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Carcinome malpighien (épidermoïde)


Le Carcinome squameux (1 ;6) : de loin l’immense majorité des carcinomes du pénis (97% des cas) (3).
Clinique : démangeaisons, brûlures du prépuce, voire ulcération puis nodule et ensuite destruction des tissus. Lésion indurée, ulcérée ou exophytique du gland ou du prépuce souvent détectée à un stade tardif (zone pâle ou érythémateuse dans certains cas). La lésion est de croissance lente avec une extension souvent ganglionnaire et plus rarement métastatique (localisations cutanées). Parfois, le patient consulte pour un phimosis, le plus souvent ancien. L'absence de vie sexuelle est fréquente et explique, au moins en partie, l'absence de décalottage et les problèmes infectieux chroniques. N+ inguinaux dans 58% des cas.
Imagerie : l’échographie évalue bien le primitif et les ganglions, le scanner évalue bien les ganglions mais moins bien le primitif, contrairement à la RMN qui évalue bien les 2.
Macroscopie : taille moyenne de 3 à 4 cm, blanc-gris ou granulaire, masse irrégulière +/- exophytique détruisant +/- le prépuce. Image : #0, #1
Histologie : le carcinome squameux représente plus de 95% de toutes les formes du carcinome du pénis, le plus souvent de type classique, fréquemment kératinisant.
Il peut être acantholytique (pseudoglandulaire) avec espace bordé de cellules atypiques, cubocylindriques uni-or multi-stratifiées, rempli de matériel amorphe (débris et kératine), voire micro-abcès à PNN ou vacuoles claires intracytoplasmiques. Images histologiques  : #0
Images : grade 1, grade 2, grade 3, vascular invasion ; #6, #7, bien, moyt, peu différencié, lame virtuelle
Un tiers semble lié à l’HPV, surtout le condylomateux, basaloïde), basaloïde–verruqueux (voir ci –dessous), plus rarement celui à cellules claires et le pseudo lympho-épitheliome.
Il existe plusieurs variantes telles que :
Le carcinome verruqueux (1 ;6) Mod Path 1992 ;5:48 (5-16% des cas dont 3-8% de tous les carcinomes péniens (Anal Quant Cytol Histol 2007 ;29:185) et 12-38% des verruqueux), âge moyen de 57 ans. Masse en chou-fleur malodorante, parfois ulcérée, qui est très orthoplasique (pas ou peu d'atypies), d’architecture papillaire (papilles avec peu d'axes fibrovasculaires) avec une infiltration pushing-type, pas d'atypies koïlocytaires, pouvant atteindre une taille considérable, rarement associé à l'HPV 6, 11 et de meilleur pronostic (surtout récidives, métastases rares), le diagnostic souvent tardif, étant réalisé du fait du caractère infiltrant. Ce carcinome peut sur biopsie être confondu avec une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse et est souvent associé à un lichen scléreux (7). Images histologiques : #0, #1, #2, #3 ; #5, #8, #9, #10, #11, #12, #13
L’anciennement nommé balanite micacée kératosique pseudo épithéliomateuse correspond vraisemblablement à la même entité. Sa présentation clinique et anatomopathologique est stéréotypée. L’aspect clinique très particulier retrouve des lésions squameuses hyperkératosiques épaisses, sèches, blanchâtres, micacées, larges et bien délimitées prédominant au gland et au sillon balanopréputial. L’accumulation de squames peut donner un aspect tumoral. La perte d’élasticité du gland et du prépuce entraîne une gêne fonctionnelle, parfois une balanoposthite, voire secondairement un phimosis par l’évolution vers des synéchies balanopréputiales d’où la nomination balanite leucokératosique et synéchiante. Une atteinte du méat urétral est possible.
Histologie : acanthose + papillomatose importante, hyperkératose orthokératosique d’aspect pseudocarcinomateux. Il n’y a pas de mitose. La membrane basale est intacte. Le derme superficiel est le siège d’un infiltrat inflammatoire lymphocytaire assez dense. Une hyperplasie épidermique avec épaississement des crêtes épidermiques suggère l’association à un carcinome ou l’évolution vers un carcinome.
L’hyperplasie épithéliale verruqueuse en est proche avec plaque leucoplasique +/- verruqueuse d’évolution lente.
Histologie : acanthose avec papillomatose épithéliale marquée très bien différenciée cytologiquement régulière orthokératosique sans koïlocyte. Elle peut être associée à un foyer de NIE différencié et est retrouvée quasi constamment à la périphérie des carcinomes verruqueux du pénis.
Diagnostic différentiel : condylome géant : koïlocytose ++, axes fibrovasculaires nets, carcinome papillaire : + invasif, + d’atypies, hyperplasie squameuse : pas d’atypies, ni stroma-réaction, ni infiltration, carcinome condylomateux : koïlocytose ++, front d’invasion irrégulier, + de pléomorphisme, invasion

