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Normal


Anatomie et histologie de l’ovaire normal(1 ;2)
Embryologie  : les cellules germinales migrent du yolk sac vers la paroi postérieure au niveau de T10 pour entrer dans la crête génitale, puis elles se différencient en ovogonies puis en ovocytes primitifs, puis arrêt de maturation jusqu’à la puberté. Les ovaires descendent dans le pelvis le long du gubernaculum qui formera la paroi utérine au niveau de l’isthme, et persiste chez l’adulte comme ligaments ronds et ovariens. Le futur épithélium de surface fait partie de l’épithélium coelomique, entre 10 semaines et 5 mois il se straifie et devioent papillaire, puis redevient monostratifié au terme., il est CA 125 – contrairement aux autres dérivés coelomiques schéma fetal development
Morphologie et physiologie de l’ovaire L’hypothalamus sécrète une gonadotropine-releasing hormone (GnRH) de façon pulsatile, l’hypophyse réagit par sécrétion Durant la phase folliculaire dy cycle menstruel, la LH agit sur les cellules thécales avec production de précurseurs androgéniques. La FSH agit sur les cellules de la granulosa avec conversion des androgènes en œstrogènes (oestradiol), qui agit sur le développement folliculaire. Durant la phase folliculaire, l’augmentation d’oestradiol entraîne une augmentation de LH. Selon une interaction complexe, l’augmentation de LH, les niveaux élevés d’œstradiol, et de progestérone entraînent la poussée en milieu de cycle de la FSH.
L’ovaire est un organe pelvien pair en situation latérale par rapport à l’utérus, proche de la paroi pelvienne latérale, situé postérieurement par rapport aux ligaments larges, attaché le long de son hile antérieur par un repli du péritoine le méso de l’ovaire aux ligaments larges, relié à la corne utérine par le ligament utéro-ovarien, la paroi pelvienne latérale par le ligament suspensoir. L’ovaire adulte normal mesure de 1,5 à 3 x 0,6 à 1,5 cm et pèse de 5 à 8 g. La taille de l’ovaire peut varier de façon considérable selon le contenu en follicules plus ou moins dilatés kystisés.
L’épithélium de surface (germinal) est constitué par un revêtement mono voir pseudostratifié de cellules mésothéliales modifiées, cubiques à cylindriques, séparées du cortex par une membrane basale. Dans les annexectomies on ne retrouve quasiment jamais l’épithélium car il est desquamé lors de la manipulation. Cet épithélium peut donner naissance à de multiples petites inclusions superficielles dans le cortex.
Le stroma ovarien est très cellulaire et dense, constitué de cellules fusiformes à cytoplasme peu abondant, agencées en tourbillons ou d’architecture storiforme. Ces cellules stromales sont positives à la vimentine, l’actine et la desmine ainsi que pour les récepteurs d’œstrogène, de progestérone et de testostérone. Le stroma contient par ailleurs des cellules stromales lutéinisées, isolées ou en petits îlots à distance des follicules, sous forme de cellules polygonales à cytoplasme éosinophile abondant vacuolaire avec des quantités variables de lipides à noyau rond central fortement nucléolé. Positivité pour l’inhibine et parfois pour la testostérone. Ces cellules sont augmentées en nombre durant la grossesse et après la ménopause du fait du niveau augmenté de gonadotrophine circulante. Ces cellules en faible nombre peuvent se voir dans environ 10 % des femmes de moins de 55 ans. En cas de lutinisation stromale marquée (hyperthécose stromale) il existe fréquemment des manifestions endrogéniques ou oestrogéniques associées.
On retrouve des cellules déciduales dans tous les ovaires chez les femmes enceintes, en faible nombre chez les femmes non enceintes. On peut mettre en évidence également dans le cortex ovarien, des cellules musculaires lisses, de rares cellules adipeuses ainsi que des cellules stromales de Leydig. On été mises en évidence également de rares cellules neuroendocrines.
Albuginée cortex et tunica : Histologie : stroma ovarien ; stroma lutéinisé
Follicules primordiaux : près de 400 000 follicules primordiaux sont présents à la naissance dans chaque ovaire. Ils sont distribués de façon irrégulière dans une bande étroite du cortex superficiel. Ils sont constitués d’un ovocyte primaire de 40 à 70µ de diamètre entouré par une couche monostratifiée aplatie de cellules de la granulosa. Le noyau des ovocytes est volumineux, arrondi, à chromatine finement granulaire avec un renforcement cytoplasmique paranucléaire éosinophile en croissant. Histologie : follicules primaires, #1, #2, #3, primordial and antral follicles, #0 ; secondaire
Follicules en maturation : cette maturation débute durant la phase lutéale et se termine à la fin de la phase folliculaire du cycle suivant. A chaque cycle en règle générale, un seul follicule en développement est dominant terminant sa maturation complète avec relâchement de l’ovocyte alors que les autres follicules en développement subissent une atrésie.
