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Adénocarcinome endométrioïde


Adénocarcinome endométrioïde
Les tumeurs endométrioïdes (1 ;2)
Fréquence et âge de survenue : Les tumeurs endométrioïdes représentent moins de 5 % de l’ensemble des tumeurs de l’ovaire. Le groupe des adénocarcinomes représente 15 à 25 % des cancers et 57 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire. Rareté des tumeurs bénignes endométrioïdes (adénofibromes) (3) et des tumeurs endométrioïdes frontière (< 1 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire (4 ;5)
Histogenèse : Les tumeurs endométrioïdes ont une origine similaire aux autres tumeurs épithéliales à partir de l’épithélium cœlomique de surface (3).
Une endométriose est associée dans 15 à 20 % des cas (ovarienne, homo ou controlatéral voire extra ovarienne). Seuls dans de rares cas, on a mis en évidence une continuité endométriose, hyperplasie atypique – K (6), le plus souvent sous forme d’un kyste endométriosique contenant un nodule qui fait saillie. Les carcinomes sur kyste endométriosique surviennent en moyenne 5 à 10 ans plus tôt que dans la population générale, sont bien différenciés et de grade I et donc de bon pronostic. Les adénocarcinomes endométrioïdes ovariens se distinguent de leurs homologues endométriaux par l’expression plus fréquente de p53 et une del 17q plus fréquente, les 2 types de tumeurs présentent des mutations de la bêta caténine
Adénocarcinome endométrioïde (2 ;5 ;7) AJSP 1982 ;6:513, AJSP 2003 ;27:1253 : âge moyen de 56 ans, 10 à 20 % des carcinomes ovariens, 87% unilatéral, 92% confiné au pelvis, moyenne de 12 cm Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):302-12..
Clinique  : non spécifique, hémorragie vaginale assez fréquente du fait de l’association à une hyperplasie ou carcinome de l’endomètre.
Macroscopie : taille de 12 à 20 ans (moyenne 15 cm), 40 % stade I, bilatéralité dans 28% (17 % si stade I-II). Endométriose associée dans 15 à 20 % des cas, 15-30% avec hyperplasie ou carcinome endométrial bien différencié.
Tumeur solide-kystique, surface externe lisse, contenu kystique, friable, hémorragique. Si associée à un kyste d’endométriose, aspect de nodule dur et blanc dans la paroi d’un kyste à contenu chocolat. La tumeur est rarement bilatérale (17% des tumeurs de stade I). Image : #0,
Histologie  : la plupart sont bien différenciés, adossement des glandes sans stroma, architecture cribriforme, revêtement cylindrique haut, possibilité d’architecture villoglandulaire, mitoses nombreuses, métaplasie squameuse dans 50 % des cas qui peut s’accompagner d’une réaction gigantocellulaire, ce contingent peut être bénin comme dans les adéno-acanthomes ou malin comme dans les carcinomes mixtes (adénosquameux). Remaniements sécrétoires dans 1/3 des cas. Association à des territoires d’hyperplasie atypique. Lutéinisation du stroma dans la moitié des cas.
Les formes peu et moyennement différenciées présentent des territoires solides ou un agencement glandulaire ou microglandulaire complexe. Atypies ++, mitoses ++. Environ 1/3 présentent une autre composante mullérienne, à cellules claires dans 20 %, séreuse dans 10 % (OS à 2 et 10 ans de 90 et 40% pour les formes endométrioïdes pures vs 40 et 0% pour les formes mixtes). Images histologiques : fig a/b, #3,
Parmi les critères accessoires de diagnostic : métaplasie squameuse, endométriose, fond de type adénofibromateux composante endométrioïde borderline ou mullerienne mixte (présents dans 80% des cas). Après revue de 109 cas Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):302-12, seuls 70% sont confirmés (les exclus sont tous des séreux plus étendus en stade laors qu’ils sont plus petits (8 vs 12 cm), pas de critères accessoires de diagnostic, sauf rare endométriose, p16 + (60%), p53 + (50%), WT1 + (82%)) dont 3 % de haut grade Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):302-12.
