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Adénocarcinome endométrioïde


Macroscopie : formation de masses polypoïdes à base d'implantation large ou de tumeur infiltrant diffusément le myomètre. En règle une extension myométriale extensive s'accompagne d'une augmentation nette du volume utérin, il existe cependant des exceptions à cette règle, quelques cas se développent dans une corne et ne sont pas détectés lors d'un curetage. Images image1, image2, adénoK endomètre
Histologie : près de 80 % des carcinomes endométriaux sont de structure conventionnelle selon la FIGO ces tumeurs doivent être gradées.
Les tumeurs bien différenciées récapitulent l'aspect morphologique de l'endomètre.
Critères de diagnostic du carcinome endométrial versus hyperplasie endométriale :
- réaction desmoplasique du stroma avec des fibroblastes, une fibrose, des cellules stromales et fusiformes avec des noyaux plus allongés, le collagène qui les comprime leur donne un aspect éosinophile et tortueux (dans l'hyperplasie les cellules stromales sont basophiles avec des noyaux quasi nus). Ce critère seul est insuffisant car dans la partie inférieure de l'endomètre ou certains polypes adénomyomateux atypiques on peut retrouver des territoires fibreux.
- glandes accolées dos à dos sans interposition de stroma, occupant plus de la moitié d'un champ au faible grossissement avec parfois un aspect cribriforme, ceci peut se voir dans l'hyperplasie (<à la moitié d'un champ au faible grossissement). L’entassement marqué des glandes (> 95% de surface glandulaire, avec amas > 3 mm et zones cribriformes sur biopsie, sont prédictifs d’un carcinome endométrial infiltrant sur hystérectomie Hum Pathol. 2014 Jan ;45(1):98-103
- aspect papillaire complexe avec des axes conjonctivo-vasculaires arborisés bordés par un épithélium occupant au moins la moitié d'un champ au faible grossissement.
- prolifération de cellules squameuses remplissant et dilatant des glandes aboutissant à des amas de cellules remplaçant et dilatant les glandes formant des amas qui remplacent le stroma sur plus d'un hémichamp au faible grossissement.
La présence d'atypies nucléaires, de mitoses, de nécrose et de stratification ne correspondent pas à des critères fiables car ils peuvent manquer dans certains adénocarcinomes bien différenciés.
Le stroma est souvent desmoplasique et peut contenir des cellules spumeuses (non spécifique du carcinome)huile rouge +, mucine – contrairement aux histiocytes des polypes endométriaux (1)
Possibilité de composante de carcinome in situ située à proximité ou non du carcinome infiltrant surtout dans les formes avec du carcinome papillaire séreux (2) ou à cellules claires (60 % vs 6 % des carcinomes endométrioïdes), peu associé à l'hyperplasie atypique alors que celle-ci est classique dans le carcinome endométrioïde (3-5), cette forme peut être associée parfois à du carcinome séreux extra-utérin de type papillaire séreux primitif du péritoine (6).
Images histologiques image1, image2, myometrial invasion, #4 ; #5 ; #6, #7, #8, #9, #10, Images + texte en allemand, belles images. Cytologie
FIGO grade 1 : image1, image2, image3, image4, #0, #1, #2, #3, #4, #5, avec métaplasie malpighienne, adénoacantome
FIGO grade 2 : image1
http://www.uscap.org/site /iap2006/slides06-8v.htm
Positivité de PAX 2 et PAX 8 dans les cellules épithéliales normales de : endocol, endomètre, trompe, kystes paratubaires, endosalpingiose, endométriose, polype endométrial.