Le premier stade du développement du follicule se caractérise par une augmentation de l’ovocyte avec des cellules de la granulosa qui deviennent cylindriques formant le follicule primaire, le follicule secondaire est caractérisé par une prolifération de cellules de la granulosa formant 3 à 5 couches concentriques autour de l’ovocyte. Le follicule secondaire migre vers le cortex profond et la médullaire et s’accompagne d’une lutéinisation du stroma ovarien avec plusieurs couches de cellules de la thèque interne et une couche mal limitée de cellules thécales externes. Sécrétion de fluide riche en mucopolysaccharides par les cellules de la granulosa. Les cellules coalescent pour former une cavité isolée bordée par plusieurs couches de cellules de la granulosa ou follicule tertiaire. A la fin de la maturation le follicule devient assez volumineux, l’ovocyte en position excentrée à un pôle entouré par plusieurs couches de cellules de la granulosa formant le cumulus ou oophorus qui contient l’ovocyte et qui fait protrusion dans l’antre folliculaire. On retrouve dans ces cellules de la granulosa autour de l’ovocyte quelques petits corps de Call-Exner. Durant l’ovulation, l’ovocyte est entouré d’une zone pellucide, d’une couche monostratifiée de cellules de la granulosa, cylindriques ou corona radiata, il se détache du cumulus oophorus et flotte dans le liquide antral. A ce stade, le follicule préovulatoire ateint une taille de 15 à 25mm et fait saillie à la surface de l’ovaire où l’on note une dégénérescence des cellules de surface et des cellules stromales.
Ceci s’accompagne d’une rupture du follicule préovulatoire avec libération du liquide folliculaire, de l’ovocyte entouré par sa corona radiata dans la cavité péritonéale. Cette ouverture ou stigma est bouchée par une masse de liquide folliculaire coagulé, de fibrine, de sang et de cellules de la granulosa et de cellules conjonctives.
Durant la maturation du follicule, l’ovocyte triple de taille et s’entoure d’une épaisse zone pellucide de 20 à 2µ. Peu avant l’ovulation, l’ovocyte entre en télophase de la première division méiotique pendant laquelle a lieu la réduction chromosomique, la moitié des chromosomes migrant dans une partie de l’ovocyte où ils séparent sous forme d’un corpuscule polaire qui est secondairement expulsé.
Les cellules de la granulosa du follicule sont polyédriques, mesurent 5 à 7µ de diamètre, les couches profondes reposant sur la membrane basale sont souvent cylindriques. Le cytoplasme est pour l’essentiel pâle, peu abondant, les limites indistinctes, le noyau rond, ovale, petit, hyperchromatique sans fente nucléaire. Avant la survenue de la lutéinisation le contenu lipidique cytoplasmique est peu abondant. Ces cellules de la granulosa entourent fréquemment de petites cavité ou corps de Call-Exner, ils contiennent un matériel éosinophile PAS+ filamenteux constitué de matériel de membrane basale. Contrairement aux couches thécales, les cellules de la granulosa ne sont pas vascularisées et dépourvues de réseau réticulinique. Les cellules de la granulosa sont positives pour la vimentine, la cytokératine, l’inhibine et la desmoplatine.
Les cellules thécales proviennent d’une maturation des cellules stromales en périphérie du follicule en développement. La couche thécale interne mesure 3 à 4 couches d’épaisseur et est séparée des cellules de la granulosa par une membrane basale. Les cellules thécales ont un cytoplasme lutéinisé, lutéinisation particulièrement marquée durant la grossesse. Ces cellules sont rondes, polygonales, de 12 à 20µ, au cytoplasme éosinophile abondant vacuolé riche en lipide, les cellules de la thèque sont positives à l’inhibine, la vimentine, mais négatives pour la kératine. Les mitoses sont relativement nombreuses. La vascularisation est abondante. La couche thécale externe est mal délimitée, d’épaisseur variable, se fond de façon imperceptible avec le stroma ovarien adjacent.
Corps jaune de menstruation : après l’ovulation qui a lieu au 14ème jour d’un cycle typique de 28 jours, en l’absence de fertilisation, le follicule collabé devient un corps jaune de menstruations de 1,5 à 2 cm à contours festonnés, le centre étant constitué par un coagulat hémorragique, sa couleur se modifiant durant la phase lutéale de brun à jaune orange au stade plus mature. Ce corps jaune peut parfois être kystique mais cela se voit plus dans le corps jaune de grossesse.
Dans le corps jaune les cellules de la granulosa lutéinisées mesurent 30 à 35µ, sont polygonales à cytoplasme abondant pâle éosinophile riche en goutelettes de lipides et à noyau arrondi central avec un ou deux gros nucléoles. Contrairement à la phase folliculaire les cellules de la granulosa lutéinisées ne sont plus cytokératine+ mais restent néanmoins inhibine+, vimentine+. La thèque interne forme une couche irrégulière qui engaine les septa vasculaires qui s’étendent au centre du corps jaune. Les cellules de la thèque n’ont que la moitié de la taille de cellules lutéinisées de la granulosa avec là aussi un petit noyau central, rond ou oval, nucléolé. En l’absence de fertilisation, une involution atrétique survient au 8ème-9ème jour avec diminution de la taille des cellules lutéinisées de la granulosa dont les noyaux deviennent pycnotiques et qui accumulent des quantité abondantes de lipides ressemblant à des cellules corticosurrénaliennes. S’y rajoute une infiltration progressive de lymphocytes T CD8+ ainsi que de monocytes et macrophages. Les cellules finissent par se lyser, elles sont phagocytées, le corps jaune étant progressivement remplacé par de la fibrose avec une tranformation en corps blanc.
