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Remaniements post-thérapeutiques


Remaniements post-thérapeutiques (52) Ann Pathol. 2008 Oct ;28(5):363-73  : :
- Post chirurgie : infarctus, métaplasie, remaniements liés à la cautérisation ou granulomes palissadés (114).
Les traitements anti-androgéniques font appel à plusieurs modalités thérapeutiques : pulpectomie, oestrogénothéra­pie, analogue de la LH-RH, médicaments bloquant la conversion de la testostérone dans sa forme active di-hydro-testostérone (DHT) : inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou bloquant le récepteur aux androgènes (Flutamide), blocage androgénique complet par rajout d’un anti-androgène à l’analogue de la LH-RH ou après pulpectomie. Ces traitements entraïnent généralement une atrophie de l’épithélium prostatique normal et tumoral, une réduction de la prolifération cellulaire et une augmen­tation du nombre de cellules apoptotiques
Après traitement hormonal (54) : atrophie du parenchyme normal et néoplasique. Avec les oestrogènes à haute dose on note dans le parenchyme normal une réduction de la taille des noyaux avec dispari­tion des nucléoles, une dégénérescence sous forme de vacuolisation cytoplasmique avec absence de sécrétion de PSAP, condensation de la chromatine, pycnose nucléaire, diminution du nombre de mitoses. Il s’y asso­cie une hyperplasie des cellules basales et une métaplasie malpighienne.
Sur PIN : diminution du volume de la PIN, dont les glandes sont simplifiées avec aplatissement épithélial, dont les cellules montrent une pycnose, de petits nucléoles, hyperplasie des cellules basales (le grading n’est donc plus possible).
Ce traitement s’accompagne, sur le néoplasme d’un aspect atrophique (diminution du volume et nombre des glandes), parfois disparition complète du néoplasme, avec petites glandes atrophiques et disparition des lumières glandulaires, petites cellules clarifiées ou microvaculoisées, avec noyaux hyperchromatiques, apoptotiques. Nucléoles plus petits, de moins de cristalloïdes, d’une diminution de fréquence de rupture capsulaire ou de perméations périnerveuses et d’une réduction du volume tumoral (115). Parfois présence de cellules tumorales isolées éparpillées ou d’espaces / fentes mucineux (pseudomyxoma ovarii-like pattern).
La diminution apparente des glandes tumorales et l’atrophie du stroma prostatique entraïne un rapprochement des glandes tumorales sans lumière avec des aspects de fusion avec morphologie évoquant un grade élevé et surestimation du score de Gleason. Sur le plan pratique, il n’est pas recommandé d’appliquer un score en cas d’effet LH-RH prédominant. L’étude immunohistochi­mique avec p504s et p63 permet de mieux identifier les reliquats tumoraux et d’apprécier le score de Gleason. Parfois contexte inflam­matoire voire réaction granulomateuse. Parfois l’atrophie est si marquée que les petites glandes tumorales enser­rées dans la sclérose ne sont plus identifiables même à un fort grossissement (vanishing phenomenom). Images histologiques : #0



- Avec des agonistes de la LHRH
on observe dans le parenchyme normal une dimi­nution de volume de la glande avec atrophie, de petits noyaux hyperchromatiques, non nucléolés, une vacuolisation cellulaire, une déplétion des cellules sécrétoires avec des glandes rétrécies dont les cellules basales sont mieux visibles, parfois hyperplasiques, possibilité de métaplasie transitionnelle ou squameuse. . Le stroma prostatique est inflammatoire avec atrophie des fibres musculaires, voire des fibroblastes atypiques.
- Les glandes néoplasiques subissent les mêmes remaniements qu’avec les oestrogènes, sont rétrécies sont séparées par du collagène condensé, possibilité de dégénérescence complète du revêtement ne laissant persister que des fentes contenant de la mucine, sinon vacuolisation avec cytoplasme peu abondant et/ou pycnose nucléaire. Possibilité de cellules isolées avec un aspect pseudo HPC, réduction plus ou moins marquée des PSA et PSAP.(116-118) Le traitement aboutit à une réduction du volume tumoral d’environ 1/3 avec une réduction de l’activité (31 ;119).


