» CAVITE BUCCALE Leucoplasie

Leucoplasie


- Lésions blanches kératosiques où l'aspect blanc ­plan, irrégulier ou verruqueux est lié à une kérati­nisation de surface anormale,.
- Kératoses par localisation buccale de mala­dies connues : congénitales (maladie de Darier), infectieuses (candidose chronique hypertrophique), dermatologiques (lichen plan ; lupus ; psoriasis).
- <b Kératoses chroniques irritatives = selon l'OMS des
Leucoplasie, dysplasie et carcinome in situ(6).
L'aspect rouge, érythémateux, de la muqueuse buccale peut être diffus, limité à une région (langue, gencives) ou focal (unique ou multiple).
Elle est due à : disparition d'une partie / totalité de l'épi­thélium (érosion), net amincissement de l'épithélium (atro­phie), dilatation/hyperplasie des vaisseaux du chorion. Elle peut être masquée si écran lésionnel (hyperkératose ; dépôts fibrineux).
Un érythème s'observe lors de lésions infectieuses : bactériennes (streptocoques), virales (avant l'éclosion d'éventuelles vésicules), candidoses.
Un aspect rouge focal = lésions rouges, uniques ou multiples, peut être observé dans 2 catégories de circonstances : érosions, devant faire rechercher une maladie bulleuse, un lichen ou ulcérations (lors de pathologie infectieuse).
Un aspect rouge persis­tant, isolé, forme une plaque rouge permanente = érythroplasie, liée à : une irritation chronique mécanique (frottement d'une prothèse mobile mal adaptée (palais, rebord alvéolaire, bord latéral de la langue, plancher buccal) ou mycose. Sinon biopsie à la recherche, d'une infection virale (HPV, si papulose bowenoïde, qui est exception­nelle) et surtout d'une dysplasie = érythroplasie de Queyrat ou maladie de Bowen.
Remarque : dans la cavité orale il faut connaitre les variations normales de la muqueuse selon la topographie.
Epithélium non kératinisant épais dans la muqueuse buccale et labiale avec 15 à 20 couches de kératinocytes, des crêtes larges, unchorion fibrovasculaire lâche
Epithélium non kératinisant fin dans le plancher, langue ventrale, palais mou avec 10 à 15 couches de kératinocytes, des crêtes courtes mal formées, des glandes salivaires accessoires au niveau de la langue ventrale
Epithélium kératinisant dans le palais dur, la gencive attachée avec 15 à 20 couches de kératinocytes, une fine couche orthokératinisée avec fine couche granuleuse. Gencives : crêtes fines et chorion dense / fibreux +/- restes d’épithélium odontogène (perles de Serres), dans le palais dur : tissu adipeux, filets nerveux et GSA dans le chorion
Epithélium kératinisé spécialisé de la langue dorsale aux 2/3 antérieurs avec des papilles filiformes très kératinisées et papilles fongiformes non kératinisées, fibres musculaires striées dans le chorion, dans le 1/3 postérieur des papilles caliciformes riches en bourgeons du gout, tissu lymphoïde correspondant aux amygdales linguales

La leucoplasie #0 plus rarement érythroplasique est un terme clinique correspondant à une tache blanche ou une plaque de plus de 5 mm de diamètre qui ne s’efface pas au frottement, à distinguer des lésions blanches non kératosiques, à la surface desquelles on n'observe que pas ou peu de kératine par : dépôt superficiel non kératosique (candidose superficielle ; langue saburrale), œdème (white sponge naevus), acanthose.
Leucoplasies homogènes (risque de dysplasie de 3%), plaques à contour net, souvent rectiligne, blanche uniforme, à surface rugueuse ou marquée de sillons peu profonds, de siège variable selon le mode de consommation du tabac. Il en existe des formes particulières (kératose de la chique et ouranite tabagique (stomatite nicotinique du fumeur de pipe = rougeur de l'orifice des glandes salivaires accessoires de la partie postérieure du palais qui est blanc, parqueté, avec infiltrat mononucléé au contact des ostia glandulaires +/- en métaplasie malpighienne). La kératose tabagique se traduit par 1 nappe opaline ou blanc-bleuté si fine et blanche-grise si épaisse voire verruqueuse au point de cotact avec la cigarette. On note une hyperkératose (ortho ou parakératosique) avec acanthose + hypergranulose, discret infiltrat du chorion avec incontinence pigmentaire +/- métaplasie malpighienne des canaux excréteurs salivaires + atteinte des glandes salivaires accessoires.
Leucoplasies inhomogènes (risque de dysplasie de 25%) : la plaque s’accompagne d’un érythème ou d’érosions, à la surface fissures profondes, variations d’épaisseur, voire nodules, contours irréguliers, il en existe une forme verruqueuse.
Histologie : kératose simple avec couche cornée ortho/parakératosique +/- épaisse +/- hypergranulose, acanthose +/- nette pouvant former des papilles ou crêtes épithéliales, basale normale, chorion peu inflammatoire = hyperplasie simple ou malpighienne selon l’OMS. . Images
Hyperplasie verruqueuse (7) : prolifération épithéliale papillomateuse très kératosique = plaque blanche surélevée exophytique, surtout dans la cavité orale, moins dans le larynx. Au faible grossissement, les projections épithéliales, qui alternent avec d’épaisses colonnes de kératine, restent dans le plan de la muqueuse. Le diagnostic différentiel = carcinome verruqueux (infiltration sous le plan de la muqueuse par des crêtes bulbeuses), ces 2 lésions sont difficiles à distinguer et sont parfois associées. Rester descriptif sur biopsies, diagnostic définitif selon la clinique (étendue, caractère récidivant, âge, topographie, facteurs de risque) et la résection complète de la lésion.
Tendance à la récidive et atteinte multifocale + risque de transformation, diagnostic iompossible au stade précoce car ressemble aux autres leucoplasies, il faut + de 2 lésions orales, taille totale > 3 cm, évolution depuis au moins 5 ans. Prédominance féminine, surtout après 60 ans
Hyperplasie pseudoépithéliomateuse : prolifération épithéliale qui s’enfonce dans le chorion. Processus réactionnel au contact de tumeurs (tumeurs à cellules granuleuses) ou de foyers inflammatoires chroniques (tuberculose, ulcère..). Le diagnostic différentiel avec un carcinome épidermoïde bien différencié se fait sur l’absence d’atypies marquées, des crêtes épidermiques arrondies et sur les lésions associées de préférence sur des biopsies profondes ou éxérèses.