Corps jaune hémorragique : Imagerie, histologie, #2. : #0 ; en involution
Corps jaune de grossesse : il est plus volumineux et plus jaune que celui de menstruation. Il peut atteindre la moitié du volume de l‘ovaire et qui est lié essentiellement à la présence d’une cavité kystique centrale remplie de liquide ou d’un coagulat. Parfois le corps jaune de grossesse peut devenir volumineux kystisé au point que l’on ne retrouve plus focalement que la couche fibreuse interne à la coupe. Cette cavité centrale s’oblitère habituellement à partir du 5ème mois avec diminution progressive de taille. Contrairement au corps jaune de menstruation il n’existe pas d’involution à partir du 8ème-9ème jour. Les cellules de la granulosa lutéinisées deviennent encore plus volumineuses pouvant atteindre une taille de 50 à 60µ vers la 8ème à 9ème semaine de gestation avec un cytoplasme abondant éosinophile, des vacuoles cytoplasmiques qui grandissent pouvant parfois occuper la totalité de la cellule déplacent le noyau en périphérie. Ces vacuoles diminuent en taille, en nombre avec l’évolution de la gestation et finissent par disparaître au 4ème mois. Apparition également de matériel éosinophile colloïde ou hyalin qui est diagnostique du corps jaune de grossesse, formant de petites gouttelettes rondes ou irrégulières pouvant fusionner, formant des structures irrégulières pouvant remplir la totalité de la cellule où elles finissent par se calcifier. Histologie. Variantes benign conditions : Imagerie, macroscopie, histologie :corps hyalins ; involué calcifié
Corps blanc  : correspond à une cicatrice, le corps blanc contient des macrophages riches en hémosidérine. La forme mature est bien limitée à contours convolutés constituée de matériel collagène paucicellulaire. Parfois ils sont calcifiés ou kystisés. Histologie . #1, #2
Epithelium germinal  : Histologie, epithélium en surface, histologie : #0, #1, inclusions de surface
follicule atrétique, #1, : 99,9 % des ovocytes vont subir une involution ou atrésie qui débute déjà avant la naissance, particulièrement marquée juste après la naissance durant la puberté et la grossesse. L’atrésie débute par la dégénérescence de l’ovocyte suivie rapidement par la dégénérescence des cellules de la granulosa dans les follicules au stade antral, l’involution est plus complexe mais aboutit à la formation d’une cicatrice ou corps fibreux. Certains follicules peuvent cependant persister pendant de nombreuses années, y compris après la ménopause sous forme de follicules kystiques atrétiques avec une couche interne de cellules de la granulosa de petite taille partiellement exfoliées et une couche externe plus épaisse de cellules de la thèque interne lutéinisée. Finalement les follicules atrétiques sont envahis par du tissu conjonctif vasculaire remplissant la cavité centrale. La membrane basale entre la couche de la granulosa et la thèque interne s’épaissit sous forme d’une bande hyalinisée irrégulière ondulante, la thèque interne persiste avec une lutéinisation marquée jusqu’au stade tardif d’atrésie. Histologie .
Videos : #1 ; corpus albicans ; corpus luteum
Les cellules du hile correspondent à des cellules de Leydig, présentes durant la vie fœtale disparaissant durant l’enfance, réapparaissant à la puberté, visibles de façon quasi constante chez toutes les femmes post-ménopausées, de nombre et de localisation variable, elles sont plus nombreuses durant la grossesse et se trouvent près de la jonction du hile avec le stroma médullaire et entourent parfois le rete ovarii, peuvent engainer des nerfs non myélinisés, peuvent former de petites protrusions nodulaires à l’intérieur des lumières de veines hilaires dilatées. Ces cellules hilaires mesurent de 15 à 25µ, sont rondes, ovales, parfois allongées, à cytoplasme éosinophile abondant, à noyaux vésiculaires arrondis nucléolés. Présence de cristaux de Reinke sous forme de structures en bâtonnets homogènes éosinophiles non réfractaires de 10 à 35µ de long avec des bouts effilées. Ces cristaux sont fréquemment associés de façon parallèle ou entassés, souvent entourés par un halo clair de répartition très irrégulière dans une minorité des cellules ce qui fait que fréquemment elles ne sont pas identifiées. Elles s’individualisent plus facilement par le trichrome de Masson (couleur magenta) et l’hématoxyline ferrique (couleur noire). Présence de structures hyalines éosinophiles sphérique ou ellipsoïdes plus nombreuses que ces cristalloïdes. Le cytoplasme de ces cellules contient également des granules éosinophiles périnucléaires et des pigments de lipochrome ainsi que des vacuoles lipidiques. Ces cellules sont positives à l’inhibine.
Rete ovarii : se voit dans le hile de tous les ovaires sous forme d’un réseau de tubules anastomosés avec des projections polypoïdes intraluminales bordées par un revêtement aplati, cuboïde ou cylindrique. Le rete est entouré par une coiffe de stroma ovarien. Son épithélium est positif aux cytokératines, vimentine avec un faible marquage pour les récepteurs d’œstrogène et de progestérone. Cet épithélium peut subir une métaplasie transitionnelle.
Immunohistochimie : CD 10 + (3).
Videos : #1 ; corpus albicans ; corpus luteum
 
