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Kyste non spécifique


Lésions non néoplasiques folliculaires et stromales (1).
Kystes ovariens
Clinique : le plus souvent asymptomatique, parfois douleur (rupture, torsion) ou inconfort abdominale (dyspareunie), troubles fonctionnels digestifs ou urinaires, règles irrégulières.
Imagerie : Echographie, les kystes simples ne présentent pas d’échos internes, à paroi lisse, les kystes multiloculaires peuvent avoir une paroi épaisse et des projections intraluminales, l’échodoppler pulsé ne différencie pas bien les lésions fonctionnelles des cancers précoces, le scanner donne de moins bons résultats que l’échographie ou la RMN dans les lésions kystiques.
Lors de l’intervention chirurgicale les buts sont : de confirmer le diagnostic de kyste, d’éliminer un carcinome, de prélever du liquide pour la cytologie, d’enlever le kyste dans sa totalité pour permettre un examen pathologique, d’évaluer le reste du pelvis. Images : #0
Kyste folliculaire solitaire : lésion la plus fréquente de la femme non enceinte en particulier autour de la ménarche et de la ménopause, peut cependant se voir à tout âge y compris chez l’enfant et le nouveau né. Des formes isolées multiples peuvent faire partie du Syndrome de McCune-Albright (dysplasie fibreuse polyostique pigmentation mélanique cutanée et hyperactivité endocrine). De même association possible à une mucoviscidose.
De même, on peut retrouver au niveau de l’ovaire des kystes du corps jaune qui se développent uniquement durant la période d’activité sexuelle.
Clinique : la plupart de ces kystes sont asymptomatiques et découverts lors d’examens complémentaires d’autres pathologies. Possibilité de masse annexielle palpable ou de manifestations endocrines liées à une hyperactivité oestrogénique telle que précocité isosexuelle ou pseudoprécocité, troubles des règles, aménorrhées, hémorragies post ménopausées et hyperplasies endométriales. De façon exceptionnelle, ces kystes se rompent avec douleurs abdominales et hémopéritoine. Possibilité de torsion et d'hémorragie
Imagerie : en échographie image liquidienne de 3 à 6 voire 10 cm, à parois fines, régulières, sans végétation non cloisonnée. Régression spontanée ou sous traitement freinateur, en 1 à 3 mois. En cas de régression incomplète, une ponction écho-guidée avec analyses biochimique et cytologique du contenu, peut être proposée. Un taux élevé d’œstradiol, > taux sanguin, un taux de CA 125 bas et l'absence de cellules suspectes, sont en faveur du kyste fonctionnel.
Macroscopie : les deux types de kystes sont à parois fines, surface lisse uniloculaire, de 3 à 8 cm, parfois plus volumineux, les plus volumineux prédominant durant la grossesse et le post-partum, les kystes du corps jaune se différenciant par la présence d’une bordure convolutée jaune. Images  : #1, #2, #3, #4
Histologie : le kyste folliculaire est bordé par une couche interne de cellules de la granulosa partiellement desquamées et une couche externe de cellules de la thèque interne. Dans les cas où les deux couches sont lutéinisées la distinction se fait par une coloration de la réticuline montrant un réseau fibrillaire dense autour des cellules thécales alors que les kystes de corps jaune montrent un revêtement convoluté de grandes cellules de la granulosa lutéinisées couches externes de petites cellules thécales internes lutéinisées, la couche la plus interne étant constituée de tissu conjonctif. De façon typique lors de la grossesse on retrouve dans le kyste du corps jaune des corps hyalins et des calcifications dans la couche des cellules de la granulosa. Images  : inhibine, #0
Cytologie : parfois très cellulaire, parfois atypies
Lame virtuelle cytologie : http://www.pathologyoutlines.com/ovary.html#follicularcysts
http://emedicine.medscape.com/article/795877-overview
Kyste de corps jaune : à la fin du cycle ou durant la grossesse
Macroscopie  : isolé, de 2-6 cm, bord jaune convoluté ; fluide parfois hémorragique. Images : #0, #1, #2, #3, #4
Histologie : couche interne de tissu conjonctif, couche externe de cellules luténinisées de la granulosa, chez les femmes enceintes corps hyalins et foyers calcifiés ; si rupture, difficile à différencier d'endométriose ou grossesse ectopique rompue #0, #1, #2, #3
Kyste épidermoïde : très rare, découverte accidentelle (Am J Obstet Gynecol 1976 ;124:523), par définition ni annexes cutanées ni autres tissus, parfois associé à nids de Walthard ou tératome monodermique.
