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GROSSESSE EXTRA UTERINE


La Grossesse extra-utérine (1 ;2) : environ 2% des grossesses, avec un taux qui a pratiquement triplé au cours de ces deux dernières décennies. Dans les pays développés, le problème n'est plus lié à la mortalité maternelle (1 à 3 10-4), mais au risque d'infertilité (25 à 30%, dont 25% devront recourir à l’assistance médicale à la procréation). L'avènement de la cœlioscopie, puis de l'échographie notamment par voie endovaginale, ainsi que du dosage rapide de l’hCG, a modifié la démarche diagnostique, le pronostic vital et le traitement de la GEU.
Implantation de l’embryon hors de la cavité utérine (trompes, col, ovaires, cavité abdominale), la vascularisation importante créée le risque de rupture avec hémorragie massive, stérilité, décès.
Environ 95% de celles-ci surviennent au niveau de la trompe, près de 75 à 80% surviennent dans l’ampoule, 10 à 15% en situation isthmique et 5% au niveau du pavillon, 2% dans la corne utérine, intra myométriale, la grossesse abdominale dans 1.4% peut être difficile à différencier d'une grossesse normale intra-utérine, ovaire et cervicale (#1, #2) dans 0.2% chaque. L'association d'une grossesse intra-utérine avec une grossesse extra-utérine est la grossesse hétérotopique
Etiologie : Les facteurs de risques principaux sont les antécédents de pathologie pelvienne inflammatoire (surtout à Chlamydia trachomatis (la clinique variable, va de la cervicite asymptomatique (> 50% des cas) à la salpingite et inflammation pelvienne floride), suivi de Neisseria gonorrhoeae. Un antécédent de salpingite multiplie le risque de grossesse ectopique par 4) Les autres facteurs sont : salpingite isthmique noueuse, antécédents de chirurgie (nécessitant l'ouverture de la cavité abdominale) pelvienne et surtout tubaire (plastie, stérilisation tubaire), antécédents de grossesse ectopique (risque X 7 à 13), IVG, utilisation de DIU imprégné de progestérone (pas celui en cuivre), âge plus avancé, tabagisme, recours à une assistance à la procréation (surtout Inducteurs de l’ovulation), stérilité, anomalies congénitales, endométriose.
L'évolution normale se fait vers l'avortement interne complet ou incomplet, donc l'expulsion partielle/totale de la GEU de l'organe porteur vers la cavité abdominale (le + souvent avortement tubo-abdominal), soit vers la rupture de l'organe porteur de la GEU.
Clinique : douleurs pelviennes (pouvant irradier vers l'anus et/ou face interne de cuisse et genou), s'accentuant depuis quelques jours, latéralisées, à type de coliques, aménorrhée, métrorragies, classiquement noirâtres ou sépia, généralement peu abondantes, la triade n’est présente que dans < 50% des cas, malaises, lipothymies, symptômes de grossesse précoce (nausées, seins gonflés, fatigue, crampes, douleurs de l’épaule, dyspareunie récente), se manifeste dans 20% sous un tableau d’urgence avec choc hémorragique (, TA abaissée mais pas toujours de façon nette, pouls accéléré, défense à la palpation abdominale, au TV cri du Douglas). Test de grossesse positif, examen gynécologique douloureux (en particulier le toucher vaginal profond), avec parfois la palpation d'une masse avoisinant l'utérus qui est lui-même de taille d'un utérus non gravide.
Formes particulières :
- ressemblant à l'avortement spontané d'une grossesse intra-utérine, au cours d'une métrorragie et de douleur pelvienne, expulsion par voie génitale de débris qui ressemblent, à l'œil nu, aux débris d'avortement (caduque).
- pas de retard de règles ou de seulement quelques jours (règles inhabituelles par leur durée, abondance, aspect ou présence de symptômes associés.
