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Hyperplasie endométriale et néoplasie intra-endométriale


Hyperplasie endométriale (11 ;21 ;30 ;66-69)
La prévalence est de 10-3, 4% chez la femme ménopausée asymptomatique, de 4 à 30% si hémorragies. Le diagnostic se fait sur biopsie ou curetage

Hyperplasie endométriale versus carcinome endométrial.
La plupart des carcinomes endométriaux sont précédés par une phase d’hyperplasie, en particulier chez la femme jeune ou dans les formes bien différenciées où cette séquence se voit dans près de 100 % des cas.
Les proliférations endométriales anormales représentent un spectre lésionnel continu allant de l’hyperplasie simple à l’adénocarcinome. Le risque de développer un cancer est respectivement de 1 % dans les hyperplasies simples, de 3 % dans les hyperplasies complexes, de 8 % dans les hyperplasies atypiques simples et de 29 % dans les hyperplasies atypiques complexes (67 ;70), malgré ce risque très important de dégénérescence dans la forme atypique complexe, on peut cependant proposer soit une hystérectomie soit 1 traitement progestatif d’épreuve dont l’efficacité a été vérifié a de multiples reprises. On observe dans cette forme des anomalies génétiques non vues dans les formes simples, qui surviennent aussi dans l’adénocarcinome endométrioïde (71).
Le terme d’hyperplasie sécrétoire atypique à été appliqué à un endomètre sécrétoire présentant des anomalies architecturales et des glandes ressemblant à celles observées au 16e ou 17e jour du cycle.
Sous progestérone diminution du ratio glandes/stroma, de la cellularité, atypies et des mitoses dans les glandes, métaplasies mucineuse, sécrétoire, squameuse, éosinophile, remaniements architecturaux cribriformes et papillaires
Clinique   : les femmes préménopausées présentent des métrorragies, règles abondantes, voire des aménorrhées, pertes vaginales chez la femme post ménopausée. Les facteurs de risque sont ceux du carcinome endométrial (Obésité, Nulliparité, ménopause tardive, oestrogénothérapie non opposée (endogène, exogène).
Imagerie  : L’échographie permet la mesure précise de l’épaisseur de l’endomètre (réalisée en première partie de cycle). L’hypertrophie est évidente à partir de 10 mm d’épaisseur. L’endomètre réalise une bande hyperéchogène intra-utérine parfois associée à de petites images liquidiennes traduisant le caractère glandulo-kystique de l’hyperplasie.
L’hystérographie révèle une cavité utérine rétrécie par l’hyperplasie avec présence d’un contour muqueux vallonné étendu à l’ensemble de la cavité. L’hyperpression par remplis-sage a tendance à diminuer l’importance de ces images.
L’IRM est performante pour la mesure de l’épaisseur endométriale, mais l’aspect n’est pas univoque. En effet, l’hypersignal de la muqueuse hypertrophiée est peu différent de celui d’un cancer de l’endomètre au début. Les seules différences sont le caractère homogène et occupant toute la longueur de la muqueuse en T2 pondéré dans le plan sagittal. Deux situations particulières doivent être signalées :
- l’hyperplasie iatrogène : le Tamoxifène entraîne des modifications. La surveillance échographique régulière des patients traités par le Tamoxifène s’impose en raison du risque d’apparition d’authentiques cancers de l’endomètre. Les traitements oestrogéniques aux longs cours même modérés s’accompagnent souvent d’une hyperplasie de l’endomètre homogène.
- les polypes muqueux : il s’agit d’épaississement arrondi de l’endomètre dont le véritable diagnostic différentiel à l’hystérographie était le polype fibreux ou fibrome sous-muqueux plus ou moins pédiculé. Un dérèglement hormonal est la règle comme pour l’hyperplasie de la muqueuse. En hystérographie, ils réalisent des lacunes arrondies pseudo-myomateuses qui cependant sont plus déformables que celles des myomes.
L’échographie par voie endovaginale retrouve au sein d’un endomètre plus ou moins épaissi une zone hyperéchogène arrondie bien limitée.
L’IRM affirme le caractère muqueux de cette image qui n’est pas retrouvé en règle sur les séquences pondérées en T2. Le polype muqueux se confond avec l’hypersignal de la muqueuse utérine.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf...
Macroscopie  : il existe typiquement un épaississement diffus de l’endomètre mais il peut exister des croissances focales donnant naissance à des polypes. Cependant, cet aspect macroscopique est loin d’être constant et le diagnostic d’hyperplasie n’est pas porté sur le volume du tissu mais sur les prélèvements histologiques.
image1, hyperplasie endométriale
Histologie  :
Même entre experts, discordance fréquente AJSP 2002 ;26:1269 Am J Surg Pathol 2008 ;32:691,, souvent diagnostiqué par excès, d’où récemment une classification plus simple et plus reproductible (Histopathology 2014 ;64:284, Int J Gynecol Pathol 2008 ;27:318), on ne considère plus que 2 catégories : hyperplasie bénigne et néoplasie intra-épithéliale / hyperplasie atypique, sans tenir compte du caractère simple ou complexe
Hyperplasie glandulokystique : Histologie : #1, #2
L’hyperplasie endométriale sans atypie Il s’agit d’une prolifération des glandes endométriales ne présentant pas d’atypie cytonucléaire, avec une augmentation du nombre des glandes par rapport au stroma (risque de carcinome x 2 à 4 vs x 45 si néoplasie intra-épithéliale (dans ce cas prévalence de carcinome à 1 an du diagnostic de EIN de 19% (Mod Pathol 2005 ;18:324, Hum Pathol 2008 ;39:866) et risque de carcinome de 29% (Cancer 1985 ;56:403), délai de cancérisation de 4 ans (Cancer 2005 ;103:2304.
On ne différencie plus l’hyperplasie simple et l’hyperplasie complexe ou adénomateuse.<
L’hyperplasie simple se compose de glandes dilatées, parfois microkystiques avec de petites excroissances, de taille inégale, revêtement pseudostratifié. Le stroma est abondant et cellulaire. Images : image1, image2, Sans Atypies, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10,, Images + texte en allemand, #11, #12
