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Prostatite aiguë


Prostatite
Prostatite aiguë  : On distingue :
- les prostatites aiguës et chroniques d’origine bactérienne,
- les prostatites d’origine non bactérienne.
A part sont classées les prostatodynies ou douleurs prostatiques, non accompagnées d’infection urinaire, ni d’hémoculture positive, avec un aspect normal des sécrétions prostatiques.
Les prostatites non bactériennes montrent une augmentation des cellules inflammatoires dans les sécrétions prostatiques alors que les germes rencontrés lors d’infection uro-génitale ne sont pas retrouvés à l’examen cytobactériologique des urines.
Enfin les prostatites bactériennes sont systématiquement associées à une infection du système urinaire avec augmentation du nombre de cellules inflammatoires dans les sécrétions prostatiques et examen cytobactériologique des urines positif.
Etiologie : Les prostatites aiguës à germes urinaires sont les plus fréquentes (surtout E coli mais Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Serratia ne sont pas rares, majorité de germes Gram -). En ce qui concerne les germes à Gram positif, en dehors des entérocoques (15% des infections urinaires), les autres Gram positif, tels les staphylocoques coagulases -, reste discuté ; car commensaux, non pathogènes. La contamination prostatique se fait par voie ascendante, à partir d’une infection urétrale ou d’un reflux d’urines infectées. Possibilité de contamination sexuelle avec colonisation du méat urétral par des germes d’origine vaginale ou ano-rectale. Une contamination par voie hématogène, à partir d’une porte d’entrée à distance, est moins fréquente. Il n’est pas inutile de rappeler que toute manœuvre urétrale (sondage vésical, intervention endo-urologique) favorise la survenue d’une prostatite et nécessite donc une asepsie rigoureuse. Les ponctions biopsies prostatiques par voie rectale augmentent le risque de contamination directe de la prostate par des germes rectaux.
Une prostatite aiguë peut compliquer une urétrite gonococcique en sachant qu’un traitement antibiotique adapté à cette urétrite peut ne pas stériliser la prostate, une prostatite symptomatique peut se développer en dépit d'une culture négative pour Neisseriae gonorrhœæ. Les prostatites à Ureaplasma urealyticum et à Chlamydia trachomatis sont rares et discutées
Possibilité de prostatite tuberculeuse.
Prostatites granulomateuses non spécifiques, les formes éosinophiles sont aiguës avec dysurie, pollakiurie et fièvre. Au TR, prostate ferme, augmentée de volume. Le diagnostic est confirmé par ponctions biopsies prostatiques, parfois associé à une vascularite. Le traitement repose sur les agents anti-microbiens et éventuellement les corticoïdes.
Les prostatites granulomateuses non éosinophiles sont rares et surviennent chez des patients allergiques. La prostatite xanthogranulomateuse présentant à terme, au toucher rectal, toutes les caractéristiques d’un adénocarcinome prostatique.
Prostatites parasitaires, rares en Métropole. Il s’agit essentiellement de la Bilharziose.
Prostatites mycotiques : parfois une candidose, une blastomycose, une coccidioïdomycose, une cryptococcose ou bien une histoplasmose se voit chez les sujets à défenses immunitaires altérées (SIDA).
Clinique  : signes généraux avec fièvre élevée (39° à 40° C) et frissons, asthénie. Brûlures mictionnelles, dysurie avec faiblesse du jet et impression de vidange vésicale incomplète, pouvant aller jusqu’à la rétention aiguë d’urines, incontinence par regorgement. Fréquentes douleurs périnéales, pollakiurie et mictions impérieuses.
Au TR : prostate augmentée, tendue, très douloureuse.
Les urines paraissent infectées (troubles, malodorantes).
L’examen testiculaire est systématique à la recherche d’une orchi-épididymite associée.
Biologie : en phase aiguë, ECBU (pyurie et bactériurie), hématurie microscopique habituelle. Hyperleucocytose avec polynucléose. Si fièvre > 38°5, hémocultures, prélèvement urétral, spermoculture et sérologie des germes intra-cellulaires (Chlamydia).
En raison des douleurs tout massage prostatique pour prélèvement au méat urétral sur écouvillon est formellement proscrit.
