmentation de taille de la cavité utérine : un fibrome sous muqueux est souvent la cause. A noter qu’une image lacunaire sur l’HSG peut aussi correspondre à une synéchie, qui est un accolement des deux faces de la cavité utérine par une cicatrice infectieuse ou traumatique.
 
Bilan de stérilité : L’échographie recherche une malformation utérine (utérus bicorne, cavité double totale ou partielle). C’est l’HSG qui permet le bilan morphologique le plus précis. Elle apprécie l’état de la cavité utérine (synéchie, etc.), l’état des trompes. L’injection de la trompe peut être absente ou partielle ; le spasme ou le défaut technique sont rarement en cause. Il s’agit plutôt d’une ligature de trompe ou d’une cicatrice d’infection génitale et alors associée à des irrégularités de calibre de la portion opacifiée. Des irrégularités de calibre de la portion isthmique, une dilatation de l’ampoule effaçant les plis muqueux, indiquent une altération fonctionnelle de la muqueuse ciliée. La dilatation de l’ampoule englobant parfois le pavillon, sans passage péritonéal peut prendre deux aspects : pénétration dans une cavité contenant un liquide pré-existant, formant un hydrosalpinx : ce liquide est souvent infecté et le risque de réactivation d’une salpingite est grand ou distension progressive d’une trompe obstruée, mais vide, moins dangereuse. A la vingtième minute, le contraste stagne dans la cavité.
 
Effets de l'hormonothérapie (1 ;5)
Les œstrogènes constituent un puissant stimulus, une hyperplasie endométriale, parfois atypique, est présente dans 15 à 30 % des femmes postménopausées sous œstrogénothérapie, ce traitement s'accompagne d'un risque accru d'adénocarcinome endométrial mais qui sont le plus souvent de bon pronostic. Les œstrogènes en plus de leurs effets prolifératifs peuvent induire une différenciation avec métaplasie ciliée ou éosinophile.
Histologie : endomètre prolifératif : proliférative, voire hyperplasie endométriale (simple ou complexe +/-atypies), parfois métaplasie squameuse (morules squamoïdes), cellules spumeuses stromales ; polypes endométriaux +/- hyperplasiques.
Images : image1, image2
Traitement combiné : Aspect variable, souvent mélange endomètre prolifératif et sécrétoire. Les glandes se chevauchent ou sont hyperplasiques avec stroma oedémateux, hyperplasique ou décidualisé (#0, #1, #2, #3) ; ; parfois métaplasie tubaire, éosinophile, mucineuse ou papillaire ; voire desquamation
Induction d’ovulation : endomètre asynchrone (maturation stromale (J 22-23) plus avancée que la maturation glandulaire (J 16-17)
Progestatifs : en cas d’hyperplasie endométriale ou de néoplasie débutante chez femmes jeunes
Histologie : absence de prolifération glandulaire, glandes sécrétoires, stroma décidualisé.
Le Tamoxifène présente des propriétés partielles à la fois agoniste et antagoniste des récepteurs d’œstrogène. Dans l’endomètre, c’est la fonction agoniste partielle qui prédomine contrairement au sein. Il semble donc exister un risque significativement accru de carcinome endométrial, les avis de la littérature sont divergents concernant ces carcinomes, pour certains auteurs ils sont de faible stade, de bon pronostic alors que pour d’autres il sont plus fréquemment agressifs à haut risque. Risque accru de polypes, hyperplasie, sarcomes, adénomyose, endométriose et léiomyomes (1 ;5). NB les polypes survenant dans ce contexte montrent souvent des mutations de K-ras, ce qui est en faveur de l’hypothèse d’une séquence polype/adénocarcinome (6).
Image macroscopique : image1
Histologie : prolifération endométriale polypoïde avec hyperplasie glandulaire (simple, complexe, +/- atypies), métaplasie mucineuse et squameuse, stroma fibreux, hyperplasie diffuse musculaire lisse,
Le raloxiféne est un autre modulateur de récepteur d’œstrogène qui diminue le risque de cancer du sein mais qui ne semble pas accroître la prolifération de l’endomètre.
 
Aspects histologiques secondaires à l’utilisation de contraceptifs hormonaux(1)
- sous traitement combiné, on note lors des premiers cycles une phase proliférative qui est nettement raccourcie avec un arrêt de la croissance, de la différenciation des glandes qui restent rectilignes bordées par une couche monostratifiée de cellules cylindriques basses inactives avec des vacuoles de glycogène qui apparaissent de façon prémature, réparties de façon irrégulière, l’œdème stromal peut être marqué avec transformation déciduale et de nombreux lymphocytes granulaires, après traitement de longue durée il n’existe plus d’activité sécrétoire, l’endomètre est atrophique avec de petites glandes éparpillées et un revêtement aplati. Parfois on note des aspects prolifératifs et sécrétoires en proportions variées avec possibilité d’hyperplasie glandulaire de degré variable diffuse ou sous forme de polypes, parfois hyperplasie endocervicale microglandulaire et métaplasie squameuse
- Le traitement par progestérone pur donne un aspect similaire à celui du traitement contraceptif combiné avec une atrophie qui survient plus précocement, une activité sécrétoire, réaction déciduale avec des artérioles spiralées. Il est à noter que sous les doses fortes de progestérone comme on les prescrit actuellement dans les cas d’hyperplasie endométriale, ont été décrites des atypies stromales appelées pseudo-malignes ou pseudosarcomateuses (7).
Le citrate de clomifène qui est un inducteur d’ovulation produit des modifications spécifiques de l’endomètre sécrétoire avec réduction du ratio glandes/stroma avec une diminution de la taille et de la tortuosité des glandes.
 
(1) Sherman ME, Mazur MT, Kurman RJ. Benign diseases of the endometrium. In : Kurman RJ, editor. Blausteins's Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 422-466.
(2) Mutter GL, Ferenczy A. Anatomy and histology of the uterine corpus. In : Kurman RJ, editor. Blausteins's Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 383-419.
(4) Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium. Mod Pathol 2000 ; 13(3):285-294.
(5) Hachisuga T, Miyakawa T, Tsujioka H, Horiuchi S, Emoto M, Kawarabayashi T. K-ras mutation in tamoxifen-related endometrial polyps. Cancer 2003 ; 98(9):1890-1897.
(6) Cruz-Aquino M, Shenker L, Blaustein A. Pseudosarcoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1967 ; 29(1):93-96. http://en.wikipedia.org/wiki/Endometrium http://www.kumc.edu/instruction/med... http://spiral.univ-lyon1.fr/polycop... http://www.anatomyatlases.org/Micro...


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.