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Môle hydatiforme complète


Môlehydatiforme complète (1-6) : : C’est la pathologie trophoblastique la plus fréquente, de la 8ème à la 25ème semaine de grossesse (moyenne 18ème semaine), actuellement du fait de l’utilisation en routine de l’échographie, le diagnostic est plus précoce de la 8ème à 12ème semaine, le tableau clinique est alors absent ou incomplet. Elle s’observe chez des femmes jeunes, le risque augmente nettement avec l’âge (âge moyen de 23 ans, incidence <1/300 si < 40 ans, 1/30 si > 45 ans, rares cas périménopausiques Pathol Res Pract. 2012 Feb 15 ;208(2):118-20). Risque très accru en Indonésie, Taiwan, Inde, Philippines, Mexique, age > 30 ans, déficit en vitamine A, antécédents de môle. Risque de récidive réel contrairement à la triploïdie y compris avec des partenaires différents, association rarissime au chriocarcinome ou à une grossesse normale. Près de 16% des môles deviennent invasives, transformation en choriocarcinome dans 3 à 8 %
Clinique  : hémorragies (97%) et utérus trop développé pour l’âge de la grossesse (rares cas d’utérus hypotrophique), toxémie (protéinurie (>300 mg/j), œdème et HTA) dans ¼ des cas, survenant durant le premier trimestre (3ème trimestre lors de grossesse normale) ; une toxémie précoce doit donc faire rechercher une môle. Importants vomissements dans 1/4 des cas (hyperemesis gravidarum), hyperthyroïdie dans 7%, possibilité d’emboles pulmonaires et d’ovaire multikystique (car augmentation de HCG avec risque de torsion). Possibilité d’insuffisance respiratoire (emboles, effets de la toxémie, de l’hyperthyroïdie, et des transfusions)(7)
Imagerie  : À l’échographie absence de grossesse intra-utérine, aspect floconneux du contenu intra-utérin(multiples kystes à taille variable à parois fines, associés à des plages échogènes et à des zones liquidiennes hémorragiques), pas de vascularisation villositaire, le doppler est muet dans la masse trophoblastique. Le signal n’est positif qu’en périphérie dans la caduque et le myomètre. Absence d’embryon, s’associant rapidement à de gros kystes ovariens fonctionnels, bilatéraux et multiloculaires (par hyperstimulation). Malgré la clinique de nombreux cas sont méconnus avant le curetage car HCG normal dans ¾ des cas. #0, #1, #2, #3
Biologie  : y penser si HCG > 100000 mUI/ml, mais le taux peut être normal, anémie fréquente, parfois coagulopathie, recherche d’hyperthyroïdie. Le taux sérique de inhibine alpha est 7 à 10 fois supérieur dans les grossesses molaires versus grossesses normales au même âge gestationnel, la chute de ces facteurs après évacuation permet le le monitoring toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à 6 mois de normalité (3 mesures normales) (Am J Obstet Gynecol 2010 ;203:531).
Macroscopie  : villosités en grappes de raisins, mesurant de quelques mm à 3 cm (moyenne 1,5 cm), cet aspect est moins net en début d’évolution lorsque les villosités sont collabées du fait de l’aspiration. L’échographie, les IVG et/ ou dosages fortuits des bêta-hCG montrent des môles complètes asymptomatiques, avec hyperplasie bimorphe du trophoblaste sans œdème du chorion villositaire ou ébauche de citernes. Villosité hydropiques, sans embryon ni cordon, ni membranes. Image  : image1 ; image2, môle, #0
L’hyperplasie du trophoblaste est le caractère primordial ceci explique le taux très élevé de bêta hCG, l’état hydropique des villosités est secondaire à la durée de rétention d’un œuf mort. L’état hétérozygote XY de la môle complète est plus fréquent dans le sous-groupe des môles complètes à très haut risque (chimiothérapie plus complexe (étoposide, cisplatine) voire chirurgie et RTE.
Une étude comparative de môles complètes, partielles et avortement hydropiques montre que : les avortements/évacuations ont lieu respectivement à 12.1, 15.4 et 10.7 semaines avec taux moyen maximum d’hCG de respectivement 184000, 66000 et 8000 UI avec retour à la normale en respectivement 78, 63 et 47 jours, toutes ces pathologies se voient plus souvent après 40 ans le facteur âge étant prégnant dans l’avortement hydropique car quasi inexistant avant 25 ans avec augmentation d’incidence > 10 après 40 ans (8)
Histologie (5) : la môle occupe l’essentiel des villosités chorioniques. Bien que certaines petites villosités soient habituellement présentes, la plupart des villosités sont œdémateuses avec formation de cisternes (espace central proéminent acellulaire séparé de la surface par 1 liséré de cellules mésenchymateuses), elles sont habituellement avasculaires en HE alors qu’on voit d’assez nombreux vaisseaux au CD 34), bien qu’elles puissent contenir occasionnellement de discrets espaces vasculaires. Involution précoce des cellules mésenchymateuses avec caryorrhexie, développement incomplet des ébauches vasculaires souvent collabées avec exceptionnellement des hématies foetales. Possibilité de calcifications. Villosités irrégulières, mais sans l’aspect festonné avec profondes invaginations des MHP, avec des prolongements polypoïdes en doigt de gant ou des bourgeonnements liés au mésenchyme anormal et proliférant.
Toutes les môles complètes présentent un certain degré de prolifération trophoblastique bimorphe, cyto- et syncytiotrophoblastique avec dystrophie bulleuse excessive en surface des villosités, qui est circonférentielle mais s’effectue au hasard. Cette prolifération peut être marquée, touchant la plupart des villosités ou être focale et minime, ce qui souligne la nécessité d’un échantillonnage satisfaisant, possibilité d’amas détachés de cellules trophoblastiques avec atypies cyto-nucléaires (noyaux irréguliers, à chromatine dense et homogène et des cytoplasmes relativement opaques) et parfois mitoses. Les syncytiotrophoblastes sont verticalisés, allongés et tassés les uns contre les autres. les MHC précoces comportent des villosités de plus petite taille, moins de citerne, un aspect bourgeonnant plus marqué en « chou-fleur », un stroma plus cellulaire et myxoïde, des vais­seaux encore visibles et un trophoblaste moins proliférant .On observe fréquemment une réaction exa­gérée du site d’implantation dans les MHC. Il n’existe pas de critère histologique prédictif d’une transformation en maladie gestationnelle persistante.
La population trophoblastique est constituée de proportions variables des trois types de cellules trophoblastiques qui sont dystrophiques bulleux et peuvent former des plages cellulaires isolées des villosités. Rarement le chorion villositaire peut contenir quelques invaginations ou kystes trophoblastiques et quelques cellules trophoblastiques récurrentes, intravillositaires, comme dans les trisomies. Seul l’excès de prolifération du trophoblaste permet le diagnostic. La constatation d’une cavité cœlomique extra-embryonnaire ou de membranes choriales (mais sans amnios ni vaisseaux) n’exclut pas le diagnostic de môle hydatiforme classique.