Hyperplasie mucineuse endométriale  : simple ou complexe. Des aspects papillaires et microglandulaires sont courants dans les polypes et les hyperplasies de l’endomètre. Les cellules sont cylindriques à noyau basal et cytoplasme clair de type endocervical. Les cellules caliciformes sont plus rares dans la métaplasie mucineuse qui coexiste souvent avec une métaplasie éosinophile. II faut être prudent devant une prolifération glandulaire mucineuse endométriale d’architecture complexe, surtout sur un curetage. En cas d’atypies nucléaires conséquentes, le diagnostic de carcinome est assez facile mais des proliférations mucineuses capables d’envahir le myomètre peuvent comporter des noyaux peu atypiques et une architecture qui est au mieux frontière. Lorsque ceci est présent dans le curetage endométrial d’une femme ménopausée ou en périménopause, un diagnostic de ’prolifération mucineuse complexe, ne permettant pas d’exclure un carcinome’ est justifié et une hystérectomie doit être envisagée.
L’hyperplasie complexe se compose de glandes présentant une architecture complexe, avec un stroma peu abondant avec adossement glandulaire. En général, la stratification épithéliale et l’activité mitotique augmentent parallèlement avec la complexité de l’architecture mais pas toujours. Le revêtement peut comporter une stratification de 2 à 4 assises cellulaires mais parfois la stratification épithéliale est minime ou absente. L’activité mitotique peut aller de moins de 5 mitoses à plus de 10 mitoses pour 10 champs à fort grossissement. Cependant, une hyperplasie hautement complexe avec une stratification marquée peut comporter peu de mitoses. L’entassement marqué des glandes (> 95% de surface glandulaire, avec amas > 3 mm et zones cribriformes sur biopsie, sont prédictifs d’un carcinome endométrial infiltrant sur hystérectomieHum Pathol. 2014 Jan ;45(1):98-103.
L’hyperplasie peut être papillaire simple ou complexe, dans la forme simple peu de prolifération épithéliale, dans la forme complexe, architecture arborisée avec des touffes cellulaires, métaplasie fréquemment associée (mucineuse, éosinophile, ciliée ou en clou de charpentier), cette hyperplasie ne s’accompagne que de peu ou pas d’atypies, mitoses possibles (72). Images  : sans atypies, #1,#2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, + métaplasie morulaireavec atypies, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11
NB : l’hyperplasie peut répondreà l’hormonothérapie.
Diagnostic différentiel Mod Path 2000 ;13:309 :
- phase proliférative désordonnée : ressemble à l’hyperplasie simple mais est une lésion focale (peu de glandes dilatées, éparpillées)
- polype endométrial hyperplasique : contient des glandes avec hyperplasie simple ou complexe, lésion confinée à un ou plusieurs fragments de tissu polypoïde, le reste de l’endomètre est normal, le polype présente un stroma fibreux dense et des vaisseaux à paroi épaissie au centre
- atrophie kystique : glandes bordées par un revêtement monostratifié aplati alors que dans l’hyperplasie le revêtement est cylindrique pseudostratifié- menstruation par arrêt d’œstrogènes, les glandes sont adossées par perte du stroma endométrial, les glandes sont fragmentées avec poussière nucléaire
- artéfacts (image ; telescopage de glandes image), endométrite chronique (glandes réactionnelles qui se chevauchent, de forme anormale, atypies variables ; mais plasmocytes, stroma oedémateux et fusiforme, PNN en surface)
L’hyperplasie endométriale atypique [  : Elle se caractérise par une augmentation du nombre des glandes qui sont tapissées par des cellules comportant des atypies cytonucléaires. Les cellules présentent une perte de la polarité, une augmentation du rapport N/C. les noyaux sont irréguliers en taille et en forme, avec une membrane nucléaire épaissie, une chromatine grossière, un nucléole proéminent. Des cellules atypiques rares sont ignorées et ne suffisent pas pour porter le diagnostic et ne suffisent pas pour porter le diagnostic
L’hyperplasie atypique peut être simple, avec des glandes séparées par un stroma normalement abondant ou complexe avec une architecture des glandes plus complexe, accolées les unes aux autres. Comme dans l’hyperplasie sans atypie, la stratification épithéliale et l’activité mitotique sont variables.
Un chevauchement extrême (> 95% de glandes, agrégats > 3 mm) et des foyers cribriformes de toute taille sont en faveur du carcinome endométrial Hum Pathol. 2014 Jan ;45(1):98-103.
Le revêtement des glandes hyperplasiques est le plus souvent de type prolifératif, mais il peut exister des territoires focaux ou étendus de type de sécrétoire. L’hyperplasie endométriale peut être focale ou diffuse, les atypies cytologiques dans les glandes hyperplasiques étant typiquement focale. Bien que l’hyperplasie endométriale simple se caractérise par une augmentation du nombre des glandes par unité de volume, le stroma est également hyperplasique. A noter la positivité de GLUT 1 (73), qui est négatif dans l’hyperplasie non atypique, la métaplasie et l’endomètre normal.
Images  : #1, atypies
Diagnostic différentiel  :
- adénomyofibrome polypoïde atypique : glandes +/- complexes avec atypies, présence quasi constante de morules squameuses, les glandes sont entourées de muscle lisse
- adénocarcinome bien différencié, les critères d’invasion sont les suivants : infiltration irrégulière avec stroma fibroblastique, glandes confluentes parfois cribriformes, architecture papillaire extensive. La présence de métaplasie squameuse du stroma endométrial sur plus de 2mm² ne témoigne de l’infiltration que si associé aux autres signes.
En l’absence d’infiltration sur le curetage on ne retrouve du carcinome dans l’utérus que dans 17 % des cas (bien différencié de faible grade), si infiltration dans le curetage, présence de carcinome résiduel dans la moitié des cas dont 1/3 peu à moyennement différencié et ¼ invasifs (74). Une autre étude trouve près de 40% de carcinomes associés (75).
Immunohistochimie   : CD117 + (57 %) (2).
Prolifération hyperplasique papillaire endométriale : femme postménopausée : papilles avec axes fibrovasculaires et +/- de touffes et d’arborisation avec des cellules épithéliales benoîtes, métaplasie fréquente (mucineuse, éosinophile ou ciliée). Les papilles peuvent être intrakystiques (dans des glandes endométriales dilatées) ou en surface. Se voit surtout en surface d’un polype endométrial. Confusion possible avec un adénocarcinome endométrioïde ou séreux.
NB : La présence de débris endométriaux justifie un contrôle histologique du fait du risque de cancérogenèse Am J Clin Pathol. 2012 Feb ;137(2):290-4.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/uterusein.html