Kératose dysplasique : dans la dysplasie légère, hyperplasie de la couche basale avec perte de polarité des cellules basales mais peu d’atypies. La classification de l’OMS de 1991 reprenait des critères proches du col utérin avec 4 grades allant de la
dysplasie légère au carcinome in situ. Les différences sont notables en :
- étiopathogénie : tabac et alcool versus HPV
- histologie : l’épithélium cervical est non kératinisant et les lésions naissent à la jonction exo-endocervicale. L’épithélium laryngé et buccal est malpighien parfois kératinisant selon les secteurs. D’où la conservation fréquente d’une stratification épithéliale de surface même dans la dysplasie sévère et l’absence de dédifférenciation épithéliale avec cellules basaloïdes sur toute la hauteur
- thérapie : seules les dysplasies sévères/carcinome in situ sont traitées en ORL.
Epidémiologie (12) :prédominance masculine (2/1) (surtout de 40 à 70 ans), associé souvent à une irritation chronique (mastiquer du tabac ou fumer, boissons chaudes, nourriture très épicée, irritation mécanique si dentition inadaptée, Syphilis). La forme candidasique prédomine à la commissure labiale et peut s’étendre à la muqueuse orale. Association significative avec HPV (HPV 11).
Clinique : La couleur blanche est due à l’hydratation de la couche cornée. C’est un diagnostic clinique d’exclusion (imite un lichen plan, lupus érythémateux, le white sponge nevus, et la leucoplasie orale chevelue (SIDA). Elle prédomine en muqueuse buccale puis en ordre décroissant muqueuse rétrocommissurale, la langue, palais dur, région sublinguale et gencive. A la palpation, rugueux, possibilité d’ulcération homogène ou en tâches.
Histologie : cette lésion correspond en général à une kératose (hyperkératose, hyperparakératose, acanthose), infiltrat inflammatoire chronique sous-muqueux associé avec des degrés variables de dysplasie, s’accompagne fréquemment d’un aspect lichénoïde sous forme d’une hyperkératose avec une couche granuleuse proéminente, une couche basale irrégulière avec des crêtes épidermiques en dents de scie et un infiltrat inflammatoire en bande.
La dysplasie peut s’étendre aux canaux des glandes salivaires mineures. La localisation la plus fréquente de la leucoplasie est la gouttière gingivo-buccale. Le risque de dégénérescence maligne de la leucoplasie est variable d’une série à l’autre, en moyenne entre 2 et 4% avec des valeurs minimales allant de 1% à 17,5% selon les études. L’évaluation de la dysplasie se heurte à une importante variabilité intra- et inter-observateur.
Les d’anomalies architecturales et cytologiques sont :
Architecture  : stratification épithéliale irrégulière, perte de polarité des cellules basales, mitoses superficielles anormales, augmentation du nombre des mitoses
Kératinisation prématurée de cellules isolées : dyskératose et perles de kératine dans les crêtes épidermiques
Cytologie  : anisonucléose, anisocytose, pléomorphisme nucléaire, mitoses atypiques, pléomorphisme cellulaire, augmentation du rapport nucléocytoplasmique, augmentation de taille des noyaux, hyperchromasie
- Les anomalies limitées aux couches basales sont souvent réactionnelles : simple métaplasie au niveau laryngé ? Infiltrat inflammatoire ? Le diagnostic de dysplasie légère est à éviter car sans impact thérapeutique.
- Les cellules dyskératosiques sont des cellules atypiques prises en compte pour évaluer la hauteur de l’atteinte épithéliale qui grade la dyspalsie. Mais en muqueuse kératinisée il peut persister une couche de parakératose de surface qu’il faut soustraire de cette évaluation.
Immunohistochimie : p16 - (51%), avec 36% en l’absence de dysplasie, 39% si dysplasie légère, 66% si dysplasie modérée/sévère. Les cas restants expriment la p16 en basal et suprabasal, dans le 1/3 < de l’épithélium, donc non utilisable pour le diagnostic (14).
On peut comme dans le col utérin utiliser la p16 qui marque nettement les dysplasies mais non les lésions inflammatoires trompeuses (13).

