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Papillomatose orale floride et papillome


Papillomatose orale floride : Lésion papillomateuse +/- kératosique qui s'étend en nappe (touffes de villosités kératinisées d’aspect verruqueux, blanches ou rosées, s’étalant très lentement), exophytique et non ulcérée, de couleur blanche ou rosée, localisée (unique ou muliple) ou plus souvent étendue à l'ensemble de la cavité buccale par confluence des lésions. Il s'y associe souvent des plaques leucoplasiques. La gencive et la muqueuse jugale sont les sites le plus souvent affectés. Les lésions sont habituellement asymptomatiques et ne s'accompagnent pas d'adénopathie satellite.
Il n’existe pas d’accord dans la littérature sur sa signification : pour certains : évolution, lente, sur plusieurs années, inéluctable vers une transformation carcinomateuse et est alors considéré comme un carcinome verruqueux (extension locale, rareté des métastases et survies prolongées). Pour d’autres, on distingue des formes limitées ou extensives, homogènes ou hétérogènes, dont le profil évolutif n'est pas corrélé à l'aspect clinique. Cette lésion peut rester superficielle ou évoluer vers un carcinome.
Dans 25% se développe après ou est associée à une leucoplasie ou à un lichen plan buccal. Surtout chez les sujets âgés de 60 à 70 ans.
On distingue histologiquement 3 grades de POF :
Grade 1 : gros bourgeons épithéliaux lisses, à limite inférieure rectiligne, pluristratification de la couche basale, restant néanmoins peu épaisse et régulière.
Grade 2 : apparition de petits bourgeonnements secondaires au niveau des surfaces latérales des gros bourgeons rendant la limite inférieure de ceux-ci irrégulière, pluristratification plus importante de la couche basale, de ce fait plus épaisse que dans le grade 1.
Grade 3 : Présence d'au moins un micro-foyer de carcinome épidermoïde.
Histologie : hyperkératose ortho- ou parakératosique de surface, acanthose massive et papillomateuse avec spicules exophytiques et des crêtes épithéliales épaisses, renflées, refoulant sans l'envahir le chorion sous-jacent souligné parfois par un infiltrat lymphocytaire. La membrane basale est respectée.
Les récidives après traitement, quel que soit l'aspect clinique ou le procédé thérapeutique utilisé, sont très fréquentes (30 à 50 %) et imposent une surveillance très régulière de ces patients (tous les trois mois).
Actuellement les auteurs anglo-saxons n'utilisent pas le terme de POF, considérant que chaque grade correspond à une lésion différente, sans filiation : le grade 1 correspond à un papillome (bénin), le grade 2 à un carcinome verruqueux, et le grade 3 à une carcinome épidermoïde (au minimum micro-invasif).
Bien que l'étiopathogénie reste encore inconnue, des études en biologie moléculaire (par hybridation in situ) ont montré la présence de papillomavirus et surtout d'EBV.
Les diagnostics différentiels essentiels de la POF de grade 2 (ou carcinome verruqueux) sont représentés par la kératose verruqueuse et la candidose chronique hypertrophique ; cette dernière est caractérisée par l'aspect endophytique de l'hyperplasie épithéliale au sein de laquelle de nombreux spores et filaments mycéniens sont présents.
Traitement : chirurgicalchaque fois qu'il est réalisable, qui permet l'analyse histhologique de la totalité de la pièce opératoire à la recherche d’un carcinome invasif, si lésions étendues en nappes étendues ou en foyers multiples, exérèse des lésions les plus épaisses (verruqueuses) ou suspectes de transformation dysplasique ou maligne. Sinon : électrocoagulation ou photocoagulation au laser CO2, permettant la destruction des lésions après prélèvements biopsiques multiples. La cryothérapie n’est pas suffisamment efficace.
La RTE est déconseillée, voire contre-indiquée, car risque (contesté) de transformation, donc en 2ème intention si grosse lésion déjà transformée en carcinome épidermoïde invasif.
Chimiothérapies : méthotrexate pour réduire la taille de la lésion avant la chirurgie (dose initiale de 50 mg, puis traitement d'entretien de 25 mg 1 X / semaine pendant 6 semaines per os ou IM, soit à 5 mg 2 X / semaine, +/- dérivés de la vitamine A sur plusieurs mois / années.
Rétinoïdes dérivés de la vitamine A en adjuvant (en topique / voie systémique avec le méthotrexate).
L'IFN alpha 2a (Roféron-A®) en injections sous-cutanées de 3 millions d'UI/j 3 X / semaine pendant trois mois permet d'obtenir, parfois, une diminution des lésions de 50 % et de réaliser secondairement, une vaporisation au laser CO2 des lésions résiduelles. mais mauvaise tolérance.
 
(5) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

 


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