Le PIN de haut grade persiste après traitement endocrine : Hum Path 1999 ;30:1503, , mais réduction du nombre de foyers avec les mêmes modifications cytoplasmiques et nucléaires que les glandes normales et tumorales : vacuolisation cyto­plasmique, pycnose nucléaire.
Difficultè à évaluer les marges d’exérèse après deprivation androgénique
Possibilité de grandes cellules claires avec un stroma inflammatoire. Dans environ 40% le carcinome résiduel ne montre pas de signe de déprivation hormonale.
Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (Finastéride, Dutastéride), provoquent des modifications histologiques moins marquées que les autres traitements anti-androgéniques (atrophie avec diminution de la taille des cellules sécrétoires, clarification et vacuolisation cytoplasmique +/- métaplasie malpighienne et/ ou transitionnelle et une hyperplasie des cellules basales sur prostate normale).Concernant le cancer, glandes de petite taille, ou en tra­vées dans un stroma peu abondant sclérohyalin, voire présence de mucus intra-glandulaire, de pycnose nucléaire, de métaplasie malpighienne et d’infiltrats lymphocytaires, parfois vanishing phenomenom. Risque de surestimation du score de Gleason , surtout si > 7.
-Après anti-androgènes (acétate de cyprotérone) atrophie et hyperplasie basale du parenchyme normal.
Diminution de l’intensité et du grade des PIN, l’adénocarcinome montre un rétrécissement du cytoplasme avec vacuolisation et pycnose et diminution de taille des glandes, réduction de la taille de la tumeur, par contre le grading n’est plus fiable car il s’aggrave (132).
Immunohistochimie : diminution du marquage par AMACR, on peut s’aider des AE1AE3 / PSA/ PSAP pour voir les cellules tumorales isolées et les distinguer d’histiocytes et lymphocytes.
- Après radiothérapie ou curiethérapie (54) AJSP 1999 ;23:1021 ; AJSP 1982 ;6:541 : l’effet semble lié à la dose totale et aux altérations vasculaires. Sur le tissu normal on note une atrophie parfois profonde avec une diminution de taille des acini, petites cellules à cytoplasme densifié, petits noyaux pycnotiques, parfois des atypies nucléaires marquées (noyaux pléomorphes et nucléolomégalie), les cellules basales sont peu visibles, possibilité de métaplasie malpighienne et d’hyperplasie des cellules basales, mais les glandes conservent leur architecture lobulaire. Certaines glandes peuvent montrer une limitation plus irré­gulière et une stratification prédominant aux cellules basales. Le cytoplasme est densifié et plutôt éosi­nophile. Bien sûr les cellules mésenchymateuses sont dystrophiques (fibroblastes atypiques) avec dégénérescence de l’endothélium s’accompagnant d’une hyalinisation des parois vasculaires et d’un rétrécissement des lumières vasculaires, accumulation myo-intimale de macrophages spumeux, infiltrat inflammatoire péri­vasculaire, fibrose sous intimale. Ces remaniements peuvent persister longtemps (> 2 ans) après RTE (137)
Au niveau de l’adénocarcinome on note des signes de régression très variable d’un cas à l’autre, une diminution nette du nombre de glandes néoplasiques avec des cellules néoplasiques agencées au hasard avec noyaux irréguliers hyperchromatiques, un cytoplasme parfois très abondant plus ou moins vacuolisé (185). Plus grande variation de taille nucléaire que dans cancer non traité (pycnose ou noyaux volumineux), mais paradoxalement les atypies sont moindres que dans les glandes normales irradiées (52).
Dans certaines glandes les atypies sont si marquées qu’elles ressemblent à du cancer. L’utilisation d’une cytokératine de haut poids moléculaire montre qu’elles sont positives et correspondent à des remaniements et non à du néoplasme (186), alors que le p504s reste à (inverse dans le carcinome) (46).
Le diagnostic de cancer peut être fait le plus souvent mais les deux critères ne doivent pas utilisés qui sont le nucléole proéminent et le noyau volumineux car ceux-ci se voient fréquemment dans le parenchyme non néoplasique. Les critères diagnostiques sont : un croissance infiltrante, une invasion périnerveuse, des cristalloïdes, de la mucine, du PIN de haut grade, l’absence de corps amylacé. L’évaluation du Gleason est correcte dans plus de 50% des cas (187). Après irradiation, le cancer prostatique conserve l'immunoprofil du cancer non irradié (absence d'expression des marqueurs des cellules basales, positivité de l' AMACR). Attention, il ne faut pas attribuer de score de Gleason aux tumeurs présentant des stigmates de radiothérapie. Les biopsies ne doivent pas être pratiquées dans les 6 mois ou 1 an après radiothérapie car il existe un pourcentage significatif de conversion de la positivité vers la négativité (188). Après 2 ans la persistance de néoplasme avec peu/pas d’effets post-thérapeutiques est un facteur pronostic important y compris en multivariée avec le Gleason (189).
Images : Post-RTE,

http://emedicine.medscape.com/article/1611836-overview
Cryochirurgie : mort cellulaire par rupture de la membrane cellulaire (boule de cristaux de glace) et par défaillance vasculaire induite par thrombose et ischémie. Les résultats à long terme sont en faveur de la cryothérapie de toute la glande dans les cancers localisés. La cryothérapie focale (ou subtotale) est controversée (option expérimentale dans les très petits cancers de bas grade).
Dans le tissu prostatique après cryothérapie : nécrose étendue, hyalinisation et fibrose du stroma, inflammation granulomateuse, microcalcifications, métaplasie malpighienne et/ou urothéliale, dépôts d'hémosidérine, œdème du stroma, colonisations bactériennes secondaires et hémorragies. Les cancers après cryothérapie ne présentent pas de modifications iatrogènes et le score de Gleason peut donc être appliqué.
La thérapie photodynamique vasculaire est proposée dans les formes de bon pronostic de carcinome prostatique, elle s'accompagne de cicatrices bien limitées scléreuses +/- rares glandes atrophiques (parfois il ne reste plus que des corps amylacés entourés de cellules géantes multinucléées), d'inflammation chronique de dépôts d'hémosidérine et de nécrose de coagulation. Absence de lésions difficiles à interpréter comme après RTE/hormonothérapie Virchows Arch. 2013 Oct ;463(4):547-52.
http://emedicine.medscape.com/article/1612087-overview#showall

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