Histopathologie bucco-dentaire et maxillo-faciale
Le Charpentier Y, Auriol Michelle. Masson

Le carcinome in situ présente souvent en macroscopie un aspect rouge velouteux , si induratio il faut rechercher une composante infiltrante associée. Les critères d’in situ sont les mêmes que ceux utilisés dans les autres localisations.
Au niveau du vermillon de la lèvre, la chéilite actinique est l’équivalent de la kératose actinique cutanée.
La leucoplasie orale est un facteur de risque de carcinome malpighien (16) dont le traitement va de la surveillance à la résection complète (17 ;18). Parmi les leucoplasies, 5 à 15% sont dysplasiques (19) et 15 à 20% dégénèreront en carcinome (20), mais l’évaluation histologique des dysplasies est peu reproductible (21). La résection de leucoplasies orales n’évite pas la survenue ultérieure d’un carcinome (22-25).
Le développement du cancer oral est lié surtout à l’exposition au tabac (26 ;27). La carcinogenèse orale est un processus complexe, multifocal de carcinogenèse diffuse et multiclonale avec diffusion clonale intraépithéliale (28-31). Des marqueurs d’instabilité génomique, tels qu’une polysomie chromosomique et des altérations de microsatellites, semblent pouvoir prédire la probabilité de transformation maligne de lésions prémalignes orales (32). La ploïdie est un reflet grossier de ces anomalies chromosomiques, mais permet une évaluation de la totalité de l’ADN. Les travaux effectués dans cette optique d’étude de la ploïdie de lésions prémalignes telles que les dysplasies sont peu nombreux, 3 études (33-35) portaient sur moins de 25 patients chacune.
Les travaux d’une équipe (22 ;23 ;36) montrent que les carcinomes oraux développés à partir d’une dysplasie orale aneuploïde, sont plus agressifs que ceux qui surviennent sur une dysplasie orale diploïde et ceci indépendamment de la qualité des limites d’exérèse (22), avec un risque plus élevé de seconds cancers oraux correspondent soit à une récidive soit à un second primitif (37 ;38).
Dans leur étude la plus récente (22), portant sur 150 cas de dysplasies orales, les patients avec forme aneuploïde de leucoplasie présentent un cancer dans 96%, un ou plusieurs récidives ou seconds cancers oraux dans 81%, et un taux de mortalité spécifique de 78%, les chiffres respectifs étant de 80, 20 et 0% pour les formes tétraploïdes et de 5, 0 et 0% pour les formes diploïdes. Dans les cas aneuploïdes, le délai d’apparition des seconds cancers était plus bref et ceux-ci étaient plus souvent multiples et/ou à distance du premier cancer (mais dans la cavité buccale). Il n’existait aucune corrélation entre la ploïdie et la qualité des limites d’exérèse ou le grade histologique du carcinome (dont l’impact pronostique semble en tout état de cause faible (39)), de même le grade de la dysplasie n’était pas lié au pronostic (36), ce qui semble un résultat paradoxal. Par contre les leucoplasies aneuploïdes étaient associées à un stade significativement différent. Bien qu’il n’y ait pas eu d’analyse multivariée, l’analyse monovariée montrait que la ploïdie avait un impact supérieur à celui du stade, puisque seules les lésions aneuploïdes étaient létales, le tabagisme et une mauvaise hygiène dentaire étaient également des facteurs de pronostic (36).
La confirmation du rôle de l’aneuploïdie comme marqueur d’instabilité génomique, qui distingue des patients dont les carcinomes sont biologiquement agressifs malgré un traitement standard, reste à réaliser. Cela impliquerait cliniquement une surveillance plus étroite pour tenter de dépister et de traiter le plus vite possible les récidives ou seconds cancers.

Traitement de la leucoplasie : si dysplasie, cryothérapie. Le bêta-carotène semble donner de bons résultats, on peut proposer également des rétinoïdes per-os ou de la vitamine-A acide.
Le pronostic dépend du siège : en buccale muqueuse bénin dans 96% des cas, pour 32% en plancher buccal (31% de CIS, 37%carcinome invasif).

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http://www.atlas-dermato.org/atlas/keratosefin2.htm



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