- formes tardives avec anémie et hématocèle rétro-utérine
- formes pauci- ou asymptomatiques découvertes fortuitement lors d'un examen clinique ou échographique dans le cadre de l'exploration d'une grossesse qui semble cliniquement normale.
L'hémarocèle enkystée est une forme rare (rupture ancienne évoluant à bas bruit) avec douleurs pelviennes évoluant depuis plusieurs jours ou semaines, métrorragies, parfois épisodes syncopaux, une défense sous-ombilicale inconstante, cul-de-sac de Douglas bombé, hyperalgique au TV.
Y penser chez toute femme en période d'activité génitale se plaignant :
de douleurs abdominales, même minimes, de troubles inhabituels des règles, devant chaque avortement spontané sans arguments échographiques clairs prouvant qu'il s'agissait d'une grossesse intra-utérine.
Les diagnostics différentiels cliniques sont nombreux, salpingite, corps jaune ou kyste ou follicule ovarien rompu, avortement spontané, torsion ovarienne, pathologie urinaire, ou grossesse eutopique avec autre problème abdominale ou pelvien.
La grossesse intra-abdominale au second et 3ème trimestre, est suspectée si présentation fœtale anormale, col utérin déplacé ou fœtus trop bien palpable. Une telle grossesse peut être menée à terme on y pense si : incapacité à stimuler les contractions utérines avec l'ocytocine, présentation fœtale anormale, si oligohydramnios ou épanchement intrapéritonéal maternel.
Risque important potentiellement létal (mortalité maternelle entre 0.5 et 18%, mortalité périnatale de 40-95%.
Examen clinique : douleur latéralisée à la palpation abdominale, au TV, l'utérus est moins gros que l'âge supposé de la grossesse, avec masse latéro-utérine douloureuse, et cul-de-sac de Douglas sensible (épanchement débutant).
Localisation de la GEU : tubaire dans 95% des GEU (interstitiel / cornual (4 %), isthmique (15 %), ampoule (environ 70 %) et pavillon (environ 5 %). Sinon : grossesses abdominales avec implantation sur le mésentère / grêle avec rarement une évolution jusqu’à terme, grossesses ovariennes (environ 2 %) très rarement : atteinte cervicale ou d’autres organes de l’abdomen (foie et rate).
Rares GEU gémellaires, bilatérales et hétérotopiques avec GIU et GEU.
Les grossesses hétérotopiques doivent être recherchées systématiquement à l’échographie car si leur fréquence est estimée à 15 pour 10 000 grossesses spontanées, elle peut atteindre 1% avec les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP).
Biologie : dosage de bêta-HCG qui permet un diagnostic très précoce de grossesse, à plusieurs reprises, car une grossesse anormale montre souvent une augmentation moins rapide que dans la normale de l’HCG, donc suspicion si augmentation < 66% en 2 jours et nécessité d’échographie.
Imagerie : échographie comme dans toute grossesse, la présence d’un sac intra-utérin n’exclut pas formellement le diagnostic, car rares grossesses gémellaires à la fois intra- et extra-utérines. L'endomètre est peu épais dans les GEU (quelques mm), mais un endomètre épaissi (15 à 25 mm, comme dans les grossesses intra-utérines débutantes), voire très épaissi, n'exclut pas le diagnostic de GEU. La visualisation des annexes est nécessaire en cas de stimulation ovarienne. On recherche à proximité de l'utérus un hématosalpinx (oblong ou arrondi de quelques cm à plus de  10 cm). La voie transvaginale, permet un diagnostic plus précoce en montrant le sac gestationnel avec bordure échogène, encore sans embryon, en situation excentrée (ne pas confondre avec hémorragie de l’endomètre décidualisé en cas de grossesse ectopique qui remplit la cavité utérine). Sac gestationnel, dans lequel on peut parfois identifier le trophoblaste, la vésicule ombilicale, rarement l'embryon ; ou le fœtus), voire un œuf clair sans aucune formation embryonnaire et exceptionnellement, une grossesse môlaire extra-utérine. Parfois épanchement +/- important intra-abdominal, témoignant le plus souvent d'une hémorragie interne.