Comme dans l’utérus, il existe différentes variantes (sécrétoire, ciliée, mucineuse, oncocytaire) : l’adénocarcinome sécrétoire constitué de tubes glandulaires porteurs de vacuoles sécrétoires en position basale (aspect peut-être en relation avec un corps jaune sécrétant de la progestérone) (3).
- la variante Sertoliforme (8 ;9) Mod Path 1999 ; 12:933 avec de petites glandes tubulaires bordées d’un revêtement cubique ou cylindrique bas ressemble à la tumeur de Sertoli bien différenciée (adénome de Pick). Images
Possibilité d’îlots de cellules à noyaux ronds, cytoplasme peu abondant avec des structures tubulaires ou en rosettes, imitant une tumeur de la granulosa (absence de fentes nucléaires, présence de mucine dans les lumières). Présence cependant de foyers endométrioïdes typiques. La plupart des tumeurs de cette variante sont au stade I.
- architecture microglandulaire (petites glandes avec sécrétion éosinophile) en massifs insulaires, (aspect d’architecture microfolliculaire de la tumeur à cellules de la granulosa adulte). forme pseudo granulosa
Forme à composante fusiforme : AJSP 1995 ;19:1343 prédominante avec des nodules de cellules fusiformes uniformes de type fibroblastique en faisceaux ondulants sur fond +/- myxoïde (imitant un sarcome) ou tourbillons (différenciation squameuse abortive ?), exprimant les marqueurs épithéliaux, dépourvues d’atypie nucléaire importante, occupant 30 à 90% de la tumeur, et centrés par des structures glandulaires. Cette tumeur pose le problème de diagnostic différentiel avec une tumeur des cordons sexuels, une tumeur mixte mullerienne ou un sarcome du stroma endométrial (contexte d’endométriose) (10), une fibromatose ou fibrosarcome, des foyers sarcomatoïdes de tumeurs mucineuses, des métastases de : sarcome du stroma endométrial, GIST, mélanome.
Possibilité de granulomes de kératine, péritonéaux, secondaires à une rupture de la tumeur avec libération de kératine à partir des foyers de métaplasie malpighienne.
Possibilité d’association avec un Yolk-sac (11), forme exceptionnelle des patientes post ménopausiques, de sombre pronostic (stade élevé à la découverte, peu chimiosensible, survie moyenne de 7 mois). Au contingent de carcinome endométrioïde classique, s’associent des foyers de type vitellin d’architecture réticulaire et microvésiculaire, avec une expression immunohistochimique focale de l’AFP (300 à 8000 ng/ml dans le sérum).
Le grading du carcinome endométrioïde ovarien est identique à celui de son homologue endométrial :
Grade 1 : Zones solides occupant moins de 5% de la tumeur (la métaplasie malpighienne n’est pas comptée comme zone tumorale solide)
Grade 2 : Zones solides occupant entre 6 et 50% de la surface tumorale
Grade 3 : Zones solides occupant plus de 50% de la surface tumorale (groupe hétérogène avec une survie de 25 à 72%).
La présence d’un pléomorphisme nucléaire marqué majore le grade d’un point. En l’absence de structure glanduliforme, on parle de carcinome indifférencié. Si les cellules sont identiques dans les glandes et dans les zones indifférenciées, c’est un grade 3. On parle de carcinome endométrioïde dédifférencié lorsque le carcinome indifférencié coexiste avec des zones de carcinome endométrioïde de bas grade. Ce type est de très mauvais pronostic.
Immunohistochimie  : CK7 + 97 %, CK20 + 13 % (le profil est inverse pour les métastases de carcinomes coliques) (12), EMA +, Vimentine + 31 %, B72.3 + 86 % ; ACE + 30 %, OC- 125 + 76 %, RE alpha +(100 %)ou bêta + (75 %), RP + (92 %) (13), inhibine -, CD99 - (14), WT1 - (97%, Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):302-12) (15) (+ dans 28% Am J Surg Pathol. 2008 Oct ;32(10):1566-71 p16 + dans 11%, p53 - Am J Surg Pathol. 2016 Mar ;40(3):302-12, alors que le Pax 8 est + dans 98% Am J Surg Pathol.2011 Jun ;35(6):816-26 à 89% Am J Surg Pathol. 2008 Oct ;32(10):1566-71.