PAX 2 + dans 55% des tumeurs séreuses, 25% des tumeurs endométrioïdes, 19% des tumeurs à cellules claires, 11% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 10% des tumeurs mucineuses, 38% des métastases d’origine mullérienne, marquage dans moins de cellules et moins intense que PAX 8
PAX 8 + dans 98-99% des tumeurs séreuses, 84-98% des tumeurs endométrioïdes, 100 % des tumeurs à cellules claires, 67% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 22% des tumeurs mucineuses, 98% des métastases d’origine mullérienne Am J Surg Pathol. 2011 Dec ;35(12):1837-47, 83-91% des tumeurs cervicales (sauf malpighien quasi toujours négatif) Am J Surg Pathol. 2011 Jun ;35(6):816-26, Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011 Jul ;19(4):293-9
Adénocarcinome endométrioïde typique : absence de territoires significatifs de différenciation squameuse, séreuse, mucineuse, à cellules claires. Elle peut s'accompagner de métaplasies diverses (adipeuse, osseuse) qu'il ne faut pas confondre avec une différenciation hétérologue d'un mullérosarcome (7), ainsi que parfois de psammomes (8), liés vraisemblablement à des remaniements inflammatoires et nécrotiques. A noter la positivité de GLUT 1 (9), qui est négatif dans l’hyperplasie non atypique, la métaplasie et l’endomètre normal, mais positif également dans l’hyperplasie atypique.
On retrouve assez fréquemment une argyrophilie, en rapport avec la mucine ou du glycogène (comme dans les tumeurs mammaires) ou avec des cellules neuroendocrines, sans impact pronostique de cette argyrophilie.
Il existe une variante papillaire de carcinome endométrioïde avec des axes fibrovasculaires fins, bordés par des cellules épithéliales cylindriques, avec un faible grade d'atypies, cette forme appelée villoglandulaire serait de plus mauvais pronostic dans les formes infiltrant le myomètre (10). Quand les axes sont épais bordés de cellules atypiques avec des noyaux de haut grade il s'agit carcinome papillaire séreux. À signaler l'existence possible de papilles dans le carcinome à cellules claires.
A noter la présence de rares formes Sertoliformes ou de formes à différenciation trophoblastique, ainsi que de formes bien différenciées imitant une hyperplasie microglandulaire qui est une petite lésion cervicale de la femme jeune alors que sauf exception l'adénocarcinome est de siège endométrial chez la femme âgée (11).
Rares cas avec une composante typique ou villoglandulaire avec des cellules épithélioïdes ou fusiformes en fines travées et cordons, petits amas ou cellules isolées, reposant sur un stroma hyalinisé pouvant s’ossifier ou formant des sphérules ou nodules, composante squameuse présente dans 2/3 des cas (12).


Le plus souvent le carcinome endométrioïde est bien différencié peu envahissant, il s'étend par contiguïté aux autres organes, par voie lymphatique, transpéritonéale, transtubaire et vasculaire. Les forme purement papillaires sont rares, peu infiltrantes et de bon pronostic.
NB possibilité d’extension trompeuse pseudo bénigne à l’endocol, pouvant évoquer une lésion mésonéphrique, sous forme de glandes tubulaires de forme variable sans stroma réaction desmoplasique (13). Peut se développer sur adénomyose.
Sous progestérone diminution du ratio glandes/stroma, de la cellularité, atypies et des mitoses dans les glandes, métaplasies mucineuse, sécrétoire, squameuse, éosinophile, remaniements architecturaux cribriformes et papillaires.
