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Normal


Anatomie normale du pénis :

Le corps spongieux représente l’essentiel du gland, il entoure les 2/3 distaux de l’urètre et prend naissance au bulbe urétral. Il forme une coiffe conique à la partie antérieure du pénis où il forme 80% de la masse du gland (Images : #1). Le corps du pénis est constitué essentiellement par les 2 corps caverneux, qui sont partiellement soudés sur la ligne médiane avec de nombreuses anastomoses vasculaires (Images : #1), ils s’étendent depuis la racine du gland jusqu’aux branches ischio-pubiennes. Ils sont accolés l’un à l’autre en canon de fusil. Les corps caverneux sont constitués d’une trame conjonctive riche en fibres musculaires lisses et tissu fibro-élastique. Ces travées délimitent des cavités anfractueuses (cavernes ou sinusoïdes) qui sont tapissées par un endothélium.
Le fascia de Buck est du tissu conjonctif lâche entre le Dartos et l’albuginée qui s’étend de la base du pénis au sillon coronal, contient de petits vaisseaux les veines péniennes dorsales les paquets nerveux et des adipocytes
Présence d’une épaisse albuginée ferme (enveloppe fibreuse relativement peu extensible) autour des corps caverneux / corps spongieux, permettant l’érection, les corps caverneux s’insèrent sur le rameau ischiopubien et fusionnent au niveau de la partie inférieure de la symphyse pubienne.
Présence d’une couche musculaire discontinue sous le derme qui est le Dartos, une gaine élastique entoure les corps caverneux et le corps spongieux.
L’urètre présente un revêtement soit squameux stratifié soit cylindrique cilié, stratifié près de la fosse naviculaire.
Schéma , Histologie #1, #2, image grand champ
Anatomie artérielle : vascularisation artérielle par l'artère honteuse interne, branche de l'hypogastrique qui se divise en 2 branches principales : l'artère périnéo-scrotale, qui vascularise les tissus mous superficiels périnéaux et scrotaux, l'artère pénienne à destinée de la verge. Les branches de l'artère pénienne sont l'artère bulbaire qui donne un fin bouquet de branches vasculaires à la face postérieure du bulbe, à l'origine d'un blush en artériographie, l'artère bulbo-urétrale qui longe le corps spongieux jusqu'au gland et vascularise ce dernier et la paroi urétrale, l'artère dorsale de la verge à la face dorsale du corps caverneux (vascularisation des tissus superficiels de la verge et du gland). Elle se termine en avant par une arcade artérielle anastomotique avec l'artère contro-latérale. L'artère centro-caverneuse qui assure le remplissage des corps caverneux, et chemine au centre du corps caverneux correspondant, parallèle à l'artère dorsale de la verge. Au cours de son trajet, elle donne de nombreuses branches appelées artères hélicines qui vont avoir une disposition radiaire vers la périphérie des corps caverneux, pour assurer le remplissage des sinusoïdes.
Anatomie veineuse : Le drainage veineux de la verge est complexe, avec 3 systèmes.
- Le système veineux superficiel correspond à l'artère dorsale de la verge. Le sang veineux de ces tissus superficiels est drainé vers la veine dorsale superficielle, unique, médiane et qui chemine en dehors du fascia de Buck. Cette veine peut se drainer soit vers les plexus pré-prostatiques, soit vers la veine honteuse externe et la saphène interne.
- Le réseau veineux profond (drainage des corps caverneux), le sang des sinusoïdes est drainé par de petites veines émissaires qui perforent l'albuginée et se jettent dans une veine circonflexe. Ces veines circonflexes sont perpendiculaires au grand axe de la verge et échelonnées tout le long des corps caverneux. L'ensemble des veines circonflexes converge vers la veine dorsale profonde qui chemine avec les artères dorsales de la verge entre le fascia de Buck et l'albuginée. Cette veine dorsale profonde se draine vers les plexus pré-prostatiques, puis les veines honteuses internes et hypogastriques.
- Un système vasculaire postérieur, assuré par des veines caverneuses, qui drainent une portion plus ou moins importante postérieure des deux corps caverneux directement dans les plexus pré-prostatiques, puis les veines honteuses internes.
