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Salpingite


Inflammation.
Les maladies inflammatoires pelviennes sont secondaires à Chlamydia trachomatis, Mycoplasma ou Neisseria gonorrhoeae du col ou vagin qui s’étend à l’endomètre, trompes, ovaires. L’atteinte est plus rarement secondaire à l’extension d’une appendicite ou diverticulite, post instrumentation, grossesse ou avortement, l’atteinte hématogène est exceptionnelle (tuberculose). Le péritoine en réponse intense à un processus inflammatoire qui comporte pour limiter localement le processus inflammatoire, de la fibrose avec des des modifications anatomiques importantes des rapports tubo-ovariens, voire d'obstruction des trompes en les plicaturant ou en recouvrant le pavillon. L'endométriose est la principale cause non infectieuse de destruction des trompes de Fallope, possibilité de compression par de léiomyomes utérins. Les mécanismes de défenses naturelles, empêchent le passage des germes au niveau du col utérin, qui ne permet le passage du sperme que 1 ou 2 jours / mois, en période ovulatoire. Cette barrière perd son efficacité pendant les règles, si stérilet, accouchement / avortement, et MST
Incidence : 10-13 10-3 de 15 à 39 ans, pic entre 20-24 ans (70% < 25 ans, 33% < 20 ans).
Les critères de diagnostic sont : sensibilité abdominale, annexielle accentués à la palpation du col, les critères accessoires sont : fièvre, écoulement cervicovaginal, VS accélérée, augmentation de la CRP.
Imagerie : Echographie, par voie trans-vaginale (visualise mieux l’utérus et les annexes, les trompes ne sont vues que quand elles sont dilatées), par voie trans-abdominale, visualise mieux le contenu du pelvis. La RMN n’a pas encore fait ses preuves. Le scanner n’est utilisé qu’en seconde intention (douleurs non spécifiques)
Salpingites aiguës(1-3) : MST qui franchit la barrière cervicale pour atteindre l'utérus et les trompes. La glaire cervicale s'oppose à l'ascension de la flore vaginale qui est polymicrobienne et varie au cours de la vie génitale : selon l'âge, cycle, grossesse, contraception, hygiène, antibiotiques. Cette flore peut devenir pathogène par déséquilibre hormonal, immunodépression, en post-partum / post-abortum.Une endocervicite est fréquemment associée.
L'ascension des germes est facilitée par toutes les manœuvres endo-utérines (biopsie, hystéroscopie, curetage, pose de stérilet). On distingue donc les salpingites d'origine vénérienne (Chlamydia trachomatis, gonocoques), les salpingites iatrogènes (flore commensale), et les salpingites de contiguïté (appendicite, sigmoïdite, péritonite)
Pathologie inflammatoire aiguë purulente, l’étiologie est souvent polymicrobienne avec prédominance des chlamydia, N Gonorrhoeae (< 20% des cas), mycoplasma et des bactéroïdaceae ainsi que de streptocoques ou des E. coli, cette inflammation s’accompagne d’une congestion marquée de la séreuse et d’une péritonite focale. Contrairement à d'anciennes études, la fréquence des salpingites aiguës n'est pas augmentée chez les patientes utilisant un DIU (sauf dans les premières semaines après la pose.
La gonorrhée affecte les muqueuses génitales chez les hommes et les femmes, voire celle du rectum, oropharynx et les conjonctives. Son incidence diminue dans les pays industrialisés, mais pas dans les pays en voie de développement
L'infection gonococcique est symptomatique et aiguë, avec pertes vaginales anormales, fièvre, douleurs pelviennes, parfois dysurie, nausées et asthénie, possibilité d'abcès tubo-ovarien ou de pelvi-péritonite. Possibilité d'atteinte systémique viscérale et articulaire
Les chlamydioses sont plus souvent asymptomatique, d'incidence croissante, avec prévalence au sein du tractus génital bas de 15% dont la moitié avec salpingite, c'est la cause la plus fréquente de maladies inflammatoires pelviennes, du fait de sa prévalence, et de son caractère souvent silencieux.
Fréquemment, l'atteinte inflammatoire pelvienne est liée à la présence des deux germes en même temps. Le traitement de Neisseria Gonorrhoea peut faciliter la prolifération de Chlamydia