Possibilité en surface d’architecture micropapillaire ou microglandulaire d’ou confusion possible avec métaplasie syncitiale ou hyperplasie microglandulaire cervicale (cette dernière qui est vimentine -, présente des vacuoles infranucléaires non vues en surface d’un adénocarcinome endométrioïde qui est vimentine +)
Concernant les formes de haut grade (> 50% de zones solides), reproductibilité non bonne entre pathologistes de 62 à 83% selon la structure, confusion possible avec : carcinome indifférencié, carcinome séreux (rare), mixte endométrioïde et séreux, endométrioïde de grade 2 avec atypies nucléaires marquées Arch Pathol Lab Med. 2016 Aug ;140(8):836-43
Immunohistochimie (14) : CK 7, 8, 18 et 19 +, vimentine + (65 %), ACE +/- selon les auteurs (15), CA125 +, quelques cas GFAP +, RE et RP + (92%)+ surtout dans forme endométrioïde (16), HPV - (17), p53 + dans moitié des cas surtout dans formes de haut grade et non endométrioïdes, corrélé négativement aux RE/RP, CD 117 (ckit) + (18), PTEN- (80%), cycline D1 (40%), bêta caténine + (70 %), AMACR + dans 22% Hum Pathol. 2013 Dec ;44(12):2814-21, , MSI si grade 3 endométrioïde, p16 – parfois focal si grade 3
En l’absence de néoplasme résiduel sur pièce d’hysterectomie, dans une série de 23 cas diagnostiqués soit sur curetage soit sur biopsie endométriale sans traitement adjuvant sauf 2 cas avec carcinome séreux. Un seul décès sur carcinome endométrioïde, l’absence de néoplasme résiduel n’indique pas un problème de procédure technique chirurgical ou pathologique et est d’excellent pronostic Am J Surg Pathol. 2015 Feb ;39(2):221-6.

Biologie moléculaire Nature 2013 ;497:67 : formes ultramutées avec mutations de polymérase epsilon (POLE) : tumeurs MSS (microsatellite stable) = 6% des bas grades et 17% des haut grades ; formes hypermutées MSI (microsatellite instable) avec mismatch repair (MMR) défectueuex : avec méthylation fréquente de MLH1et diminution d’expression deMLH1 = 29% des bas grades et 54% des haut grades ; faible taux de mutations peu d’anomalies du nombre de copies d’ADN dont 92% presentment une alteration de PI3K = 60% des bas grades et 9% des haut grades ; 2% des séreux et 25% des mixtes ; faible taux de mutations mais taux élevé d’anomalies du nombre de copies d’ADN = > 95% des séreux et 75% des mixtes
http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixendometrialadenocarcinomacyto.html

Adénocarcinome villoglandulaire(19) : rarement 2ème type en fréquence, nombreuses structures villiformes à axe central fin avec les aspects cytologiques de l’adénocarcinome endométrioïde. Images : #1, #2 ; #3, #4, #5, #6, #7
Adénocarcinome sécrétoire : il s'agit d'une forme rare (1 à 2 %) avec des vacuoles sécrétoires infra ou supranucléaires. L'aspect sécrétoire est le plus souvent focal, mélangé avec la forme habituelle du carcinome de l'endomètre, les cellules sont peu ou pas stratifiées, sans atypie, d'architecture glandulaire. Le diagnostic différentiel se pose avec le carcinome à cellules claires qui présente un polymorphisme plus marqué avec des noyaux atypiques, une architecture solide, tubulaire, papillaire au kystiques. Le pronostic est bon. Images histologiques
Adénocarcinome cilié  : rare, l'hyperœstrogénie est fréquente, car les œstrogènes s'accompagnent de ciliogenèse. La plupart des proliférations avec cils correspondent à des hyperplasies avec métaplasie éosinophile ou tubaire. Images histologiques
Histologie : tumeur bien a moyennement différenciée, aspect cribriforme fréquent avec un cytoplasme abondant éosinophile et des cils. Les noyaux présentent une membrane irrégulière avec une chromatine mottée et un nucléole proéminent. Bien que certains cas soient moyennement différenciés avec un envahissement du myomètre le pronostic est bon.
Adénocarcinome à différenciation squameuse Mod Path 2000 ;13:309 : (20 ;21) cette différenciation existe dans la plupart des carcinomes endométriaux, (au moins 10 % du volume pour parler de différenciation squameuse), présence de kératinisation de ponts intercellulaires, limites cellulaires nettes, cytoplasme éosinophile, N/C diminué.
