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ENDOMETRITE CHRONIQUE


Endométrite chronique (1)  : Elle est notée dans 3 à 10 % des patientes présentant des saignements irréguliers associés à un avortement dans 41 % des cas, à une salpingite dans 25 %, à un DIU dans 14 %, à une grossesse récente dans 12 %, elle peut s'accompagner de cervicite mucopurulente ou d'une maladie inflammatoire pelvienne et se traduit cliniquement par des douleurs pelviennes et pertes vaginales. On peut l’observer également dans un contexte néoplasique ou après radiothérapie ou cryochirurgie. Infiltrat lymphoplasmocytaire. Le diagnostic repose sur la présence de plasmocytes et de PNN dans muqueuse de surface, la présence de follicules lymphoïdes n'est pas un critère diagnostique pour Rosai alors que ce critère est retenu comme pertinent par d'autres auteurs (9). Rarement cette inflammation devient xanthogranulomateuse avec de nombreux histiocytes voire une réaction résorptive avec des cristaux de cholestérol (10). A noter dans environ 20% des cas la présence de PNE qui doit faire évoquer le diagnostic d’endométrite chronique (11). Images histologiques : #0, #4, #5, #6, #7, forme tuberculeuse
Formes spécifiques d’endométrite chronique (1).
Chlamydia, ce germe serait associé à 50-60 % des cas de salpingite avec un risque d’infertilité qui augmente nettement avec le nombre d’épisodes (54 % après plus de 3 épisodes inflammatoires).
Macroscopie : adhérences, épanchement du cul-de-sac de Douglas avec une surface péritonéale rouge luisante et des petits kystes mésothéliaux.
La cytologie de l’épanchement met en évidence les lymphocytes et plasmocytes. Cette inflammation serait associée plus fréquemment à des follicules lymphoïdes que dans la gonorrhée. Les autres causes d’endométrite sont le Mycoplasme le plus souvent secondaire à une MST, on peut retrouver également des anaérobies gram –. La tuberculose est le plus souvent une manifestation d’une pathologie systémique, bien que l’atteinte soit rare dans les pays développés, l’endomètre est considéré comme le deuxième site génital en fréquence après les trompes, l’atteinte endométriale étant le plus souvent secondaire, un ensemencement à partir d’une atteinte tubaire qui elle-même est habituellement secondaire à une extension hématogène ou lymphatique à partir d’une infection primitive pulmonaire ou gastro-intestinale. L’aspect histologique est classique. Image macrsocopique de thrombophlébite sur endométrite puerpérique, Histologie : #0, #1, #2, #3, endométrite éosinophile, endométrite granulomateuse
L’endomètre peut également le siège d’une sarcoïdose, d’infections mycosiques ou d’infections virales, dans l’herpès on retrouve les cellules typiques à noyaux en verre dépoli avec des inclusions éosinophiles arrondies entourées d’un halo, associée à une nécrose en plage, un infiltrat inflammatoire aigu et des cellules géantes multinucléées de même sont décrits les cas d’infection à CMV avec des cellules typiques en œil de hibou et des cas avec une infection par le HIV.
Endométrite chronique (1)  : Elle est notée dans 3 à 10 % des patientes présentant des saignements irréguliers associés à un avortement dans 41 % des cas, à une salpingite dans 25 %, à un DIU dans 14 %, à une grossesse récente dans 12 %, elle peut s'accompagner de cervicite mucopurulente ou d'une maladie inflammatoire pelvienne et se traduit cliniquement par des douleurs pelviennes et pertes vaginales. On peut l’observer également dans un contexte néoplasique ou après radiothérapie ou cryochirurgie. Infiltrat lymphoplasmocytaire. Le diagnostic repose sur la présence de plasmocytes et de PNN dans muqueuse de surface, la présence de follicules lymphoïdes n'est pas un critère diagnostique pour Rosai alors que ce critère est retenu comme pertinent par d'autres auteurs (10). Rarement cette inflammation devient xanthogranulomateuse avec de nombreux histiocytes voire une réaction résorptive avec des cristaux de cholestérol (9). A noter dans environ 20% des cas la présence de PNE qui doit faire évoquer le diagnostic d’endométrite chronique (11)
Formes spécifiques d’endométrite chronique (1).
Chlamydia, ce germe serait associé à 50-60 % des cas de salpingite avec un risque d’infertilité qui augmente nettement avec le nombre d’épisodes (54 % après plus de 3 épisodes inflammmatoires).
Macroscopie : adhérences, épanchement du cul-de-sac de Douglas avec une surface péritonéale rouge luisante et des petits kystes mésothéliaux.
La cytologie de l’épanchement met en évidence les lymphocytes et plasmocytes. Cette inflammation serait associée plus fréquemment à des follicules lymphoïdes que dans la gonorrhée. Les autres causes d’endométrite sont le Mycoplasme le plus souvent secondaire à une MST, on peut retrouver également des anaérobies gram –. La tuberculose est le plus souvent une manifestation d’une pathologie systémique, bien que l’atteinte soit rare dans les pays développés, l’endomètre est considéré comme le deuxième site génital en fréquence après les trompes, l’atteinte endométriale étant le plus souvent secondaire, un ensemencement à partir d’une atteinte tubaire qui elle-même est habituellement secondaire à une extension hématogène ou lymphatique à partir d’une infection primitive pulmonaire ou gastro-intestinale. L’aspect histologique est classique. Image macrsocopique de thrombophlébite sur endométrite puerpérique, Histologie : #1, #2, #3
L’endomètre peut également le siège d’une sarcoïdose, d’infections mycosiques ou d’infections virales, dans l’herpès on retrouve les cellules typiques à noyaux en verre dépoli avec des inclusions éosinophiles arrondies entourées d’un halo, associée à une nécrose en plage, un infiltrat inflammatoire aigu et des cellules géantes multinucléées de même sont décrits les cas d’infection à CMV avec des cellules typiques en œil de hibou et des cas avec une infection par le HIV.
NB : de telles inclusions nucléaire artéfactuelles (noyaux optiquement vides) se voient dans les endomètres gravidiques et correspondent an fait à l’accumulation de biotine (10).
L’endomètre peut être également le siège d’infections parasitaires par Bilharziose, oxyurose, Echinococcose. De façon rare, on retrouve également une endométrite pneumopolykystique, caractérisée par la présence de multiples kystes à paroi fines et vésicules et de cellules géantes multinucléées, sont décrits également de rares cas de malacoplasie (9) (voir vessie).
 
