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Cystadénome mucineux borderline


Les tumeurs mucineuses (1-3)
Définition : Tumeurs dont l'élément épithélial comporte un constituant bien visible de cellules remplies de mucine. Les tumeurs mucineuses peuvent présenter une différenciation mucineuse intestinale ou endocervicale et contiennent occasionnellement des cellules argentaffines et rarement des cellules de Paneth.
Fréquence et âge de survenue : Elles représentent selon les séries 15 à 20% des tumeurs ovariennes. Les cystadénocarcinomes mucineux constituent 6 à 10% de l'ensemble des cancers de l'ovaire. Parmi les tumeurs mucineuses 76% sont bénignes (surtout de type endocervical), 6% sont à la limite de la malignité (environ 85% sont de type intestinal) et 12% sont malignes (surtout de type intestinal) (1). Les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité s'observent, généralement entre 40 et 70 ans (48 ans en moyenne, 35 ans pour les tumeurs de stade 1) (4). Les tumeurs mucineuses malignes surviennent également entre 40 et 70 ans (53 ans en moyenne).
Un continuum lésionnel est souvent observé dans les tumeurs mucineuses (bénin, prolifératif, malin) et, au sein d’une tumeur maligne, différents degrés de malignité peuvent être observés.

Imagerie Imagerie : cystadénome : #0

Macroscopie : Les tumeurs mucineuses sont les plus volumineuses de toutes les tumeurs ovariennes ; la plupart d'entre elles ont un diamètre compris entre 15 et 30 cm pour un poids de 2 à 4 kg. Il s'agit de tumeurs le plus souvent multiloculaires, à paroi mince, remplies d'un liquide épais et visqueux. Les tumeurs à la limite de la malignité et les adénocarcinomes ont un aspect macroscopique souvent très voisin de celui des tumeurs bénignes. Ces tumeurs s'en distinguent cependant par une plus grande richesse en territoires solides et papillaires qu'il convient de rechercher par de nombreuses sections et par des prélèvements multiples. La bilatéralité de ces tumeurs est moins fréquente que celle des tumeurs séreuses : 2 à 5% des cas pour les tumeurs bénignes, 8 à 10% des cas pour les tumeurs à la limite de la malignité et 10 à 20% pour les adénocarcinomes (4 ;5).

Tumeurs mucineuses borderline(3 ;6-12) : Elles représentent 5 à 10% des tumeurs malignes de l’ovaire et 40 à 52% des tumeurs mucineuses ovariennes, contrairement aux formes séreuses elles sont hétérogènes (11).
Forme gastro-intestinale(3 ;9 ;13) : forme la plus fréquente (85% des mucineuses borderline) et 12% des tumeurs mucineuses de l’ovaire. Age moyen : 41 ans, extension extra-ovarienne sous forme de pseudomyxome péritonéal.
Macroscopie : identique aux tumeurs mucineuses bénignes. Unilatéral dans 95% des cas, de grande taille uni ou multiloculaire, à capsule lisse, extension extra ovarienne rare (90% de stade I).
Histologie:similaire au cystadénome mucineux intestinal, mais atypies et stratification dans plus de 10% du vol de la tumeur (> 3 couches cellulaires), avec formation de papilles (sans axe fibrovasculaire), de touffes, voire une architecture villoglandulaire, ou de glandes entassées dos à dos, possibilité d’architecture cribriforme mais confinée aux kystes, car si présent dans le stroma cela correspond à une invasion. Atypies et mitoses variables,si elles sont très importantes, il s’agit d’un carcinome in situ (ou alors atypies modérées +/- architecture papillaire ou cribriforme), pas d'invasion stromale. Il n'existe pas de critères à minima pour porter le diagnostic, si < 10% dans un cystadénome, il faut simplement signaler la présence du borderline.
La présence de flaques de mucus disséquant le stroma ovarien (pseudomyxome ovarien) n’est pas un argument probant (11).

Le microcarcinome est constitué de petits foyers invasifs(cellules isolées, glandes, amas), < 3 mm ou à 10 mm² (ceci n'a pas de signification péjorative sur le pronostic (9)). Images : #0 , #1, #5, H&E, ER negative
On distingue les TML
- avec atypies cytonucléaires (moins de 4 couches de cellules, grade nucléaire 1 ou 2)
- avec carcinome intra-épithélial (> 4 couches de cellules, cribriforme, papilles sans axes, grade nucléaire 3)
- micro-invasif
- Carcinome invasif
Immunohistochimie : AE1 AE+, Vimentine + (70%), ACE +, CK18+, CK7+,CK20 + (les2 dans 83% dans une étude, ce qui peut se voir aussi lors de métastases de carcinomes mucineux pancréatiques, gastriques ou de l’endocol, mais est rare dans les localisations d’origine colorectale, appendiculaire où l’on observe surtout un profil CK7-, CK20+) (14).
Présence quasi constante de cellules argyrophiles.
Diagnostic différentiel :
- métastase : y penser si bilatéralité, si <10 cm, atteinte de la surface externe ou si pseudomyxome, certaines imitent une tumeur mucineuse borderline, en particulier de l’appendice
- une composante mucineuse peut se voir dans un tératome, une tumeur de Brenner, une tumeur de Sertoli Leydig.
Evolution : 98 à 99% de survie (9 ;13 ;15 ;16) si stade I (grande majorité des cas), les cas plus avancés correspondent dans 85% des cas à un pseudomyxome péritonéal et ne sont donc pas d'origine ovarienne. Il s'agit donc dans la grande majorité d'une lésion bénigne (9). Les formes avec in situ ont 6% de mortalité (9).