Imagerie de l'appareil génital féminin
Hystérosalpingographie (HSG) : Opacification directe de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé hydrosoluble injecté à travers le col. La femme est installée en position gynécologique et un spéculum est mis en place. Une sonde étanche est placée dans l'endocol et le produit de contraste est injecté progressivement jusqu'à son passage dans les trompes puis le péritoine. Des clichés sont pris à différents temps de remplissage et sous différentes incidences (face, obliques, profil). Elle permet une analyse fine de la cavité utérine et des trompes dont c'est le meilleur mode d'exploration. Elle n'explore pas de façon directe la paroi utérine, ni les ovaires. C'est un examen semi-invasif avec notamment un risque infectieux.
La cavité cervicale est confondue avec l'image de la sonde et des moyens de préhension.
La cavité corporéale utérine a une forme triangulaire à bords légèrement concaves, réguliers ou très légèrement festonnés. Les deux trompes s'abouchent dans les angles supéro-externes et ont trois portions radiologiques : interstitielle dans le myomètre, souvent en forme de cône avec un rétrécissement proximal, isthmique fine, régulière, ampullaire plus large avec des lignes fines correspondant à des plis muqueux (très importants pour affirmer la normalité), le pavillon n'est pas identifié et se confond avec le début du brassage péritonéal. Le produit s'épanche dans la cavité péritonéale sans limite nette ; 20 minutes après la fin d'injection le produit opaque a évacué toutes les cavités utérines et salpingiennes ; il a diffusé dans le péritoine témoignant de la liberté de transit ovulaire.
Le trajet de la trompe est extrêmement variable avec chaque femme. L'ovaire ne peut être reconnu.
La position de l'utérus est très variable : seul le col est fixé anatomiquement par les ligaments rond et utéro-ovarien ; le corps bascule plus ou moins à la fois latéralement et dans le sens antéro-postérieur avec le remplissage de la vessie, celui du sigmoïde ou du cul-de-sac de Douglas.
L'HSG est contre-indiquée en période d'infection génitale.
Elle est déconseillée en période progestative (2ème partie du cycle) en raison du risque de grossesse débutante et parce que l'utérus atone retient partiellement le produit de contraste injecté ce qui modifie les images et peut faciliter une infection.
 