Néoplasie intra-épithéliale endométriale (EIN)
Système de classification relativement neuf (Gynecol Oncol 2000 ;76:287, Cancer 2005 ;103:2304, Mod Pathol 2005 ;18:324, www.endometrium.org, J Clin Pathol 2002 ;55:326, Arch Pathol Lab Med.2014 Apr ;138(4):453-83) : précurseur de l’adénocarcinome endométrioïde, qui est une alternative au système de la WHO d’hyperplasie endométriale
Les critères d’EIN sont :
(a) une surface glandulaire > au stroma
(b) cytologie différente entre les glandes qui se chevauchent et les glandes du fond (perte de polarité, noyaux agrandis stratifiés, chromatine plus dense)
(c) la zone prémaligne mesure au moins 1 mm
La proportion de glandes augmente au centre de la lésion (se voit au faible grossissement)
On exclut les effets des progestérones (attendre 2-4 semaines après arrêt du traitement),
May predict disease progression more accurately than WHO system ()
Images : image #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5

A noter que des auteurs ont développé une mesure automatique par analyse d’image du degré d’atypies qui semble bien corrélé au risque ultérieur de dégénérescence maligne (70), mais nécessité d’un équipement particulier. La recherche de monoclonalité par inactivation du X montre que les lésions monoclonales présentent un risque accru et sont donc considérées comme une néoplasie intra-épithéliale (76). Il n’existe pas d’autre facteur (immunohistochimie, cytométrie en flux, marqueurs ) prédictifs du risque de dégénérescence (77 ;78). Le diagnostic souffre d’une mauvaise reproductibilité y compris entre spécialistes (79).
Traitement : Chez les patientes de moins de 40 ans où l’hyperplasie est rare (< 2 % des biopsies endométriales pour hémorragie), on reste conservateur avec traitement par progestatifs (régression dans 95 % des hyperplasies atypiques et 75 % des adénocarcinomes bien différenciés) avec une durée moyenne de 9 mois de traitement
De 40 à 55 ans l’attitude est similaire, si persistance sous progestatifs on traite par hystérectomie
Chez la femme post ménopausée si hyperplasie non atypique on traite par progestatifs, si persistance ou hyperplasie atypique on traite par hystérectomie.
NB l’arrêt d’un traitement oestrogénique responsable de l’hyperplasie suffit le plus souvent, un traitement combiné chez la femme post ménopausée n’accroît pas le risque de carcinome endométrial

http://www.pathologyoutlines.com/topic/uterusein.html
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http://www.emedicine.com/med/topic3334.htm
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG24.html

 



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