Forme endocervicale (mullérienne)(3 ;8 ;11 ;17-19) : la moins fréquente des tumeurs mucineuses borderline (15%), sujets plus jeunes (moyenne de 34 ans), taille moyenne de 8 cm, 70% stade I, 40% bilatéraux, intrakystique ou exophytique. Extension extra ovarienne dans 20% des cas lors du diagnostic (implants péritonéaux).
Macroscopie : lésions essentiellement uniloculaires, kystiques
Histologie : proche de la tumeur séreuse, architecture papillaire hiérarchisée, avec des touffes cellulaires, infiltrat inflammatoire aigu focal quasi constant. Cellules cylindriques hautes de type endocervical, dans 1/3 des cas cellules ciliées (différenciation séreuse), absence d’atypies, aux extrémités des papilles les cellules ont un cytoplasme éosinophile, à noyaux arrondis avec pseudostratification, touffes, possibilité de cellules en clou de charpentier Présence d’une composante minoritaire mullérienne autre (endométrioïde, à cellules claires, séreuse). Association d’une endométriose dans 30% des cas (dans 2/3 des cas développée à partir de l’épithélium atypique du kyste endométriosique). Images histologiques, #2, #3, #4, H&E, ER, PR

Pronostic : excellent (pas de décès), y compris dans les formes à implants, micro-invasives ou avec CIS (9 ;20).

Possibilité d’une composante de CIS (12), caractérisée par d’importantes atypies cytonucléaires ou d’une architecture cribriforme complexe (10), la pseudostratification > 3 couches n’est pas reconnue par tous les auteurs (1) comme un critère suffisant de CIS. Le pronostic est similaire aux autres tumeurs mucineuses frontières (18), dans une série (12) les cas d’évolution péjorative n’avaient pas d’échantillonnage satisfaisant.

De même, la présence d’une invasion < 3 ou 5 mm selon les auteurs (10) ne modifie pas le pronostic (100% survie) (18).
Kurman et al (1) pensent que les tumeurs mucineuses borderline, limitées aux ovaires ont une survie proche de 100%, alors que dans les stades avancés, la survie est de 40 à 50%. Or 85% (16) des stades avancés sont associés à un PMP (pseudomyxoma péritonéi), or le PMP correspond dans la quasi totalité des cas (6 ;21) à une tumeur mucineuse rompue de l’appendice.

Pour Kurman, la grande majorité des tumeurs mucineuses borderline avancées sont soit des cystadénomes appendiculaires soit des métastases.
Il existe une variante (cystadénome borderline mullérien mixte) (17), ou la composante mullérienne, endométrioïde, séreuse ou squameuse est > 10%. Mêmes caractéristiques cliniques (âge jeune : moyenne de 35 ans, bilatéralité de 22%, infiltrat inflammatoire dans 86% et endométriose dans 53%). Certains cas présentent une proportion squameuse très importante formant des excroissances papillaires (moyenne de 56 ans) (22).
Pronostic : excellent (pas de décès).

Des nodules cellulaires denses intra-muraux, uniques ou multiples, d'aspect indifférencié et riches en cellules géantes, sont parfois associés aux tumeurs mucineuses malignes mais aussi aux tumeurs mucineuses à la limite de la malignité (23-27). Il s'agit soit de foyers d’épithélioma anaplasiques (grands nodules, mal limités HE, kératine (fig 2C), EMA (fig 2D)) soit de nodules réactionnels pseudosarcomateux (nodules petits, bien limités, multiples, âge moyen), beaucoup plus polymorphes, riches en cellules géantes multinucléées identiques à celles observées au sein des épulis, soit de sarcomes (sujet âgé, de grande taille, perméations vasculaires fréquentes, comportement agressif) voire de léiomyomes. Ces nodules peuvent atteindre une taille de 12 cm, ils sont CK + y compris les formes pseudosarcomateuses. Les cas avec nodules muraux malins sont mortels dans 50% des cas (28), au stade I a cependant ils n'ont pas d'impact sur le pronostic (29). Il a été également décrit une forme sans composante épithéliale évidente avec des aspects d’ostéoclastome malin (nécrose, mitoses) (30).

Survie stade I

Classification

WHO

Revised

Autres

1-2 couches de cellules avec atypies focales et bourgeonnement

100%

Bénin

Bénin

Bénin

Stratification de cellules atypiques jusqu’à 3 cellules en épaisseur, atypies modérées, pas d’invasion stromale

Environ 100%

TML

TML

Proliférative

Stratification de cellules atypiques de 4 ou plus de couches, cribriformes, atypies sévères, pas d’invasion stromale

94 à 100%

peut être un marqueur d’invasion stromale

TML

TML avec carcinome intraépithélial

Lésion proliférative atypique avec foyer de carcinome non invasif

Invasion stromale

86-91%

Carcinome

Carcinome

Carcinome

Pseudomyxoma péritonei

40-50%

TML

Stade II-III

TML

Stade II-III

Métastase d’une tumeur appendiculaire

Reference List

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Pronostic

La ploïdie semble avoir un intérêt dans les tumeurs borderline, les récidives n’ayant été observées dans une étude que dans les lésions aneuploïdes (32), une autre étude intéressant des tumeurs borderline et des tumeurs mucineuses, montre dans le groupe de mauvais pronostic versus bon pronostic une proportion plus importante d’aneuploïdie (33), ce qui n’est pas retrouvé par une autre étude ultérieure (34)

(32) Padberg BC, Arps H, Franke U, Thiedemann C, Rehpenning W, Stegner HE et al. DNA cytophotometry and prognosis in ovarian tumors of borderline malignancy. A clinicomorphologic study of 80 cases. Cancer 1992 ; 69(10):2510-2514.
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