» CORPS UTERIN Adénomyome

Adénomyome


Le polype endométrial et adénomyome (1)
Lésion commune, correspondant à une hyperplasie focale, avec une croissance bénigne et focale du tissu endométrial qui se reconnaît trivialement à sa structure polypoïde (sauf quand il est fragmenté lors d'un curetage. Celui-ci comporte, en proportion variable, des glandes, du stroma, des vaisseaux et est recouvert par un épithélium de surface, l'endomètre adjacent est souvent à un stade différent du cycle menstruel.
Il est le plus souvent rencontré chez les femmes de 40 à 50 ans, rare avant la ménarche, fréquent après la ménopause. Il se manifeste le plus souvent par des saignements anormaux de type méno-metrorragies, parfois par une infertilité. Les saignements peuvent persister après un curetage car les polypes ne sont pas toujours retirés par les curetages. Bien que les polypes soient l'étiologie la plus fréquente de saignements post-ménopausiques, un carcinome endométrial doit toujours être éliminé. Le polype endométrial chez la femme ménopausée est une lésion totalement bénigne, mais il semble souvent associé à une hyperplasie endométriale concomitante, spécialement chez les patientes recevant un traitement hormonal substitutif et un carcinome peut survenir rarement sur un polype(22-24).
Des polypes endométriaux peuvent se révéler par des anomalies cytologiques de type AGUS sur les frottis cervico-vaginaux. (25)
imagerie : #0, #1,
Macroscopie : les polypes endométriaux peuvent être pédiculés, sessiles ou attachés à l'endomètre par une mince tige. Leur taille varie de 1 mm à une grande masse occupant toute la cavité utérine. Ceux de grande taille peuvent traverser le canal cervical et s'aboucher par le col. La surface est brune, brillante. Parfois le polype est le siège de remaniements hémorragiques ou nécrotiques. Les polypes sont le plus souvent uniques, multiples dans 20% des cas. Ils surviennent n'importe où dans la cavité utérine, mais plus souvent dans le fond, prés des cornes. Images macroscopiques : image1
Histologie : un certain nombre de glandes endométriales du polype ne sont pas en phase synchrone avec le cycle hormonal de l'endomètre. Elles présentent une certaine irrégularité de contour. Dans un curetage on recherche les critères suivants : glandes rares, irrégulièrement réparties, focalement dilatées, bordées par un revêtement peu actif atrophique, le stroma est +/- fibreux avec des vaisseaux épaissis, dilatés. Images histologiques : #0, #1, #6, #7
Elles sont associées en proportion variable avec du tissu fibreux et parfois avec du tissu musculaire lisse, il s’agit alors de polype adénomyomateux ou Adénomyome. Les adénomyomes utérins se caractérisent par l’association de glandes endométriales, de stroma endométrial et de fibres musculaires lisses. Les glandes endométriales présentent un revêtement toujours dépourvu d’atypie, à l’inverse de l’ adénomyome polypoïde atypique. Le stroma musculaire lisse peut être cellulaire, avec des noyaux atypiques et quelques mitoses (26) AJSP 2002 ;26:505,, comme cela se voit dans les polypes du vagin ou du col (27) , ces cellules atypiques présentent de gros noyaux hyperchromatiques parfois multiples avec une chromatine gommée et peuvent se voir dans le stroma non musculaire, parfois en bande sous l'épithélium de surface (40). Images histologiques
Le polype peut contenir des territoires d'hyperplasie endométriale, voire de dégénérescence carcinomateuse. Il existe de rares exemple de carcinosarcome développés sur polype (28).
Il existe rarement des modifications sécrétoires dans l'épithélium endométrial des polypes. Il peut exister différentes métaplasies, notamment une métaplasie malpighienne.
Le stroma associé aux glandes est le plus souvent de type prolifératif. Rarement, il existe une réaction déciduale dans le stroma chez des femmes prenant des progestatifs ou au cours du cycle normal.