Le carcinome condylomateux AJSP 2001 ;25:673, AJSP 2000 ;24:505 7-10% des carcinomes péniens (Anal Quant Cytol Histol 2007 ;29:185), 34-36% des carcinomes verruciformes, âge moyen de 48-55 ans, de croissance lente, N+ dans 17-18%, comportement intermédiaire ; entre verruqueux de bas grade et squameux habituel, faible mortalité (0-9%) (Am J Surg Pathol 2001 ;25:673, Am J Surg Pathol 2000 ;24:505)
Ressemble au verruqueux surtout en macroscopie mais présente des atypies koïlocytaires et des papilles à axes fibrovasculaires nets, les atypies sont modérées (100% associés à HPV) (8). Il existe une forme peu fréquente papillaire, bien différenciée avec des papilles hyperkératosiques complexes.
Images histologiques : #1
Diagnostic différentiel : Carcinome cuniculatum : invaginations tumorales profondes en terrier, condylome géant  : signes de HPV en surface, ni invasion, ni pléomorphisme, carcinome papillaire : pas de signes de HPV, axes fibrovasculaires irréguliers avec papilles complexes, front invasif irrégulier ; + de N+ inguinaux, carcinome verruqueux : pas de signes de HPV ; axes fibrovasculairespeu visibles ; front invasif large, N0/ M0

Carcinome cuniculatum : Rare, forme de bas grade de carcinome verruqueux qui pénètre profondément (en terrier de lapin), du sujet âgé (moyenne de 77 ans (73-83 ans), surtout du gland, pas d’HPV, croissance lente, débute comme une verrue puis grosse tumeur, N0, M0.
Macroscopie  : Verruciforme, grand (moyenne de 6.3 cm (5-9 cm), envahissant les tissues érectiles, mais bien limité avec des kystes et fistules
Histologie  : ressemble au carcinome verruqueux (hyperkératose, papillomatose, acanthose marquées). Images : virtuelle
Diagnostic différentiel : carcinome verruqueux : moins profond, pas d’aspect en terrier, carcinome condylomateux : aspectcondylomateux papillaire avec koïlocytose

Carcinome papillaire : croissance lente, 5-15% des carcinomes péniens (Anal Quant Cytol Histol 2007 ;29:185) et 27-53% des verruciformes, variante de faible grade de verruciforme, moyenne de 57 ans (26-84 ans), souvent HPV - (Am J Surg Pathol 2010 ;34:104), N+ inguinaux dans 0-25% récidives locales dans 12%, faible mortalité (0-6%, Am J Surg Pathol 2010 ;34:223)
Macroscopie : grande lésion destructrice blanche exophytique, moyenne de 5.5 cm (1-9 cm). Image
Histologie : squameux, bien différencié papillaire, importante hyperkératose / acanthose, papilles complexes de forme / taille variable , à axes fibrovasculaires irréguliers,, front invasif irrégulier, fréquente hyperplasie squameuse (74%), in situ (46%) , lichen scléreux (34%), pas de koïlocytose, ni de foyers de haut grade
Images histologiques : #0, #1, #2

- Carcinome à cellules fusiformes (1 ;6 ;10) ou carcinome sarcomatoïde (4% des carcinomes), survenant à un âge moyen de 59 ans, taille moyenne de 5 cm, qui est une lésion polypoïde, ulcérée, de novo, après récidive ou RTE, l'histologie est classique avec une composante sarcomatoïde parfois hétérologue de type angiosarcome :décrit aussi dans la peau, sein, poumons et thyroïde. Néoplasmes biphasiques avec carcinome mêlé à un aspect sarcomatoïde. Ils représentent 3.75% des carcinomes du pénis. La composante carcinomateuse est de type squameuse classique ou verruqueuse, basaloïde, papillaire de bas grade.
Images cliniques :

Images histologiques : #0, #1

La surexpression de p16 en immunohistochimie (p16 + dans toute l’épaisseur du revêtement) est corrélée au statut HPV (de haut risque), y compris dans les différents sous-types de carcinomes malpighiens. Les HPV de bas risque sont p16 -. Les carcinomes de haut grade / basaloïdes sont corrélés à HPV de haut risque
La surexpression de p16 est donc utilisable dans le diagnostic différentiel haut vs bas grade de carcinome malpighien Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):253-61.

- Carcinome à cellules claires : forme rare, de grande taille, bien limité, constitué de grandes cellules claires PAS/D +, avec perméations vasculaires (12).

Ont été décrits des tumeurs de Merkel, des adénocarcinomes des glandes péri-urétrales ainsi que des carcinomes transitionnels d’origine urétrale, carcinomes neuroendocrines à petites cellules, carcinomes sébacés ou à cellules claires, formes inflammatoires, de carcinomes basocellulaires cutanés surtout développés sur le fût pénien (6) Images cliniques : Images histologiques : #0

(1) Murphy WM.diseases of the penis and scrotum. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 401-429.

(3) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(6) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.

(7) Bezerra AL, Lopes A, Landman G, Alencar GN, Torloni H, Villa LL. Clinicopathologic features and human papillomavirus dna prevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(5):673-678.

(8) Cubilla AL, Velazquez EF, Young RH. Pseudohyperplastic squamous cell carcinoma of the penis associated with lichen sclerosus. An extremely well-differentiated, nonverruciform neoplasm that preferentially affects the foreskin and is frequently misdiagnosed : a report of 10 cases of a distinctive clinicopathologic entity. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(7):895-900.

(9) Velazquez EF, Melamed J, Barreto JE, Aguero F, Cubilla AL. Sarcomatoid carcinoma of the penis : a clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(9):1152-1158.

(12) Liegl B, Regauer S. Penile clear cell carcinoma : a report of 5 cases of a distinct entity. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(11):1513-1517.
http://www.emedicine.com/derm/topic919.htm

http://www.emedicine.com/derm/topic919.htm

http://www.bui.ac.uk/Tutorials/squamous_penis.htm

http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Squamous%20Cell%20Carcinoma

http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE079.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE080.html



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