Le diagnostic est évoqué si absence de grossesse intra-utérine et HCG augmentés, l’utilisation du Doppler couleur améliore la sensibilité et spécificité de l’échographie. (grossesse interstitielle ou grossesse angulaire, grossesse tubaire isthmique, grossesse tubaire ampullaire, gros hématosalpinx).
L'échographie par voie endovaginale réalisée vessie vide, apporte des informations complémentaires par rapport à la voie sus-pubienne dans 60% des cas de suspicion de GEU.
Signes indirects : vacuité utérine confirmée, mais parfois pseudo-sac, épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas (image anéchogène rétro-utérine).
Signes directs : masse annexielle à moins de 1cm de l'ovaire, en saillie par rapport aux contours ovariens, sac gestationnel en dehors de la cavité utérine (lacune ovalaire ou arrondie de diamètre variable, cerclée par un anneau dense, fortement échogène), masse échogène, hétérogène = hématosalpinx / hématocèle enkystée si à distance de l'ovaire ou en arrière de l'isthme.
En combinant échographie et dosages d'hCG plasmatique, une grossesse évolutive intra-utérine est visible : par échographie abdominale si hCG > 2500 mUI/ml ; par l'échographie par voie endovaginale si hCG > 1500 mUI/ml.
Macroscopie : Dilatation irrégulière en saucisse de la trompe avec une coloration bleue due à l’hématosalpinx Images : animation, image1, image2, #0, #1, #3, #4, #5, #6
Histologie : on retrouve, de façon fréquente, des villi chorioniques dans la lumière tubaire qui sont le plus souvent viables, dans 2/3 des cas, on peut retrouver un embryon identifiable, il est parfois nécessaire de faire de nombreux prélèvements pour identifier les produits de gestation. Le trophoblaste pénètre profondément dans la musculeuse. La rupture tubaire peut s’accompagner d’une importante régénération mésothéliale avec papilles et psammomes (à ne pas confondre avec une tumeur maligne). Un curetage utérin montre une hyperplasie gestationnelle parfois avec réaction d’Arias-Stella et décidualisation mais pas de villosités placentaires, fœtus, ni trophoblaste, absence d’artères spiralées. : image1, image2, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, Lame virtuelle, GEU trompe
 
NB : la mort embryonnaire peut aboutir à des menstruations, la présence d’endomètre en phase de cycle n’exclut donc pas le diagnostic.
Diagnostics différentiels : évoquer une GEU si femme en âge de procréer avec métrorragies / douleurs pelviennes, +/- contexte d'aménorrhée. Penser à : fausse-couche spontanée, GIU évolutive très précoce (moins de 5 semaines d'aménorrhée (SA)), torsion d'annexe, salpingite, syndrome appendiculaire.
Abstention thérapeutique : 20 % des grossesses extra-utérines régressent spontanément, l'abstention thérapeutique est réservée aux patientes asymptomatiques avec explorations cliniques et dosages sanguins (hCG) qui prouvent qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine inactive ou peu active et en régression spontanée.
Médical : méthotrexate (50 mg/m2 IM en 1 seule dose ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d'une cœlioscopie ou sous contrôle échographique), si patiente hémodynamiquement stable, sans signes de saignement ou hémopéritoine < 100cm3 à l'échographie, œuf < 3.5 cm en échographie, bêta-HCG< 15000 UI/L, hématosalpinx < 3 à 4cm, absence d'activité cardiaque à l'échographie, patientes avec antécédent de syndrome adhérentiel pelvien majeur, contre-indication à l'anesthésie, patiente obèse, GEU postfécondation in vitro, GEU extra-tubaire (interstitielle, angulaire, ovarienne ou cervicale). Absence de contre-indications médicales au méthotrexate (pathologie hépatique ou hématologique) compliance de la malade qui se soumet au suivi, on peut le proposer si dans des localisations avec risque hémorragique (corne, col, ovaire). Douleurs abdominales modérées 2-3 j après l’injection (séparation de l’embryon du site d’implantation) de 1 à 2 j, sans signes d’abdomen aigu ou d’instabilité hémodynamique. Echec si HCG augmentent, stagnant ou diminuent de moins de 15% 1 semaine après l’injection, une seconde injection ou une chirurgie sont alors indiqués. Le méthotrexate peut être associé à l'antiprogestérone (RU 486) qui améliore nettement les résultats.
