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Lichen scléro-atrophique = balanite xérotique oblitérante


Balanite xérotique oblitérante AJSP 2003 ; 27:1448 : qui est un homologue du lichen scléreux féminin, s’associe à un phimosis de survenue rapide et à un rétrécissement du méat urétral et un prurit. Ne se voit pas, sauf exception, chez le circoncisé, et débute par un anneau scléreux du prépuce (sujet d’âge moyen entre 30 et 40 ans, rarement sujet jeune). Il semble associé à des variantes non HPV du carcinome squameux (3)
Clinique : souvent sous-diagnostiqué, dans une étude systématique de 43 phimosis (âge moyen de 35 ans), présence d’un lichen scléreux dans 32 % décrit dans 12 % des cas
Les signes d’appel sont variés : prurit du gland ou du prépuce, fissures spontanées ou aux rapports, difficultés à décalotter, voire hémorragies postcoïtales ou ralentissement du jet urinaire en cas d’atteinte du méat. Dans la majorité des cas, le LS du pénis reste isolé, sans atteinte péri-anale, ni cutanée. Chez le garçonnet, les aspects cliniques sont identiques. Chez l’adulte, l’évolution est chronique avec alternance de périodes de poussées et de périodes de régressions sans disparition complète toutefois.
Les relations entre le LS génital de l’homme et le cancer épidermoïde invasif sont moins bien connues que chez la femme.
Macroscopie  : Le début se fait souvent par une ou plusieurs macules ou papules érythémateuses, évoluant progressivement vers des plaques blanches, porcelainées, parfois bleutées et une infiltration scléreuse à topographie capricieuse touchant le gland, le sillon balanopréputial ou le fourreau, zones leucoplasiques planes ou épaisses ou encore atrophiques, fissures, érosions, pétéchies, en particulier au niveau du sillon balanopréputial où elles sont causes de synéchies et phimosis, lésions parfois purpuriques ou hémorragiques, parfois lésions bulleuses. L’évolution se fait vers un anneau scléreux sur le prépuce ou le gland, provoquant un phimosis, voire des synéchies balanopréputiales ou se fissurant en érection.
Lorsque le LS touche la région méatique, il peut entraîner une sténose du méat avec des troubles mictionnels. Possibilité d’évolution vers un carcinome malpighien (4)
Histologie #2  : atrophie de l’épiderme avec hyperkératose orthokératosique compacte, dégénérescence vacuolaire de la couche germinale, jonction dermo-épidermique linéaire et sclérose en bande du derme séparé par un infiltrat lymphocytaire du derme sous jacent. Images : #0, #1
Complications : érections douloureuses, sténose urétrale, phimosis, carcinome malpighien (rare, variantes non HPV).
Diagnostic différentiel : lichen plan / lichénification, lichen érosif, pemphigoïde cicatricielle, sclérodermie et carcinome in situ.
Traitement  : nettoyage doux, sous vêtements en coton non serrés, émolliants et lubrifiants. Stéroïdes topiques de classe V pour lésions non compliquées (propionate de Clobetasol 0.05% ou tacrolimus topique à 0.1%), triamcinolone intralésionnel si pas de réponse.
Le 5FU topique + laser CO2. Acitrétine (200 mg/j sur 16 semaines) dans les formes évoluées. Si forme préputiale : posthectomie qui donne de bons résultats immédiats et à long terme.


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