Echographie :
Voie sus-pubienne : à travers la paroi abdominale, par voie antérieure. Elle est toujours possible mais est moins précise et impose que la vessie soit pleine.
Voie endovaginale : La sonde échographique est placée dans le vagin. Elle permet une exploration très précise de l'utérus et des ovaires. Elle se fait vessie vide.
Elle est contre-indiquée chez les patientes vierges ou très âgées (atrophie vaginale).
Les ovaires sont généralement bien analysés par voie endovaginale. Ils peuvent être masqués par les gaz digestifs en cas de voie sus-pubienne.
L'échographie a l'avantage sur l'HSG de sa parfaite innocuité, de permettre une bonne analyse de la paroi utérine et des ovaires. Elle ne permet qu'une analyse grossière de l'endomètre et ne visualise pas les trompes.
TDM ET IRM : Ce sont des examens de deuxième ligne du bilan d'extension des tumeurs gynécologiques (col, endomètre, ovaire).
Elles ont l'avantage d'offrir un bilan précis de l'abdomen et du pelvis.
 
Métrorragies péri-ménauposiques : Elles peuvent être liées à beaucoup de causes bénignes, mais il faut surtout éliminer un cancer de l'endomètre. L'échographie et l'HSG sont complémentaires. L'échographie recherche un fibrome pariétal qui apparaît le plus souvent comme une zone hypoéchogène déformant les contours de l'utérus.
L'HSG peut montrer une lacune nette, irrégulière ou régulière mais respectant le reste de la cavité utérine (cancer de l'endomètre ?), des lacunes multiples à contours arrondis festonnés d'une hyperplasie de la muqueuse, une lacune nette, circulaire, souvent associée à une déformation de la cavité, une augmentation de taille de la cavité utérine : un fibrome sous muqueux est souvent la cause. A noter qu'une image lacunaire sur l'HSG peut aussi correspondre à une synéchie, qui est un accolement des deux faces de la cavité utérine par une cicatrice infectieuse ou traumatique.
 
Bilan de stérilité : L'échographie recherche une malformation utérine (utérus bicorne, cavité double totale ou partielle). C'est l'HSG qui permet le bilan morphologique le plus précis. Elle apprécie l'état de la cavité utérine (synéchie, etc.), l'état des trompes. L'injection de la trompe peut être absente ou partielle ; le spasme ou le défaut technique sont rarement en cause. Il s'agit plutôt d'une ligature de trompe ou d'une cicatrice d'infection génitale et alors associée à des irrégularités de calibre de la portion opacifiée. Des irrégularités de calibre de la portion isthmique, une dilatation de l'ampoule effaçant les plis muqueux, indiquent une altération fonctionnelle de la muqueuse ciliée. La dilatation de l'ampoule englobant parfois le pavillon, sans passage péritonéal peut prendre deux aspects : pénétration dans une cavité contenant un liquide pré-existant, formant un hydrosalpinx : ce liquide est souvent infecté et le risque de réactivation d'une salpingite est grand ou distension progressive d'une trompe obstruée, mais vide, moins dangereuse. A la vingtième minute, le contraste stagne dans la cavité.
 
 
 
(1) Clement PB. Histology of the ovary. Am J Surg Pathol 1987 ; 11(4):277-303.
 
(2) Clement PB. Anatomy and histology of the ovary. In : Kurman RJ, ed. Blausteins's Pathology of the female genital tract. 5th ed. New-York : Springer Verlag ; 2001. p. 649-73.
 
(3) Ordi J, Romagosa C, Tavassoli FA, Nogales F, Palacin A, Condom E et al. CD10 Expression in Epithelial Tissues and Tumors of the Gynecologic Tract : A Useful Marker in the Diagnosis of Mesonephric, Trophoblastic, and Clear Cell Tumors. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(2):178-186


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