Clinique : dans les formes typiques il s’agit d’une femme jeune en période d'activité sexuelle avec des douleurs pelviennes spontanées, d’intensité variable, uni- ou bilatérales, avec ou sans paroxysmes, irradiant vers les cuisses, les organes génitaux externes, les lombes, l'articulation sacro-iliaque, de survenue récente (2 ou 3 jours) Syndrome infectieux sévère avec fièvre à 39-39,5°C (inconstante), pouls accéléré, parfois frissons,l'état général est conservé au début, une notion de contage, des signes d'infection génitale basse associés, des métrorragies / leucorrhées parfois purulentes.
A l’examen clinique : langue saburrale, respiration thoracique et abdominale normale, défense hypogastrique sans contracture, le reste de l'abdomen est souple (McBurney), les fosses lombaires sont libres. Douleur à la mobilisation utérine et des culs de sac (masse annexielle), douleur de l’hypochondre droit.
Biologie : VS > 15 à 1 h (75 %), hyperleucocytose >10000 (45 %), sérologies (prélèvement per-op), bêta-HCG pour écarter une GEU. La recherche des Ac spécifiques (IgG) vis-à-vis de C. trachomatis est peu utile car une séropositivité traduit seulement une immunité, parfois ancienne, et l’absence d’IgG est habituelle si l’infection est récente. Le titrage des Ig A et M qui devrait permettre de distinguer les infections évolutives voire le passage à la chronicité n’a pas d’intérêt en pratique courante.
Diagnostic sur : cœlioscopie, prélèvements bactériologiques et sérologies de MST.
La cœlioscopie a un triple intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Les prélèvements bactériologiques, au niveau génital et oral, de triple intérêt : diagnostique avecidentification du germe en cause, thérapeutique avec antibiogramme, épidémiologique avec recherche de MST.
Les formes atypiques sont fréquentes avec douleur, fièvre 38 °C (50%), signes d'infection génitale basse associés (leucorrhée dans 50%), métrorragies (40%)
Les formes graves présentent une pelvipéritonite avec défense, occlusion fébrile, septicémie
Examens complémentaires  : Echographie (pas d'intérêt diagnostique), Cœlioscopie
laparoscopie : Imagerie : #0
La cœlioscopie : d'indication formelle chez les nulligestes pour préserver la fécondité par un diagnostic bactériologique et un bilan des lésions. On recherche une inflammation tubaire : rougeur, œdème, épaississement, un exsudat séro-purulent qui peut sourdre du pavillon, un exsudat fibrineux, des fausses membranes qui recouvrent trompes, péritoine, ovaires, un liquide purulent du cul-de-sac de Douglas (prélèvement indispensable), des adhérences pelviennes surtout péri-tubo-ovariennes. Sinon : des trompes bouchées, dilatées par le pus : pyosalpinx, de gros ovaires, inflammatoires, parfois avec abcès, un appendice sain, une périhépatite avec adhérences hépato-pariétales en corde de violon.
Macroscopie : pyosalpinx (pus), hématosalpinx ; trompes érythémateuses, oedémateuses ; parfois exsudat fibrineux ; ou abcès tubo-ovarien. Il existe un écoulement purulent retrouvé également au niveau du cul-de-sac de Douglas. A un stade plus avancé, les trompes sont rigides, avec dépôts de fibrine qui les unissent aux organes avoisinants (ovaires, péritoine, anses intestinales). Plus tard, séquelles adhérentielles, lésions intratubaires et hydrosalpinx sont irréversibles.
Histologie : infiltrat neutrophile marqué, congestion et oedème ; ulcération muqueuse ; dystrophie épithéliales réactionnelles. Histologie : Images, #3,pyosalpynx,
Diagnostics différentiels cliniques : appendicite péritonite généralisée, cholécystite aiguë, GEU, kyste ovarien compliqué, fibrome en nécrobiose, infection urinaire, endométriose.
Sinon : GEU, hydrosalpinx, menstruation / grossesse (neutrophiles ++, mais n’anvahissent pas la musculeuse, ni nécrose, ni ulcération, ni infiltrat chronique).
Les endocervicites peuvent entraîner douleurs et leucorrhées et l’absence de modification annexielle au toucher vaginal peut constituer la seule différence.