NB : la variante sertoliforme présente le même immunotype que la variante classique et se distingue d’une tumeur des cordons sexuels qui sont CK7 -, inhibine + (12).
Génétique  : Mutations de bêta caténine dans38-60 % Am J Clin Pathol. 2015 Sep ;144(3):452-63 ainsi que dans l’endométriose y afférente (surtout dans tumeurs de bon pronostic), accumulation anormale de la protéine dans le noyau (détectable par immunohistochimie), alors qu’aucun des autres types de carcinomes ovariens, y compris les carcinomes à cellules claires, ne présente d’anomalie de ce gène.
Mutations de PTEN dans 20 % des cas et dans la moitié de ceux avec LOH en 10q23 (surtout dans tumeurs de bon pronostic). Mutations de PIK3CA dans 31.4% Am J Clin Pathol. 2015 Sep ;144(3):452-63
Dans les carcinomes endométrioïdes ovariens sporadiques une MSI est moins fréquente que dans la forme utérine (12.5 à 19 %).
Ces anomalies (délétion d’un allèle et mutation de l’allèle restant) ont été notées dans 8% des carcinomes à cellules claires et 20% des kystes d’endométriose de l’ovaire, suggérant que l’inactivation de PTEN est un événement génétique précoce dans la carcinogenèse ovarienne.
Diagnostic différentiel  : se pose souvent dans les formes sertoliformes :
- les tumeurs des cordons sexuels sont le plus souvent bénignes (alors que le traitement du carcinome endométrioïde inclut une chimiothérapie) chez des sujets jeunes (moyenne de 25 ans) avec des signes endocrines (virilisation).
- La variante rétiforme d’une tumeur Sertoli-Leydig peut simuler un carcinome endométrioïde ou séreux. C’est l’échantillonnage soigneux qui redresse le diagnostic en montrant des territoires typiques, soit endométrioïdes soit de tumeur de Sertoli Leydig (CK7 -, inhibine +).
D’autres critères utiles de l’adénocarcinome endométrioïde sont la métaplasie squameuse et une composante adénofibromateuse, ainsi qu’une mucosécrétion extracellulaire abondante. Bien que la CK soit + dans les 2 types de tumeur, les tumeurs des cordons sexuels sont EMA- (EMA - dans les tumeurs de la granulosa focalement positive dans les tumeurs de Sertoli-Leydig), inhibine +, B72.3- (NB : l’inhibine peut marquer le stroma autour des tumeurs épithéliales de l’ovaire) (inhibine -, EMA + dans carcinome endométrioïde).
- Un adénocarcinome avec composante fusiforme , entraîne une confusion possible avec une tumeur des cordons sexuels ou d’origine Wolfienne, ou avec un carcinosarcome
, mais les cellules fusiformes sont monomorphes et peuvent montrer des territoires de transition avec les glandes.
-  Métastases d’un adénocarcinome colique  : qui peut évoquer un primitif, la bilatéralité, l’atteinte de la surface et un agencement en guirlandes militent pour la métastase, utilité de CK7/CK20 (CK 7 + et CK 20 - en faveur d’un adénocarcinome endométrioïde).
-  Adénofibrome endométrioïde bénin présente sur un fond fibromateux abondant (de type stroma ou fibrome ovariens), des glandes régulières, sans adossement à revêtement cylindrique endométrial dépourvu d’atypie. L’absence de chorion cytogène le distingue de l’endométriose ovarienne.
Adénofibrome endométrioïde borderline (d’excellent pronostic après annexectomie unilatérale) les glandes sont complexes, bordées de papilles, ou formées de glandes irrégulières adossées, noyaux +/- atypiques. En cas d’atypies marquées sans invasion stromale, il existe un carcinome intra-épithélial associé.