Les vaisseaux sanguins situés à la base du polype possèdent le plus souvent une paroi épaissie. Ils sont parfois abondants et dilatés, simulant un hémangiome.
Les polypes présentant une morphologie assez variée, ils sont classés en trois groupes principaux : hyperplasiques, atrophiques et fonctionnels.
Dans le polype hyperplasique, les glandes ressemblent à celles de l'hyperplasie diffuse de l'endomètre, avec une morphologie de phase proliférative et des irrégularité de taille et de forme. Le polype hyperplasique est fréquent, qui dérive de l'endomètre basal qui est plus sensible aux oestrogènes qu'aux progestérones. Ces polypes résultent de la stimulation oestrogénique rencontrée au cours du cycle menstruel. Les polypes hyperplasiques sont différenciés des hyperplasies par le fait que les polypes correspondent à des lésions focales, pédiculées et associées à un endomètre par ailleurs normal, alors que les hyperplasies intéressent diffusément l'endomètre.
Les polypes atrophiques comportent des glandes tapissées par un épithélium glandulaire atrophique, cylindrique bas ou cubique. Les glandes sont élargies, voire dilatées. Le polype atrophique est typiquement rencontré en post-ménopause et il correspond certainement à des modifications régressives d'un polype hyperplasique ou fonctionnel.
Le polype fonctionnel est moins fréquent que les deux autres. Ces polypes présentent des glandes ressemblant aux glandes de l'endomètre environnant puisque ces polypes répondent aux hormones du cycle.
Les polypes secondaires au Tamoxifène sont plus grands, sessiles, forme bizarre stellaire des glandes et métaplasie fréquente (mucineuse, ciliée, éosinophile, microglandulaire ou stromale), souvent condensation stromale périglandulaire, transformation maligne dans 3% des cas.
Les polypes sont parfois difficiles à reconnaître dans les curetages. Idéalement, ils apparaissent comme des fragments polypoïdes, avec un épithélium de surface recouvrant trois faces du fragment, mais ces critères sont rarement retrouvés dans les prélèvements fragmentés. De plus l'endomètre présente une surface irrégulière qui peut simuler une forme poypoïde. La forme polypoïde des fragments n'est donc pas un critère fiable pour diagnostiquer les polypes. La forme irrégulière des glandes qui ne ressemblent pas au reste de l'endomètre, un stroma fibreux dense et des vaisseaux à paroi épaisse sont d'autres critères diagnostiques utiles. Pour être fiables, ces signes doivent être observés sur les fragments comportant un épithélium de surface car les glandes, le stroma et les vaisseaux de l'endomètre basal présentent les mêmes caractéristiques.
Génétique : prolifération monoclonale, possibilité d’anomalies en 6p21 et 12q15 (31)Les principaux diagnostics différentiels du polype endométrial sont l'hyperplasie, l'adénocarcinome polypoïde, l'adénofibrome et l'adénosarcome. L'hyperplasie est difficile à différencier du polype car elle est polypoïde quand elle est floride. Mais, l'hyperplasie correspond à une anomalie diffuse de l'endomètre et, contrairement au polype, l'ensemble de l'endomètre sur les prélèvements est hyperplasique. Les adénocarcinomes avec une architecture polypoïde présentent les critères architecturaux et cytologiques de malignité, absents dans les polypes. Les adénosarcomes possèdent un stroma néoplasique, avec mitoses et atypies cyto-nucléaires contrairement aux polypes.
Evolution et traitement  : on peut retrouver du carcinome dans environ 5% des polypes, alors que de 12 à 30% des utérus présentant un carcinome endométrial montrent un ou plusieurs polypes. Malgré ceci on n’a pas pu prouver formellement à présent que le polype est un facteur de risque, ceux qui présentent un carcinome associé doivent être traités comme un carcinome classique, ceux siège d’une hyperplasie modérée sont traités par polypectomie simple et curetage.

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