Phase précoce  : œuf de taille normale, chorion villositaire de taille normale paucicellulaire, pas de vaisseaux ni de GR, Trophoblaste exubérant sans nécrose ni fibrine ni thromboses intervillositaires, bourgeons trophoblastiques en excès par la taille et le nombre, détachement du syncitiotrophoblaste avec ébauche de bulles.
Phase abortive  : villosités hydropiques mais épuisement de la prolifération trophoblastique.
Il existe un degré variable d’atypies avec des noyaux hyperchromatiques polymorphes augmentés de volume, de degré variable mais quasi constant. Le grading histologique est inutile car les patients sont tous suivis et traités de même façon (9).
Images  : #0 ; #1, #2, #3, #4, #5, #6, #9, #10, #11, #12, #13, Images + texte en allemand, môle hydatiforme, image2, belles images
Génétique Mod Pathol. 2014 Feb ;27(2):238-54 : diploide androgénique dans 83% des cas. Le caryotype de la môle complète est 46 XX (74% à 90 à 95%), sinon 46 XY (46 YY non viable), aneuploidies : < 10% des cas. Les deux jeux de chromosomes sont d’origine paternelle dans 80% des cas, provenant de la fertilisation d’un ovule vide soit par un spermatozoïde porteur de chromosome X qui subit une duplication (85% = diandrie) soit par 2 spermatozoïdes (46 XY = 15% = dispermie) (60 % des chromosomes de la môle complète sont homozygotes d’origine paternelle, 40 % hétérozygotes, à moitié paternels et à moitié d’origine biparentérale. La môle complète est donc diploïde et au moins dans 80 % des cas d’origine exclusivement paternelle). L’ADN mitochondrial est d’origine maternelle (7). La recherche de diploïdie paternelle est spécifique et sensible y compris dans les cas discordants pour p57 Pathol Res Pract. 2011 Aug 15 ;207(8):498-504. Exceptionnellement, lors de môles familiales ou récurrentes, il existe des MHC biparentales. Dans ces cas-là, il existe bien un lot chromosomique maternel et un lot chromosomique paternel, mais une mutation est retrouvée, le plus souvent sur le gène NLRP7 .