Histologie  : revêtement squameux stratifié (Int J Gynecol Pathol 1996 ;15:69) ; parfois petits kystes dans la paroi avec de la mucine ou debris de kératine (Am J Clin Pathol 1980 ;73:272)
Kyste du rete ovarii (adénome du rete ovarii (Int J Gynecol Pathol 1988 ;7:330, Hum Pathol 1997 ;28:1428)) : Rare ; moyenne de 59 ans, lésion hilaire, taille moyenne de 9 cm
Histologie : prolifération tubulopapillaire de cellules cylindriques à cytoplasme clair ; stroma avec pseudo cellules de Leydig, restes mésonéphriques de voisinage. Image
Immunohistochimie : positivité de : CAM 5.2, vimentine, EMA, RP
Cytologie de kystes ovariens. (2-9)
La cytologie n’est qu’un moyen parmi d’autre pour évaluer la nature d’une lésion kystique (2). Elle s'applique aux kystes uniloculaires, unilatéraux, < 5 cm, d'aspect homogène sans composante solide en cherchant à différencier kyste fonctionnel, organique où endométriosique.
L’examen clinique est important, un kyste de moins de six semaines a de fortes chances de correspondre à un kyste fonctionnel de type folliculaire qui se caractérisera par un taux d’œstrogène élevé supérieur à 20 nmol/.
La taille : 3/4 des kystes fonctionnels sont < 8cm et environ 3/4 des kystes vrais qu’ils soient bénins ou malins > 8 cm..
L’aspect échographique est important, une cavité unique ou bilobée la présence de septa fins militent en faveur de la bénignité. La nature multikystique avec des septa épais milite en faveur de la nature tumorale et implique donc l’exérèse.
La ponction est réalisée sous échographie. La ponction est réalisée par voie transrectale, transvaginale ou au cours d'une laparoscopie avec une aiguille de type 22 ou 19G de 28 cm.
Le liquide est cytocentrifugé puis coloré au May Grünwald Giemsa après séchage à l’air et puis au Papanicolaou après fixation dans l'alcool.
Macroscopie : Le tératome donne un liquide graisseux (étant reconnu à l'échographie, il est une contre-indication à la cytoponction), le kyste vestigial donne un liquide transparent, eau de roche, le kyste endométriosique donne un liquide chocolat (un tel liquide chocolat correspond dans 68% à une endométriose, dans 27% à un kyste lutéal et 5% à un kyste folliculaire). Un liquide citrin, cas le plus fréquent, se voit aussi bien lors d’un kyste fonctionnel / organique, ou endométriosique remanié.
La cytologie intéresse fréquemment des cellules normales d'organes variés présents sur le passage de 1’aiguille, malpighiennes caractéristiques d'une origine vaginale, cellules épithéliales glandulaires par voie transrectale, cellules épithéliales cylindriques lors d'une ponction réalisée à travers la muqueuse intestinale.
Les kystes simples de l'ovaire comportent un liquide clair ; quelques hématies et débris, des macrophages et de rares cellules ciliées, cubiques ou cylindriques dans les kystes épithéliaux. Il n’est pas possible de séparer les variétés de kystes (épithélial d'inclusion, para-ovarien, folliculaire régressif et séreux simple). Les macrophages kystiques parfois nombreux ont de petits nucléoles et un cytoplasme abondant, pâle, vacuolisé aux limites nettes Il est difficile de savoir s'il s'agit de véritables macrophages ou de cel1ules épithéliales dégénératives.
Les kystes fonctionnels de l'ovaire comportent un liquide clair ou sérohématique relativement cellulaire, des GR et du matériel granuleux amorphe, les cellules sont de taille moyenne, rondes, isolées ou regroupées (cellules de la granulosa) avec un noyau rond sombre de 10 à 20 microns ; anisocaryose assez marquée, les noyaux volumineux sont pâles et ont une chromatine finement granuleuse inégalement répartie et de nombreux petits nucléoles. Rares mitoses. Les cellules de la granulosa isolées ressemblent à des macrophages, celles qui sont lutéinisées ont un cytoplasme plus abondant, dense, granuleux et vacuolisé et des limites cellulaires plus définies.
La présence d’amas de petites cellules rondes de la granulosa, avec des signes d’activité mitotique sur une substance de fond basophile floculée, finement grumeleuse, évoque un kyste folliculaire. L’association de ces mêmes cellules avec des cellules de la granulosa ayant subi une transformation lutéale sur un fond basophile est en faveur d’un kyste du corps jaune. Le sang et les traînées de fibrine sont un constituant important du fond des ponctions du corps jaune. Le matériel granuleux amorphe est probablement cytoplasmique. On peut noter la possibilité d’atypies cytonucléaires marquées dans le cadre de kystes fonctionnels en particulier des kystes folliculaires lutéinisés de la grossesse sous forme d’un matériel cellulaire avec des cellules atypiques en amas ou papilles s’accompagnant d’une augmentation de N/C avec des gros nucléoles et une chromatine grossière (9).
