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Léiomyosarcome


Léiomyosarcome (30) : Surviennent à un âge plus avancé que les léiomyomes (moyenne 45-52 ans). Un léiomyosarcome doit être suspecté devant une masse utérine croissante chez une femme ménopausée avec ménométrorragies et douleurs. Pas de prédisposition raciale, incidence de 0,3 à 0,410-5/an.Incidence de 6,4 10-6 pour holland (79)

Clinique ; : hémorragie, douleurs abdominales, masse pelvienne ou abdominale

Macroscopie #1 : Ils sont le plus souvent de siège intra-mural et ils sont plus souvent de siège cervical que les léiomyomes. Alors que certains se ressemblent morphologiquement aux léiomyomes classiques, la plupart sont mous, charnus avec des remaniements nécrotiques ou hémorragiques et sont infiltrants. Taille moyenne de 6 à 9 cm.
Ils représenteraient 1 cas pour 800 tumeurs musculaires lisses utérines, 1,3 % des tumeurs malignes utérines et 45 % des sarcomes utérins.

Images macroscopiques : image1, LMS
Histologie : tumeur hypercellulaire formée de cellules ovales ou fusiformes de type musculaire lisse avec positivité de l’actine et de la myosine.
Un des critères importants du diagnostic est le nombre de mitoses. Les tumeurs avec moins de 5 mitoses/1, 7 mm² dans leur territoire le plus actif se comportent comme des tumeurs bénignes même en présence de cellules atypiques ou de noyaux hyperchromatiques ou multinucléés. Les tumeurs avec > 10 mitoses sont agressives même en l’absence d’atypies les rares tumeur n’appartenant pas aux 2 catégories sont des tumeurs de pronostic indéterminé. La plupart des cas avec mitoses présentent d’autres critères de malignité tels que : nécrose, hypercellularité, stroma myxoïde, cellules géantes, polymorphisme et hyperchromasie. Les cellules tumorales multinucléées sont assez fréquentes, perméations vasculaires dan, s 10 à 20 % des cas.
Images histologiques : #1, #2, #3, image1, image2, image3, #1 ; #2 ; #3 ; mitose tripolaire ; H&E et CD10 (fig 1C & 1D), #6, #7, #8, #9, #10, #11, 12, #13, #14myxoïde, haut grade, Images + texte en allemand, #10<LMS haut grade

Forme épithélioïde ou à cellules claires (léiomyoblastome malin ou léiomyosarcome à cellules claires). Les critères de malignité sont à nouveau l’activité mitotique et les critères de malignité tel que : nécrose, caractère infiltrant, grande taille (128), l’activité mitotique peut être faible (la présence d’atypies marquées suffit au diagnostic)(139a). Images histologiques : Epithelioïde : #0

Forme myxoïde : (139) Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):285-301 il s’agit d’une forme rare qui présente en macroscopie un aspect gélatineux assez bien limité.
Histologie:lésions très myxoïde infiltrante avec focalement des bouquets de muscle lisse typique alternant avec des cellules mésenchymateuses indifférenciées. Aspect infiltrant dans 96%. L’activité mitotique n’est pas un critère diagnostique car cette variante est maligne y compris dans les formes sans mitose, dans 56% des cas >10 mitoses/10 hpf, dans 32% entre 2 et 10, 3 cas <2> 10 mitoses
et ne doivent pas être confondue avec un histiocytome fibreux malin.
Images histologiques : #0, myxoïde : #0, #1,
Forme avec cellules géantes ostéoclastiques : des cellules géantes ostéoclastiques entourées de cellules mononucléées, similaires à une tumeur à cellules géantes ont été décrites dans des léiomyosarcomes (140)
Forme xanthomateuse : rare avec population importante de cellules spumeuses

 
Immunohistochimie : actine +, desmine +/-, parfois CK (50% dans une étude) (196) ou EMA + (40% dans une étude ) (141)(surtout forme épithélioïde), h caldesmone +, calponine + (116 ;137 ;138), surexpression fréquente de p53 qui est souvent muté (190), CD 10 souvent - parfois + (108), PLAP + (50%) (179). NB 1/3 des formes à cellules claires sont HMB 45 + (188), RE/RP souvent négatif (190), de façon prévisible Ki-67 augmenté (190), celui-ci est lié au pronostic (192a). HDAC8 (histone deacetylase 8) qui serait plus sensible que desmine et H caldesmone dans les formes épithélioïdes (198). La p16 est + dans les LMS et STUMP (LMS borderline dans 73 et 67%) vs 0¨% si tumeur musculaire bénigne) Am J Surg Pathol. 2008 Jan ;32(1):98-102
 
Génétique : A noter qu’une étude récente a montré la perte d’expression du gène de l’isoactine musculaire lisse gamma dans les léiomyosarcomes dans 10/10 cas testés dont 4 des tissus mous (142), possibilité de del 11q22 (143). LOH du chromosome 10 dans 60% (144) et de 7q dans 7% des cas, présence de nombreuses anomalies non spécifiques (198 ;199).
 