L’innervation du pénis est complexe : les systè­mes nerveux autonomique (sympathique et para­sympathique) et somatique contrôlent des « sec­teurs » spécifiques de l’appareil génital. Les fibres sympathiques sont issues des ganglions para­vertébraux D11-L2. Elles transitent dans le nerf hypogastrique. Les nerfs parasympathiques sont issus d’un noyau situé dans la corne intermédio-latérale de la moelle sacrée. Ils quittent la moelle via les racines S2-S3-S4 et forment le nerf pelvien. Le « contingent nerveux somatique » est issu du noyau d’Onuf situé dans la corne antérieure de la moelle sacrée. Il quitte la moelle par les racines S2-S3-S4 et forme le nerf pudendal. Celui-ci com­porte des fibres sensitives (nerf dorsal du pénis) et des fibres motrices contrôlant la musculature striée du plancher périnéal.
Les corps caverneux sont contrôlés par le système nerveux autonomique. Ils reçoivent leur innervation via les bandelettes vasculo-nerveuses issues des plexus hypogastriques inférieurs situés en profondeur dans le petit bassin. Les fibres sym­pathiques et parasympathiques « se croisent » dans les plexus hypogastriques inférieurs, elles transitent dans les bandelettes vasculo-nerveuses et forment distalement le nerf caverneux. La peau du pénis et le gland sont innervés par le nerf dor­sal du pénis (branche sensitive du nerf pudendal). Les muscles ischio- et bulbocaverneux et les sphincters sont innervés par la branche motrice du nerf pudendal. Les vésicules sémina­les, les canaux déférents, les canaux éjaculateurs et la prostate de même que le col vésical et l’urètre prostatique reçoivent une riche innervation sym­pathique.­
Le plexus hypogastrique inférieur est une formation paire, lamellaire, fenestrée, formée de petits ganglions réunis entre eux par de courts filets nerveux. Il est situé chez l’homme dans le ligament génito-sacral. Sa face interne est en rapport avec le rectum et le cul-de sac recto-vésical. Sa face externe est recouverte des plexus veineux viscéraux. Son bord antérieur atteint la vésicule séminale. Son bord inférieur confine au fascia pelvien. Parmi ses branches efférentes, on distingue : le plexus rectal moyen, le plexus rectal inférieur, le plexus prostatique et le plexus vésical. Du plexus prostatique émergent les nerfs caverneux, avec de petits nerfs caverneux pour la racine du pénis et les grands nerfs caverneux pour le corps du pénis. Ils pénètrent les corps caverneux pour se rami­fier. Le nerf dorsal du pénis est issu du nerf pudendal. Il innerve le gland et la peau du pénis.
Physiologie de l'érection. A l'état flaccide, vasoconstriction des artères péniennes et cloisons des sinusoïdes, avec diminution de l'apport artériel et sinusoïdes qui restent vides. L’absence de distension permet aux veines émissaires qui perforent l'albuginée de demeurer perméables et d'assurer un retour veineux normal. L’érection est un phénomène neuro-vasculaire nécessitant la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux, la vasodilatation du lit artériel du pénis combinée à un mécanisme d’oc­clusion veineuse.
Au cours de l'érection : relaxation des cellules musculaires lisses avec vasodilatation artérielle et remplissage des sinusoïdes qui sont distendus et augmentation de volume des corps caverneux qui étirent l'albuginée, comprimant les veines émissaires qui assurent le drainage veineux. L'augmentation de volume des corps caverneux assure l'occlusion veineuse et renforce le remplissage et la rigidité de la verge. L'augmentation de la pression intracaverneuse entraîne une compression des artères centro-caverneuses, diminuant l'apport artériel jusqu'à un équilibre de maintien de l'érection.
La relaxation musculaire lisse est sous contrôle sympathique et para-sympathique, la contraction des cellules musculaires lisses, s'opposant à l'érection est liée à la noradrénaline (effet négatif du stress sur l'érection) ; l'acétylcholine et le VIP favorisent leur relaxation.