En cas de doute ou de récidive, la coelioscopie permet d’établir le diagnostic.
Une endométrite, est impossible à différencier de la salpingite sans coelioscopie.
Le traitement est le même.
Une endométriose pelvienne ainsi que les autres pathologies génitales douloureuses conduisent à réaliser une échographie pelvienne et au moindre doute la coelioscopie permettant d’aboutir à un diagnostic précis.
Formes cliniques : salpingites afébriles et pauci-symptomatiques lors des Chlamydioses. Les salpingites unilatérales posent un problème diagnostique (appendicite, infection urinaire haute). Les formes avec métrorragies au 1er plan (évoquer une étiologie infectieuse devant des métrorragies traînantes avec prélèvements bactériens dans bilan étiologique de métrorragies). Formes chroniques après traitement antibiotique à l'aveugle.
Évolution spontanée : Non ou insuffisamment traitée, la salpingite aiguë évolue vers un abdomen chirurgical + syndrome infectieux sévère (pelvipéritonite, occlusion fébrile, septicémie). La cœlioscopie, parfois laparotomie retrouve des lésions étendues avec pelvi-péritonite, pyosalpinx, abcès ovarien / du douglas (signes généraux avec fièvre et altération de l’état général), appendicite de contact.
Si évolution silencieuse, séquelles à long terme vers : Infertilité, hydrosalpynx, phimosis, adhérences, GEU, lésions tubaires, douleurs pelviennes chroniques, adhérences, dystrophie ovarienne, infection chronique.
Évolution sous traitement : rapidement favorable avec apyrexie et cédation des algies en 2 à 3 jours. La surveillance repose également sur les signes biologiques (NFS, VS) et sur le caractère indolore des touchers pelviens.
Le suivi clinique et bactériologique sera prolongé afin de dépister un passage à la chronicité.
Traitement : Antibiothérapie par voie parentérale pendant quelques jours puis relais per os, en utilisant des associations qui seront adaptées aux résultats de l'antibiogramme selon les germes les plus fréquemment en cause Chlamydiæ Trachomatis 40 à 60 %, Mycoplasme 15 à 20 %, Gonocoque 15 à 20 %, Germes aéro-anaérobies 20 à 40 %. La crainte d'infection à Chlamydia ou mycoplasme conduit à prolonger le traitement pendant 3 semaines au total avec des médicaments possédant une bonne pénétration tissulaire (tétracycline, macrolides, fluoroquinolones).
Fréquence des associations Ampicilline + Aminoside + Métronidazole + Tétracyclines ou Augmentin (10 j) + Vibramycine (3 semaines) ou Augmentin + Quinolone ou Pyostacine + Aminosides si allergie à la pénicilline
AINS, Contraception orale, Repos, traitement du ou des partenaires, Ablation de DIU
traitement contemporain du partenaire, rapports sexuels retardés ou protégés
Traitement cœlioscopique : il permet les prélèvements bactériologiques, évalue la gravité des pelvipéritonites et traite par lavage, drainage, libération d'adhérences.
Salpingites compliquées : si abcès pelvien / pelvipéritonite ne s’améliorant pas rapidement, alors antibiothérapie parentérale + chirurgie, associant un dérivé de la pénicilline type amoxicilline : acide clavulanique ou uréido-pénicilline (Pipéracilline, Tazocilline ou une céphalosporine de 3ème génération type céfotaxime, une fluoroquinolone ou un aminoside (nétilmicine par exemple), du métronidazole.
La chirurgie par coelioscopie / laparotomie est réalisé 24 à 48 h plus tard, le temps d’assurer une imprégnation antibiotique suffisante des tissus pelviens, pour mettre à plat un éventuel abcès et assurer le lavage abondant de la cavité, de l’abcès et du pelvis.
L’antibiothérapie sera poursuivie quelques jours par voie parentérale avant d’assurer un relais oral selon les schémas proposés au paragraphe précédent
http://www.medix.free.fr/sim/salpingite-aigue.php