Les taux de hCG doivent être comparés à la courbe de la régression normale du taux de hCG après le traitement médical de la grossesse extra-utérine, cette courbe montre une élévation initiale du taux de hCG dans les huit premiers jours (environ de + 25 % du taux initiale), puis sa négativation en moyenne en 28 jours.
La toxicité du méthotrexate est hématologique (thrombopénie ; leucopénie), digestive (diarrhée, stomatite), hépatique.
Contre-indications : saignement intrapéritonéal, forte activité trophoblastique (hématosalpinx > 4cm, activité cardiaque, hCG > 15000mU/ml), thrombopénie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, troubles de la coagulation. (Ce qui impose la réalisation d'un bilan préthérapeutique : NFS, plaquettes, bilan de coagulation, créatininémie, enzymes hépatiques).
 
Chirurgie cœlioscopique la plus conservatrice possible (pression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou de ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète, soit salpingotomie (incision de la paroi tubaire pour extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration). Sinon traitement plus radical : salpingectomie si : volumineuse grossesse tubaire > 5 à 6 cm, altération importante de la trompe (rupture ou prérupture tubaire), récidive de la grossesse tubaire du même côté, grossesse tubaire avec importante hémorragie interne. Si, au cours de la même intervention, le contrôle de l'hémostase est imparfait après une tentative d'un traitement chirurgical conservateur, en cas d'échec du traitement conservateur réalisé lors d'une précédente intervention. Sinon laparotomie (cas graves, contre-indications à la laparoscopie, échec de chirurgie par voie cœlioscopique (volume important de la GEU ou difficultés d'accès car adhérences ou difficultés d'hémostase, certaines localisations (grossesse abdominale ou grossesse angulaire volumineuse), hémopéritoine massif, état hémodynamique instable, GEU interstitielle, hématocèle enkystée). Le suivi de l’HCG est le même que dans le traitement médical, en cas d’échec méthotrexate ou ré-intervention.
Forme intra-abdominale : souvent diagnostic à la laparotomie, risque hémorragique important à l'ablation du placenta (on peut proposer une embolisation artérielle), souvent exérèse de l'organe sur lequel a eu lieu l'implantation.
Pronostic : la mortalité est passée de 35.5/10000 cas en 1970 à 2.6/10000 cas en 1992.
 
Un Lithopedion, est une pathologie rare, secondaire à la mort d’un foetus sur GEU, trop grand pour être réabsorbé par le corps et qui se calcifie, protégeant la mère de la décomposition du corps et empêchant toute infection, il peut persister des décennies, et est découvert par hasard. Le cas le plus ancien a été découvert lors de fouilles en Égypte et a été décrit par Albucasis au Xème siècle. http://en.wikipedia.org/wiki/Lithopedion. A ne pas confondre avec un gossypibome qui correspond à du matériel chirurgical +/- enkysté et calcifié ou avec un fœtus papyracé (forme aplatie momifiée, lors d’une grossesse multiple de fœtus mort après 8 semaines de grossesse avec une rétention d’au moins 10 semaines)
(1) Wheeler JE. Diseases of the fallopian tube. In : Kurman RJ, ed. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. 5th ed. New-York : Springer Verlag ; 2001. p. 617-48.

(2) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.


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