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Adénocarcinome papillaire séreux


Adénocarcinome papillaire séreux (1) : il se développe chez des femmes plus âgées sans contexte d’hyperœstrogénie, il représente environ 9 % des cas (2) dans les centres de référence mais 1 % dans la population générale (3). Possibilité de survenue après RTE pour carcinome malpighien du col (4). Stade souvent avancé contrairement au carcinome endométrial classique (5).
Association possible avec adénocarcinome endométrioïde ou à cellules claires ou séreux ovarien, avec des polypes endométriaux
Macroscopie  : petit utérus atrophique avec tumeur exophytique, papillaire.
Histologie  : architecture papillaire complexe comme au niveau de l’ovaire avec des axes très fibreux couverts de cellules stratifiées, parfois en clou de charpentier et, formant de petites touffes papillaires secondaires. Les atypies nucléaires sont marquées avec des macronucléoles ou des cellules géantes multinucléées, présence de psammomes dans 1/3 des cas, mitoses ++, nécrose, quand l’architecture devient glandulaire celle-ci est complexe. Ce carcinome peut également se développer dans le contexte d’un polype endométrial y compris dans le cadre d’un traitement par Tamoxifène (6). Certains cas sont surtout d’architecture tubuloglandulaire et ressemblent à des carcinomes endométrioïdes de haut grade, des arguments d’immunohistochimie peuvent aider à les classer (7).
Les formes minimes correspondent à des in situ ou des formes superficielles dont 88% se développe sur un polype endométrial (limité au polype dans la moitié des cas). Les formes sans extension extra-utérine présentent une bonne survie, alors que près de la moitié des patients avec extension extra-utérine meurt (8).
Le carcinome in situ est constitué de glandes bordées par un revêtement anormal avec noyaux atypiques, hyperchromatiques, nucléolés et nombreuses mitoses, certains cas in situ peuvent s’accompagner de carcinome séreux extra-utérin ressemblant à du carcinome papillaire séreux primitif du péritoine (9), de même cette composante intra-épithéliale montre une propension à l’extension à l’endocol, trompes, ovaires, voire péritoine pelvien, la présence de toute composante infiltrante même minime conférant un mauvais pronostic (10), survie actuarielle à 5 et 10 ans de 36 et 18 % (84).
Série de 161 cas utérins, dans 20% atteinte tubaire Am J Surg Pathol. 2017 Feb ;41(2):161-170, unilatérale dans 19 cas ; bilatérale dans 13 cas, dans ces cas tumeur plus infiltrante avec perméations vasculaires. Atteinte tubaire invasive dans 66%, composante muqueuse quasi constante (souvent sous forme d’in situ), invasion vasculaire dans 35% des cas
Images  : #1, #2, #3, #4, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15, #16,
Immunohistochimie (12 ;13) : RE/RP – (> 2/3 des cas), p53 ++ (> 75% ou nul sinon), p16 ++, Ki67 élevé, bêta caténine – (>88 %), pTEN conservé (>87.5% des cas). Donc si p53 +, RP-, p16 +, pTEN + il s’agit d’un carcinome séreux, si p53 -, RP+, p16-, pTEN -, il s’agit d’un carcinome endométrioïde, la combinaison PTEN+/IMP3+ est spécifique d’un carcinome séreux, l’endométrioïde montrant un marquage à la bêta caténine Am J Clin Pathol. 2010 Jun ;133(6):899-908. AMACR + dans 15%, WT-1 + (44%), ce qui est de mauvais pronostic Hum Pathol. 2014 Sep ;45(9):1879-84
Série de 43 carcinomes endométriaux de haut grade purs (n=32), mixtes avec du séreux (n=9) ou cellules claires (n=2) étudiés avec p53, p16, RE, mammaglobine. Une forte expression de p53 et p16 dans 17/43 (40%) a fait modifier le diagnostic en carcinome séreux tous mammaglobine -, RE + dans 6 (35%) cas. Les 26 endométrioïdes de haut grade sont p 53 sauvage dans 25 (96%) cas, partiellement p16 + dans 20 (77%) cas, mammaglobine + dans 8 (31%) et RE + dans 19 (73%) cas. Les séreux étant de plus mauvais pronostic Mod Pathol. 2018 Feb ;31(2):358-364. Cet article est criticable car les auteurs ont substitué au type histologique la p53 et p16, or p53 est un facteur de mauvais pronostic dans le carcinome endométrioïde et p16 peut être exprimé dans les formes de haut grade. Ces auteurs ont de facto décidé que les carcinomes endométrioïdes de haut grade p53 + sont en fait des carcinomes séreux. Cliniquement cela ne change pas grand chose, scientifiquement c’est une hérésie on remplace un critère universellement employé de grade (zones solides, atypies, mitoses, perméations, invasion) et de type histologique (agencement architectural, forme des cellules) par un immunomarquage, ce n’est plus de l’anatomie pathologique c’est du dogme. On substitue à une évaluation histologique un marquage, simplement parce que des articles ont décrit une certaine corrélation, en effet la plupart des carcinomes endométrioïdes sont de bas grade et la plupart des séreux de haut grade, donc fatalement comme p53 et p16 sont corrélés au grade, ils le seront statistiquement au type histologique.
Le diagnostic différentiel peut être difficile avec un carcinome à cellules claires d’aspect papillomateux, il faut rechercher des territoires solides ou tubulokystiques pour porter ce diagnostic.
- carcinome villoglandulaire mais papilles plus fines et longues, pas de touffes cellulaires ni atypies
Pronostic  : A noter que les formes intra-épithéliales ou intramuqueuses (infiltration du stroma endométrial) de moins de 1 cm sont de bon pronostic, à condition de s’être assuré par un examen pathologique sérieux de l’absence de toute extension extra-utérine même microscopique (125). Cette tumeur s’étend rapidement avec invasion myométriale et lymphatique dans les paramètres et les annexes, et extension précoce au péritoine pelvien et abdominal alors même que la tumeur reste limitée au 1/3 interne du myomètre (117). 40% au Stade I meurent de la maladie, 60% atteinte rétropéritonéale, 2/3 ont une cytologie vaginale positive, 25% avec atteinte primitive endocervicale, métastases fréquentes au vagin.
Parfois superficiel endométrial avec extension péritonéale, évoquant une extension tubaire ou angiolymphatique. Extension transtubaire fréquente avec implants ovariens, et épiploïques
arfois il est impossible de savoir si le primitif se situe au niveau de l’endomètre ou de l’ovaire, une immunohistochimie avec WT1 permet à priori ce diagnostic différentiel car WT1 négatif dans les formes primitives utérines et positif dans les primitifs ovariens (124), mais pas d’accord dans la littérature , car WT1 et p53 sont associés à la forme non-endométrioïde de carcinome endométrial, et inversement corrélés à RE/RP, WT1 est associé à haut grade, invasion profonde et stade avancé Pathol Res Pract. 2013 Jan 15 ;209(1):19-23. Le pronostic est mauvais. Le pronostic est plus mauvais que celui des endométrioïdes de grade 3 si stade peu évolué Virchows Arch. 2013 Mar ;462(3):289-96.

(1) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003.IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.
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