Après la phase aiguë, un bilan à la recherche d’un facteur étiologique est entrepris :
- en premier lieu une échographie prostatique, idéalement par voie endo-rectale, pouvant mettre en évidence un obstacle ou un abcès prostatique. Le signe le plus constant est l'augmentation de volume de la glande, sinon diminution globale de l'intensité de l'échostructure, présence de micro-lacunes (micro-abcès), légère dilatation du réseau péri-prostatique. La prostatite peut évoluer vers un abcès avec zone liquidienne, anéchogène ou hypo-échogène, hétérogène, d’une partie +/- importante d'un lobe, voire de la totalité de la glande. Dans un contexte infectieux, le seul diagnostic différentiel est celui d'une formation liquidienne pré-existante, secondairement infectée.
Comme pour d'autres parenchymes, la surveillance échographique a permis de mieux guider le traitement aussi bien médical que chirurgical du fait de la possibilité de répétition d'un tel examen parfaitement anodin et non invasif.
- UIV avec un ASP pouvant montrer des calcifications au niveau de l’aire prostatique, signant des antécédents infectieux à ce niveau, et des clichés permictionnels à la recherche d’un obstacle sous-vésical,
- urétrocystographie rétrograde et mictionnelle permettant une exploration plus fine du défilé cervico-urétral,
- échographie rénale à la recherche d’une étiologie infectieuse (lithiase)
- échographie prostatique, idéalement par voie endo-rectale, pouvant mettre en évidence un obstacle ou un abcès prostatique.
Histologie : œdème, congestion, inflammation avec PN, ± lymphocytes, histiocytes, PNE et diapédèse dans le revêtement sus-jacent. NB. Sur biopsie ou résection transurétrale, il est préférable de parler d’inflammation aiguë et non de prostatite aiguë parce que parfois elle ne s’accompagne pas de symptôme clinique.
Sous traitement antibiotique correct, l’évolution est favorable avec guérison. Une rechute peut survenir soit immédiatement à l’arrêt du traitement (arrêt prématuré des antibiotiques) ou secondairement à distance, par cause non traitée (persistance d’un résidu post-mictionnel qui, par la stase, favorise l’infection bactérienne). La diffusion bactérienne peut être contemporaine ou secondaire à la prostatite (épididymite, orchite voire pyélonéphrite).
Tout facteur étiologique retrouvé doit être, bien entendu, traité. A noter la possibilité d'une augmentation de la PSA et d’abcès prostatique (retard diagnostique, négligence dans l’observance du traitement, immunodépression). La fièvre devient oscillante avec frissons, l’état général s’altère et surtout les douleurs périnéales et pelviennes se majorent avec défécation algique. Le TR montre une fluctuation pathognomonique de l’abcès. L’échographie transrectale, réalisée prudemment, visualise la collection hypoéchogène. La diffusion, la récidive précoce ou l’évolution vers l’abcès peuvent être provoquées par une manœuvre endo-urétrale.
Il est indispensable de se rappeler qu’en cas de prostatite, le sondage vésical transurétral (et a fortiori tout acte endoscopique) est formellement contre-indiqué.
Traitement : A la phase aiguë, on hospitalise avec repos au lit, et traitement antibiotique IV (association de céphalosporines et d’aminosides durant 4 ou 5 jours). 48 h après apyrexie, une monothérapie per-os est poursuivie durant une période d’au moins 6 semaines. Une alternative thérapeutique par Fluoroquinolones ou Cotrimoxazole est possible.
Par ailleurs, des mesures hygiénodiététiques sont à entreprendre avec notamment boissons abondantes et rapports sexuels protégés.
En cas de rétention aiguë vésicale, une évacuation vésicale par cathétérisme sus-pubien est nécessaire (contre-indication d’un sondage urétral).
Tout facteur étiologique mis en évidence doit être traité.
Le traitement préventif lors de manœuvres instrumentales repose sur une asepsie rigoureuse.
Enfin, lors de la réalisation de ponctions biopsies prostatiques, il est préférable de traiter le patient par une prise d’antibiotiques deux heures avant le geste (type Péflacine monodose ) et de faire réaliser, le matin du geste, un lavement rectal (Normacol ).


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