- l'adénocarcinome avec métaplasie squameuse qui correspond le plus souvent un carcinome endométrioïde bien différencié avec des lobules d'épithélium malpighien métaplasique sans atypie (pronostic similaire ou meilleur que l'adénocarcinome endométrioïde). Images histologiques : #0, #1, image1
- le carcinome adénosquameux (Archives 2000 ;124:212, Mod Path 2000 ;13:309) avec au moins 10 % de carcinome squameux qui survient chez des patientes un peu plus âgées. Le plus souvent les deux composantes sont moyennement à peu différenciées avec des atypies marquées (on considère que le carcinome peu différencié est glandulaire sauf s'il présente des ponts intercellulaires, kératinisation, un cytoplasme abondant éosinophile avec cadre cellulaire et prolifération en plages sans différenciation glandulaire, N/C diminué). Images histologiques : #0, image1, image2, #0, #1
Dans un curetage le diagnostic différentiel peut se poser avec un adénosquameux endocervical, celui-ci comporte un composant malpighien prédominant alors que dans l'endomètre le composante glandulaire prédomine avec un grand nombre de variété cellulaires (mucineuses, en bague à chaton).
Le pronostic et mauvais mais identique à celui d'un carcinome endométrial présentant le même degré d'atypies et de différenciation que le composant glandulaire de l'adénosquameux (1 ;22)
Immunohistochimie (23) : CK 7, 8, 18 et 19 +, vimentine + (65 %), ACE +/- selon les auteurs (24), CA125 +, quelques cas GFAP +, RE et RP + (92%)+ surtout dans forme endométrioïde (25), HPV - (26), p53 + dans moitié des cas surtout dans formes de haut grade et non endométrioïdes, corrélé négativement aux RE/RP, CD 117 (ckit) + (27), PTEN (80%), cycline D1 (40%), bêta caténine + (70%),
Diagnostic différentiel du carcinome endométrial :
- endomètre en menstruation car le prélèvement est très fragmenté avec du sang de la nécrose et des glandes entassées
- hyperplasie avec atypies :
- endométrite : possibilité d'atypies cytonucléaires et de glandes d'architecture anormale, mais important composant inflammatoire et absence de glandes adossées
- remaniements post RTE : atypies cellulaires mais glandes d'architecture normale
- différentes métaplasies (à cellules ciliées, squameuses, mucineuse, éosinophile, syncitiale papillaire), pas de critères d'invasion (réaction stromale, glandes adossées)


- adénomyofibrome polypoïde atypique
- Aria-Stella (l’adénocarcinome peut rarement se voir chez la femme enceinte), la réaction est multifocale associée à des glandes sécrétoires et de la déciduale, les glandes peuvent être complexes mais non confluentes ni papillaires, pas de stroma desmoplasique
- adénocarcinome endocervical qui peut être mucineux ou endométrioïde, si hyperplasie associée il s’agit probablement d’un primitif endométrial (RE/RP +, HPV -), si in situ d’un primitif endocervical (RE/RP -, HPV +)
- tumeur mixte mullérienne versus adénocarcinome peu différencié
Effets histologiques du traitement : non spécifiques et variables à la fois dans le carcinome et tissu normal, il est ainsi difficile de séparer de la tumeur d'une adénomyose sur utérus irradié ou une extension à l'endocol d'atypies réactionnelles post RTE. L'identification du carcinome se fait sur des critères architecturaux (les glandes normales irradiées gardent leur distribution organoïde), les remaniements post RTE se traduisent par des noyaux atypiques, hyperchromatiques, irréguliers, à cytoplasme gonflé, granulaire et des vacuoles cytoplasmiques ou nucléaires.
Les traitements progestatifs peuvent entraîner des rémissions et s'accompagnent d'une différenciation sécrétoire, décidualisation du stroma, diminution de la ciliogenèse et des mitoses.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/endometrial/healthprofessional/
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