La distinction adénofibrome borderline et carcinome invasif peut être difficile. La stroma-réaction desmoplasique et l’infiltration irrégulière et désordonnée des glandes dans ce stroma identifient le carcinome infiltrant. A l’inverse, l’adénofibrome conserve un stroma fibromateux abondant, et il n’y pas de nécrose tumorale, en dehors de la nécrose centrale éventuelle dans les foyers de métaplasie malpighienne.
-  Variante endométrioïde de Yolk-sac  : variante exceptionnelle, papilles avec revêtement cylindrique avec sécrétion apicale et basale de type endomètre sécrétoire. Patientes jeunes, aspects typiques de tumeur vitelline, AFP + diffus, absence de contingent typique de carcinome endométrioïde.
Extension : Les adénocarcinomes endométrioïdes ont tendance à rester initialement localisés aux ovaires et au pelvis. Des lésions extra-ovariennes sont observées dans 20 % des cas lors de l’intervention. Des métastases lymphatiques et hématogènes s’observent dans les stades avancés.
Un adénocarcinome endométrial est associé dans 15-20 % des cas (2 ;7 ;16-18). Cet adénocarcinome est en général de morphologie identique à la tumeur ovarienne (même aspect, même grade). L’histogenèse de cette association a été longtemps discutée (3 ;19)
Dans la majorité des cas, il s’agit de deux localisations indépendantes et simultanées, prouvées par la biologie moléculaire (7 ;20), de même le fait que cette association ne modifie pas le pronostic (3) milite dans le même sens (plus en faveur de 2 tumeurs simultanées de faible grade que d’une tumeur de stade III).
Concernant la biologie moléculaire (21), les résultats doivent être interprétés avec circonspection, une monoclonalité par étude de LOH prouve la nature similaire et donc métastatique des foyers différents, la polyclonalité ne permet pas d’affirmer la nature différente des foyers néoplasiques du fait de l’hétérogénéité à l’intérieur d’une tumeur ou entre le primitif et ses métastases (ceci s’applique également aux mutations de PTEN ou MSI). NB des primitifs différents peuvent présenter des mutations identiques induites par le même agent, le profil génétique peut donc être similaire dans 2 primitifs séparés et différent entre le primitif et la métastase. Les études d’inactivation du X (réalisables uniquement chez la femme) permettent d’affirmer la polyclonalité si l’inactivation est différente entre les différents foyers néoplasiques, un aspect similaire ne permet d’affirmer la monoclonalité que dans 50 % des cas, de plus la répartition d’inactivation du X n’est pas forcément équilibrée dans les tissus adultes avec une distribution binomiale parfois biaisée évoquant la monoclonalité (22)
Cependant dans quelques cas la localisation ovarienne est métastatique. Les critères histologiques permettant de proposer ce diagnostic sont le caractère très infiltrant de la tumeur endométriale, la présence d’emboles profondément situés dans le myomètre et dans le hile de l’ovaire, l’absence d’endométriose, l’atteinte ovarienne bilatérale, le grade n’est pas un critère utile de diagnostic différentiel car peut être différent ou similaire dans les 2 hypothèses. L’absence de ces critères ne permettant pas d’affirmer le caractère primitif des différents foyers néoplasiques.
Pronostic  : Les adénocarcinomes endométrioïdes ont un taux de survie à 5 ans d’environ 50 % tous stades confondus et à 10 ans de 35 à 40 % (68 à 78 % pour les stades 1, 63%, 24% et 6%, pour les stades II, III et IV, respectivement). A stade égal le pronostic est semblable aux autres carcinomes ovariens. La présence d’une composante malpighienne maligne (carcinome adénosquameux) est de mauvais pronostic y compris à stade ou grade équivalent (23). Le grade joue un rôle pronostique, les grade 1/2 ont un meilleur pronostic que les carcinomes de grade 3, à stade égal.

La présence d’un adénocarcinome endométrial associé modifie peu ce pronostic (3 ;7).
http://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarytumorendometrioidcarcinoma.html

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