Le diagnostic différentiel léiomyome/léiomyosarcome est parfois difficile Bell propose de combiner les mitoses, la nécrose de coagulation et les atypies (188), les atypies sont définies comme suit : hyperchromasie, anisocaryose et polymorphisme visibles au faible grossissement (si modérées/sévères) (190).
pas/minime atypies : noyaux uniformes parfois agrandis à contours lisses, chromatine régulière ; petits nucléoles
atypies modérées : grands noyaux dodus, irréguliers, chromatine grossière ; 1-2 mitoses atypiques suffisent
atypies marquées : pléomorphisme net, grands noyaux bizarres à chromatine dense ; fréquentes cellules géantes multinucléées, grands nucléoles parfois atypiques
Images : atypies marquées, atypies modérées
Nécrose:Celle de coagulation montre une transition abrupte entre les cellules nécrotiques et celles préservées, fantômes de noyaux dans la nécrose, peu de cellules inflammatoires
Image : nécrose de coagulation
La nécrose hyalinisée présente une zone de collagène hyalinisé entre les cellules mortes et préservées, comme dans les infarctus ; matrice éosinophile collagène commune ; les noyaux morts sont uniformes à chromatine peu dense, comparé à l’hyperchromasie et pléomorphisme nucléaire de la nécrose de coagulation
Image  : nécrose hyaline
La nécrose secondaire à une ulcération dans les léiomyomes sous-muqueux, présente une inflammation aiguë avec tissu de granulation en périphérie, sans fantômes nucléaires
- Si < 20 mitoses/10 chps, pas de nécrose, pas d’atypies, récidives dans 0, 5 % considéré comme léiomyome mitotique


 - Si pas de nécrose de coagulation mais des atypies diffuses à modérées et < 10 mitoses/10 chps risque de 2 % considéré comme léiomyome atypique. Série de 51 léiomyomes atypiques avec des atypies diffuses modérées à marquées dans 30 cas, focales dans 21 cas, limites de type pushing type, taille moyenne de 6.8 cm (médiane de 6.5 cm ; de 0.7 à 14 cm), moyenne de 42 ans (21 à 72 ans). Risque faible de récidive extra-utérine ou de métastases à distance, une myomectomie reste possible même si grossesse ultérieure Am J Surg Pathol. 2013 May ;37(5):643-9.


- Si pas de nécrose mais des atypies diffuses à modérées et > 10 mitoses/10 chps il s’agit d’un léiomyosarcome (40 % d’événements)
- Si présence de nécrose et des atypies diffuses à modérées considéré comme léiomyosarcome quelle que soit l’activité mitotique (72 % d’événements)
- Si présence de nécrose, pas d’atypies et > 10 mitoses/10 chps considéré comme léiomyosarcome (50 % d’événements)
On peut s’aider également de Ki-67, p53 et RP, dans le LMS Ki-67 et/ou p53 > 15 % des cellules et RP -, dans le léiomyome Ki-67 et p53 < 1 %, dans le léiomyome de pronostic indéterminé p53 < 1 % et Ki-67 de 5 à 10 % (191), des résultats proches sont rapportés par Lyfield et al (192), avec des résultats de p53 ou PCNA qui ne sont cependant pas supérieurs au compte des mitoses, Amada rapporte sensiblement les mêmes résultats avec des cut-of différents (193).

STUMP : néoplasmes musculaires lisses peu atypiques avec peu de mitoses mais un doute sur le type histologique (standard vs. myxoïde ou vs. épithélioïde) ; ou, atypies marquées diffuses, peu de mitoses et doute sur le caractère coagulatif de la nécrose ; atypies modérées à marquées + doute sur les mitoses car pycnose.
Le pronostic dépend surtout du stade et non du grade, péjoratif si extension extra-utérine, limites infiltrantes ou perméations vasculaires, l’évolution est essentiellement locale sinon métastases surtout pulmonaires. Le bcl-2 positif semble de bon pronostic (211), alors que la surexpression de p53 est de mauvais pronostic ainsi que l’aneuploïdie et la phase S (212). Ce sont des tumeurs agressives avec risque important de récidives et de métastases (poumons et abdomen, < 5 % dans les ganglions). OS à 5 ans de 40 à 70 % si stade I < 10 % si stade > II, globalement survie moyenne de 21 mois (79). Dans les tumeurs de faible stade, la taille < 5 cm et l’activité mitotique semblent être des facteurs pronostiques (30), l’activité mitotique étant également un facteur de pronostic pour tous les LMS (79). L’extension se fait vers le col et les vaisseaux, mais peu vers les ganglions, annexes ou séreuses (79). Le Traitement de première intention est chirurgical (une omentectomie + lymphadénectomie doit être réalisée en présence de lésions suspectes, car risque important de N+) la RTE et chimio sont surtout palliatives (les annexes peuvent rester en place chez les femmes préménopausées (79). Pour les LMS le risque est surtout métastatique et moins locorégional, la RTE a donc peu d’indications hormis une récidive localisée (79). La chimiothérapie utilise surtout la doxorubicine et l’ifosfamide.
Les facteurs pronostiques (SOR sarcomes utérins) sont : parmi les facteurs cliniques le stade dans 3/3 études et la taille dans 1/3 études, la nécrose et l’activité proliférative ainsi que la ploïdie jouent un rôle (pour l’OS), en DFS aucun facteur significatif dans 2/3 études.
Une étude focalisée sur les stades I montre un mauvais pronostic dans 59% des cas (dont 43% de décès (délai moyen de 13 mois) et 57% de vivants évolutifs (suivi moyen de 31 mois), sans pouvoir mettre en évidence de facteurs histologiques pronostiques hormis la nécrose Am J Surg Pathol. 2011 Apr ;35(4):522-9.
 
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