Les DIU (1)s'accompagnent fréquemment (25 à 40 % des cas) d'endométrite chronique +/- nécrose et métaplasie squameuse, rarement cette inflammation s'étend aux annexes avec formation d'abcès tubo-ovariens ou au pelvis, il ne faut pas confondre l'actinomyces qui est fréquemment impliqué avec des pseudo actinomyces (phénomène de Splendore-Hoeppli, réaction tissulaire non spécifique avec accumulation de débris de fibrine et d’immunoglobulines avec du complément formant des masses éosinophiles qui ressemblent étroitement à l’actinomycose mais sans structure filamenteuse). Possibilité de micropapilles de surface et de dystrophies (noyaux agrandis, minimes atypies, petits nucléoles et vacuoles cytoplasmiques).
Possibilité de métaplasie squameuse ou de prédécidualisation, l’endomètre adjacent montre des signes d’atrophie de pression et de fibrose focale. Ceux en cuivre sont responsables d’une réaction inflammatoire un peu moins fréquente (PNN, lymphocytes, histiocytes, plasmocytes), possibilité de réaction résorptive ou granulomateuse. Les DIU imprégnés de progestérone sont responsables d’une zone bien limitée de décidualisation,
La pyométrie est due à une combinaison d'obstruction le plus souvent d'origine bénigne et d'infection
L'hématométrie est liée à l'accumulation de sang suite à une obstruction, cela s'accompagne d'une disparition de la muqueuse remplacée par des histiocytes
Les infections endométriales peuvent être dues aux agents suivants : tuberculose (granulomes nécrosants), Chlamydiae qui est devenue une MST fréquente (inflammation souvent marquée), virus (CMV, HPV), Coccidioïdomycose.
Des inflammations peuvent également être dues à une malacoplasie, sarcoïdose, artérite gigantocellulaire, exceptionnellement une PAN.
Traitement : Combinaison en intraveineux de clindamycine et gentamycine / 8heures, jusqu’à obtention de l’apyrexie pendant 24 heures, puis per os. On peut associer ampicilline, gentamycine, et métronidazole si infections pelvienne sérieuse, Doxycycline si Chlamydia responsable.
Pronostic : près de90% de guérison en 48-72 h.
 
 
(1) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.
(9) Young RH, Clement PB. Pseudoneoplastic lesions of the lower female genital tract. Pathol Annu 1989 ; 24 Pt 2.:189-226.
(10) Kiviat NB, Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Wasserheit JN, Paavonen JA, Bell TA et al. Endometrial histopathology in patients with culture-proved upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Am J Surg Pathol 1990 ; 14(2):167-175.
(11) Adegboyega PA, Pei Y, McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis. Hum Pathol 2010 ; 41(1):33-37.


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