La distinction formelle entre kyste fonctionnel et kyste organique est parfois difficile. De même, il n’est pas toujours possible de trancher devant un kyste hémorragique ancien entre kyste lutéinique et kyste d'endométriose.
Absence de consensus concernant la spécificité et la sensibilité de la cytologie des kystes ovariens, elle est globalement peu sensible, mais spécifique. La pratique quotidienne joue un grand rôle dans le caractère discordant des résultats.
Les faux-positifs (diagnostic de kyste organique ou endométriosique alors que le kyste est fonctionnel, entraînent un geste inutile), se voient dans 2 cas. Certains kystes folliculaires très cellulaires ont une importante anisocytose / anisocaryose (les cellules de la granulosa ont des noyaux hyperchromatiques, avec rapport N/C élevé). Les kystes lutéaux remaniés peuvent évoquer un kyste endométriosique, ils contiennent, du pigment, des cellules spumeuses, des hématies non lysées et de petites cellules lutéinisées à noyaux pycnotiques (fond sale et beaucoup de pigments intracellulaires et à l'état libre + cellules endométriales dans les kystes endométriosiques).
Les faux-négatifs peuvent entraîner l'absence de prise en charge d'une lésion organique et se voient dans 2 circonstances. Liquide paucicellulaire ou liquide hémorragique avec rares cellules interprétables (les répondre non significatifs)
Les kystes organiques : bénins ou malins  ?
L'analyse cytologique ne permet pas toujours de différencier les kystes séreux des kystes mucineux. Les cellules séreuses ont un petit noyau rond, excentré, et un cytoplasme bien limité et éosinophile (possibilité de vacuoles évoquant une sécrétion intracytoplasmique). Les kystes mucineux se reconnaissent plus par le fond de la lame qui comporte du mucus, que par les cellules qui ressemblent beaucoup aux cellules séreuses hormis les vacuoles de mucus intra-cytoplasmique.
Les kystes bénins sont souvent diagnostiqués, mais les kystes borderline ou malins sont souvent diagnostiqués comme bénins (jusque dans 74% des cas), cela se comprend puisque les lésions kystiques suspectes à l’imagerie ne relèvent pas de la cytoponction, que le caractère borderline repose sur l’architecture non accessible à la cytologie et leur caractère hétérogène est bien connu).
Le dosage de CA125 ou l’ACE intrakystique est important. On considère qu’un CA125 supérieur à 5000U/ml ou ACE > 5 ng/ml sont élevés (le taux de CA 125 dans le liquide kystique est plus utile pour différencier un kyste endométriosique d'un kyste lutéal plutôt qu'un kyste malin), un taux d’œstrogène > 20 nmol/l est en faveur d’un kyste folliculaire.
(1) Clement PB. Non neoplastic lesions of the ovary. In : Kurman RJ, editor. Blausteins's Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 675-727.
(2)Kreuzer GF, Paradowski T, Wurche KD, Flenker H. Neoplastic or nonneoplastic ovarian cyst ? The role of cytology. Acta Cytol 1995 ; 39(5):882-886.
(3)Bejui-Thivolet F. Ovarian cytopathology. Therapeutic implications of fine needle apiration. Rev Fr Lab 1992 ; 246:17-21.
(4)Pinto MM, Greenebaum E, Simsir A, Kleinman GM, Portnoy LM, Garfinkel R. CA-125 and carcinoembryonic antigen assay vs. cytodiagnostic experience in the classification of benign ovarian cysts. Acta Cytol 1997 ; 41(5):1456-1462.
(5)Mulvany NJ. Aspiration cytology of ovarian cysts and cystic neoplasms. A study of 235 aspirates. Acta Cytol 1996 ; 40(5):911-920.
(6)Mulvany N, Ostor A, Teng G. Evaluation of estradiol in aspirated ovarian cystic lesions. Acta Cytol 1995 ; 39(4):663-668.
(7)Audra P, Dargent D, Akiki S, Lasne Y, Malvolti B, Rebaud A. [Echographic guided puncture of ovarian cysts. Possibilities and limitations]. Rev Fr Gynecol Obstet 1991 ; 86(11):672-675.
(8)Wojcik EM, Selvaggi SM.Fine-needle aspiration cytology of cystic ovarian lesions. Diagn Cytopathol 1994 ; 11(1):9-14.
(9)Selvaggi SM.Fine-needle aspiration cytology of ovarian follicle cysts with cellular atypia from reproductive-age patients. Diagn Cytopathol 1991 ; 7(2):189-192.



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