Absence d’embryon ou de fœtus, la présence celui-ci correspond à une gestation gémellaire.
Lorsqu’un diagnostic de môle hydatiforme est porté par un pathologiste, le gynécologue déclare la patiente en contactant le centre qui organise la relecture des lames en indiquant le nom de l’un des anatomopathologistes référents du réseau français (Dr F. Allias et Pr M. Devouassoux à Lyon, Pr C. Charpin à Marseille, Dr L. Devisme à Lille, Dr P. Duvillard à Paris, Dr B. Gasser à Mulhouse, Dr S. Patrier à Rouen, Dr F. Pelluard et Dr D. Caries à Bordeaux).
Immunohistochimie  : HCG augmenté mais diminution nette de HCS, p57kip2 – (99%) au niveau des cellules du stroma villositaire et du cytotrophoblaste (< 10% de cellules positives = négatif, > 50% de cellules positives = positif, entre 10% et 50 % = expression ambiguë), étudie le gène CDKN1 C soumis à empreinte parentale et situé sur le chromosome 11 Mod Pathol. 2014 Feb ;27(2):238-54,(10), l’allèle paternel est silencieux et seul l’allèle maternel est exprimé. Une absence d’expression, traduira l’absence ou le caractère silencieux du gène maternel. Surexpression de cycline E dans les différents types de cellules trophoblastiques, p53 +, CD 10 + (11). Les femmes avec mole associée à une gestation normale présentent un risque important de maladie persistante et de choriocarcinome, l’avortement est recommandé (risque hémorragique, de thyrotoxicose ou, or hypertension sévère.
Diagnostic differentiel  :
Avortements non molaires en involution hydropique, mais pas d’hyperplasie trophoblastique et à l’opposé, au stade précoce un môle peut ne pas présenter d’hydrops important et peut conserver des vaisseaux identifiables, mais trophoblaste hyperplasique et atypique dans toutes ses composantes et mésenchyme axial avec de nombreuses cellules en caryorrhexie.
Môle partielle avec parfois une prolifération trophoblastique marquée, des images de caryorrhexie, une absence d’ hématies nucléées, imitant une MHC. La présence de petites villosités fibreuses, de capillaires anguleux et anastomotiques, ainsi que le profil d’expression de la p57 permettent de différencier ces deux entités. L’aspect non découpé des villosités non hydropiques et la caryorrhexie du stroma est en faveur de la môle,
Traitement  : corriger les problèmes d’anémie ou coagulopathie ou de toxémie, évacuation de la môle par curetage (Un seul curetage évacuateur est souhaitable pour éviter la formation de synéchies utérines et préserver les possibilités de grossesses ultérieures), ocytocine en IC pour réduire le risque hémorragique, possibilité de détresse respiratoire lors de la chirurgie par embolisation trophoblastique, ou de surcharge hydrique. Suivi de l’hCG, si évolution favorable, retour à la normale de l’hCG plasmatique en moins de 8 semaines (40 %), en 9 à 22 semaines (55 %), > 22 semaines dans 5 % des cas. Parfois, stagnation voire ascension des hCG (rétention molaire ; môle invasive ; présence d’un choriocarcinome).
Après négativation de l’hCG confirmée sur 3 dosages hebdomadaires, la durée de surveillance dépend du type de môle : arrêt de toute surveillance pour une môle hydatiforme partielle et surveillance mensuelle de 6 mois en cas de môle hydatiforme complète. En cas d’évolution anormale de l’hCG, un expert gynécologue du centre établit le diagnostic de néoplasie gestationnelle trophoblastique (GTN : gestational trophoblastic neoplasia comprenant la môle invasive et les tumeurs trophoblastiques) et contacte le médecin de la patiente pour programmer le bilan d’extension.
Méthotrexate à une dose de 15 mg/m2 IM, 2 X/ semaine (99% de bons résultats). La chimiothérapie est arrêtée 6 semaines après retour à la normale. Si élévation secondaire (en cours de traitement ou après normalisation du marqueur), chimiothérapie des tumeurs trophoblastiques de mauvais pronostic.
Un score FIGO < 6 = bas risque et monochimiothérapie (méthotrexate), si haut risque (FIGO> 6), alors RCP urgente entre un gynécologue et un oncologue experts du centre et association polychimiothérapique EMA-CO (étoposide, méthotrexate, actinomycine D, cyclophosphamide, vincristine) dans un hôpital proche du domicile de la patiente. Le centre surveille l’évolution hebdomadaire de l’hCG sous traitement. Une nouvelle RCP pourra être sollicitée en cas de résistance au traitement, de récidive ou de toute autre complication. Le centre reste en contact avec le médecin et la patiente pour une période de 12 à 18 mois après négativation de l’ hCG dans la surveillance post-chimiothérapie et s’assure de la négativité du dosage d’hCG 3 mois après toute grossesse ultérieure.
http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview
http://emedicine.medscape.com/article/279116-overview
http://www.medespace.com/cancero/doc/chorio.html
http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html
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Ref Type : Serial (Book,Monograph)

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Voir en ligne : Hydatidiform Mole › http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview


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