http://www.medix.free.fr/cours/gyneco_c_002.php

Salpingites chroniques : (1-3)
Avec l’évolution des salpingites aiguës, on aboutit à des dépôts fibrinoïdes et à des adhérences des plis, l’organisation de ces lésions aboutit à la formation de ponts entre les replis muqueux donnant un aspect classique de la salpingite folliculaire avec un infiltrat lymphoplasmocytaire, possibilité d’agglutination du pavillon pouvant bloquer la lumière avec formation de multiples adhérences entre l’ovaire et la trompe voire la formation d’un abcès tubo-ovarien. La muqueuse peut devenir hyperplasique avec des pseudoglandes cribriformes, des atypies modérées et des invaginations dans la musculeuse tubaire ce qui peut simuler un adénocarcinome. Macroscopie : Image 1

L’hydrosalpynx (imagerie : #0, #1, #2, #3, #4, #5) est une des complications de la salpingite, elle est caractérisée par l’oblitération du pavillon, on note en histologie un amincissement de la musculeuse remplacée par un tissu fibrocollagène, le revêtement épithélial est bas, cuboïde avec présence cependant focalement de quelques replis normaux bordés par un épithélium cylindrique intact avec des cellules ciliées et sécrétoires.

Le chlamydia trachomatis est une cause de plus en plus fréquente de salpingite (le plus souvent asymptomatique) avec ou sans fièvre, mais se compliquant fréquemment de stérilité, d’hydrosalynx ou d’adhérences marquées au niveau du pavillon.
Il existe une association fréquente entre l’actinomycose ou pseudo-actinomycose avec un DIU, plus de 85% des actinomycoses étant associé à un stérilet avec formation d’abcès et atteinte bilatérale dans la moitié des cas (granules jaune soufre, formés de bactéries filamenteuses gram + entourés d’un exsudat purulent). Histologie : #1, #2

Salpingite granulomateuse : elle peut être due à une mycobactérie, champignons, parasites (Enterobius, Schistosomiase), corps étrangers (gel lubrifiant, huile minérale, amidon, talc donnant 1 aspect jaune ou chocolat évoquant une endométriose (histiocytes spumeux)), voire : Actinomycose, Crohn, endométriose, artérite gigantocellulaire, malacoplasie, post-diathermie, RTE, sarcoïdose, il a même été décrit des cas de maladie de Crohn ainsi que des anneaux de Liesegang. salpingite xanthogranulomateuse

Après tuberculose, la stérilité est quasi constante, sinon risque de GEU. En clinique : douleurs pelviennes, stérilité et menstruations irrégulières. Histologie classique (voir poumons)

La salpingite peut être parasitaire : oxyurose (enterobius) avec inflammation aiguë ou chronique + PNE et cristaux de Charcot-Leyden ; les œufs étant responsables d'une réaction granulomateuse (les œufs mesurent 20 X 50 µ, sont ovoïdes, asymétriques, parfois calcifiés), sinon secondaire à Schistosomia, Echinococcus, Cysticercose.

Dans la cadre de la réaction à PVP on peut noter la présence de cellules en bague à chaton (PAS -).

On note une atteinte diffuse de l’endosalpynx par des histiocytes dans la salpingite xanthogranulomateuse, voire dans la malacoplasie. Possibilité de voir de nombreux histiocytes pigmentés (lipofuchsine) lors d’une endométriose ou après radiothérapie externe.
Des granulomes palissadés à nécrose centrale ont été décrits lors de diathermie tubaire.
Après ligature, possibilité de dilatation proximale, de pseudopolypes ou d’inflammation chronique.
Au niveau de l'ovaire, des trompes ont été décrits des inflammations xanthogranulomateuses ressemblant à une malacoplasie ou un Whipple (4) Archives 2001 ;125:260.
Signes : douleurs abdominales basses ou suprapubiennes, fièvre, ménorrhagie, saignement vaginal, sensibilité annexielle et masse pelvienne
Histologie : macrophages lipidiques, lymphocytes, plasmocytes, neutrophiles ; cellules géantes multinucléées en nombre variable

Pyosalpinx : Dans 60% secondaires à gonorrhée, voire chlamydia (follicules lymphoïdes), peptostreptocoques, peptocoques, Bacteroides fragilis (#1)
http://www.pathologyoutlines.com/topic/fallopiantubessalpingitis.html

Salpingite isthmique noueuse : (1 ;2)

Elle correspond à la saillie d’un ou plusieurs diverticules d’épithélium tubaire dans la région isthmique, il s’agit d’une pathologie fréquemment bilatérale (85%) s’accompagnant d’une hyperplasie nodulaire de la musculeuse adjacente. Cette pathologie se voit chez des femmes relativement jeunes (moyenne de 26 ans), l’origine ne semble pas inflammatoire, l’atteinte prédominant largement dans la région isthmique ou au début de la région ampullaire, l’origine est présumée de type adénomyose du fait de la présence d’un nombre variable de cellules du stroma endométrial au niveau des diverticules.
Macroscopie : Un ou plusieurs nodules de 1 à 2 cm avec une séreuse lisse, à la coupe, tissu ferme pour montrer quelques diverticules dilatés.
Histologie : Les diverticules apparaissent sous forme de glandes dispersées d’épithélium tubaire entourées par des travées larges de musculeuse.
Les complications les plus sérieuses de la salpingite isthmique noueuse sont l’infertilité et l’association marquée avec une grossesse ectopique.
http://www.emedicine.com/med/topic2059.htm

(1) Wheeler JE. Diseases of the fallopian tube. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 617-648.

(2) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

(3) Thor AD, Young RH, Clement PB. Pathology of the fallopian tube, broad ligament, peritoneum, and pelvic soft tissues. Hum Pathol 1991 ; 22(9):856-867.

(4) Young RH, Clement PB. Pseudoneoplastic lesions of the lower female genital tract. Pathol Annu 1989 ; 24 Pt 2.:189-226.
http://www.emedicine.com/med/topic2059.htm

http://pathologyoutlines.com/fallopiantubes.html#salpingitis



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