L’éjaculation est contrôlée par un réflexe à point de départ glandulaire : en effet, la stimula­tion mécanique des récepteurs du gland déclen­che l’envoi d’une volée sensitive (afférente) via le nerf dorsal du pénis et le nerf pudendal vers les centres médullaires, sous-corticaux et corticaux. Sur le plan moteur, l’éjaculation comporte deux phases : l’émission et l’expulsion. L’émission contrôlée par le système nerveux sympathique comporte la contraction des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs. Elle entraîne la propul­sion du liquide séminal vers l’urètre prostatique via le veru montanum. A ce niveau, le liquide sémi­nal se mêlera au liquide sécrété par la prostate pour former le sperme. L’expulsion antégrade du sperme à travers l’urètre membraneux, bulbaire et pénien est contrôlée par le système nerveux soma­tique (nerf pudendal). Au niveau médullaire , on individualise deux centres de l’éjaculation : le centre « sécrétoire », situé au niveau D12-L2, contrôlant l’émission et un centre « mécanique » situé au niveau des segments médullaires S2-S4 et contrôlant l’expulsion du sperme à travers l’urè­tre membraneux et pénien.
Après une phase de désir (d’une durée très variable chez l’homme, mais souvent assez cour­te, contrairement à la femme), la réponse sexuelle masculine à la stimulation psychogène ou méca­nique se développe en quatre phases :
– la tumescence du pénis évoluant vers l’érec­tion,
– la phase de plateau avec la rigidité maximale du pénis,
– l’orgasme et l’éjaculation ,
– la résolution avec la détumescence du pénis suivie d’une période réfractaire.
Physiopathologie de l'impuissance
Les causes d'impuissance sont nombreuses, psychogènes, neurologiques, par atteinte centrale (sclérose en plaques, traumatisme médullaire), ou périphérique (atteinte des nerfs érecteurs après prostatectomie, neuropathie périphérique (diabète)). Les causes vasculaires par atteinte artérielle, (surtout athéromateuse, rarement traumatique). Le diabète associe une atteinte artérielle et neurologique. Parfois fuite veineuse s'opposant à l'augmentation de pression intracaverneuse. Causes médicamenteuses (certains anti-hypertenseurs et psychotropes)
La chirurgie oncologique classique (sans préservation nerveuse) du petit bassin peut entraîner des altérations (irréversibles) d’une ou plu­sieurs phases de la réponse sexuelle masculine : troubles d’obtention ou de maintien de l’érection, disparition complète de l’érection, éjaculation rétrograde (le sperme est propulsé vers la vessie en cas de dénervation du col vésical), anéjacula­tion (absence de production de liquide séminal par dénervation des vésicules séminales).
La chirurgie radicale du cancer de la prostate (chirurgie classique sans préservation nerveuse) tout comme la chirurgie du cancer infiltrant de la vessie entraîne des troubles d’érection par interruption des fibres termina­les des bandelettes vasculo-nerveuses qui sont situées de part et d’autre de la capsule prostati­que. Elle entraîne également une anéjaculation « par la force des choses » puisque la prostate et les vésicules séminales sont retirées dans leur totalité et que les canaux déférents sont liés systématiquement. Par contre, l’orgasme est en principe préservé mais il s’agit toutefois d’un orgasme atténué.
La RTE est une alternative intéressante à la prostatectomie radicale chez les patients qui souhaitent préserver leur fonction érectile, dans les premiers mois après RTE, la fonction sexuelle est préservée, mais à 6 ans d’intervalle, les patients présentent également des troubles d’érection par fibrose locale.
L’incontinence urinaire peut aggraver la pro­blématique sexuelle du patient : en effet, le patient qui présente une incontinence à l’effort et dont la qualité de vie est, par conséquent, alté­rée, ne sera guère motivé à reprendre une acti­vité sexuelle. Par ailleurs, certains patients qui récupèrent une continence urinaire satisfaisante dans la vie de tous les jours peuvent présen­ter des fuites d’urines au moment de l’orgasme (par relaxation urétrale ?). Ceci peut également démotiver certains couples…
Dans la discussion pré-opératoire, l’urologue informe le couple sur les conséquences potentielles (incontinence et troubles sexuels) du traitement. Les partenaires interrogées (plus que les patients eux-mêmes) considèrent très souvent la préservation de la fonction sexuelle comme secondaire et souhaitent avant tout une guéri­son du cancer prostatique ; une majorité d’en­tre elles ne considère pas les rapports sexuels, au sens strict, comme un élément de qualité de vie (c’est fonction de l’âge du patient et de sa parte­naire). L’angoisse liée au cancer semble plus élevée chez les épouses que chez les patients eux-mêmes. http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/male/male.htm

http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section14/Plate14278.shtml



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