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Hyperplasie nodulaire (adénome)


Adénome de la prostate(21)
Physiopathologie : la prostate est une glande exocrine dont le développement et le fonctionnement dépendent des androgènes. En cas de castration avant la puberté pas de développement de la prostate, si castration après la puberté on note une atrophie glandulaire, l’administration d'androgènes chez un homme castré entraîne une reprise du développement et de l'activité de la glande prostatique. En plus du contrôle endocrine, la croissance prostatique dépend de facteurs de croissance prostatique : epidermal growth factor (EGF), fibroblast growth factor (FGF), transforming growth factor beta (TGFß)
L'HBP entraîne une augmentation des résistances périphériques à l'écoulement de l'urine.
- statique : la présence de tissu hyperplasique entraîne une compression urétrale,
- dynamique : la composante myomateuse de l'HBP est responsable d'une hypertonie des fibres musculaires lisses.
Le retentissement se manifeste à 3 niveaux :
- urètre et col vésical : l'urètre prostatique est étiré et comprimé. Le col vésical est soulevé d'où une perturbation dans la cinétique d'ouverture lors de la miction,
- détrusor : hypertrophie en cas de lutte : la paroi détrusoriale s'épaissit, des trabéculations vésicales apparaissent, la pression intravésicale augmente, amincissement en cas de décompensation, la vessie se distend avec vidange incomplète et pression intravésicale faible.
- reins : urétérohydronéphrose par compression urétérale en cas d'hypertrophie du détrusor ou par dilatation urétérale et pyélique en cas de distension avec reflux vésicorénal, ou infection avec insuffisance rénale.
L'interrogatoire précise l'importance des troubles mictionnels qui sont d'apparition progressive et variables dans le temps, ceux-ci sont caractérisés par :
- une pollakiurie (mictions fréquentes) diurne et nocturne ;
- une impériosité des mictions. Parfois survient une incontinence par impériosité si le patient ne trouve rapidement la possibilité d'uriner ;
- une dysurie définie par une douleur ou une gêne à la miction avec une diminution de la force du jet, un allongement du temps de miction avec retard au démarrage et souvent une miction en plusieurs temps avec dispersion du jet et impression de miction incomplète. La fin de la miction s'accompagne souvent d'une petite perte d'urine (gouttes retardataires).
Possibilité de rétention chronique avec globe vésical, souvent associé à des mictions dites par regorgement à l'origine d'une incontinence urinaire ;
Il importe ensuite de rechercher l'existence de la prise de médicaments pouvant affecter la miction (b-bloquants, diurétiques, médicaments psychotropes), ainsi que des maladies pouvant affecter la miction (diabète, insuffisance rénale...).
Les symptômes irritatifs sont la pollakiurie et l’impériosité, les symptômes obstructifs la dysurie, les signes de vessie de lutte, le résidu vésical postmictionnel et l’aplatissement de la courbe de débit mictionnel. Les symptômes irritatifs amènent le patient à réclamer un traitement, alors que les signes obstructifs, mieux tolérés, sont souvent négligés, mais représentent les facteurs de risque (lithiase, infection, rétention vésicale aiguë ou chronique, diverticules de la vessie, retentissement sur le haut appareil urinaire).
-Examen clinique. Toucher rectal qui apprécie le volume, la consistance et la régularité de la prostate. Classiquement l'adénome conduit à un bombement et un élargissement de la prostate qui est indolore, de consistance régulière et élastique avec perte du sillon médian. Pour les petits adénomes le toucher rectal est normal. Il est bien difficile d'évaluer le volume d'un adénome par le seul toucher rectal. En effet, un adénome à développement intravésical sera sous-évalué, un lobe médian ignoré.
On peut demander un PSA dont le taux est grossièrement proportionnel au volume de l'hypertrophie bénigne de la prostate (0,3 ng/mL par gramme d'adénome) et une échographie de l'appareil urinaire
Examens complémentaires
Débitmétrie urinaire  : peut être proposé lors du bilan initial ainsi que lors du suivi afin notamment d'évaluer la réponse au traitement. Elle n'est pas spécifique de l'obstruction ni de l'HBP car une insuffisance de contraction du muscle vésical diminue le débit même sans obstacle. Il n'y a pas de relation entre l'importance des signes fonctionnels et le débit urinaire.
Résidu post-mictionnel : réalisé par échographie suspubienne, qui permet d'obtenir des renseignements sur la capacité, la paroi, la présence d'une lithiase (7% des hyperplasies nodulaires, avec des sels de calcium, magnésium, potassium, carbonate de calcium ou oxalate de calcium, souvent à partir de corps amylacés), l'existence de diverticules vésicaux, un lobe médian. Cet examen est couplé à la débitmétrie et doit être répété.
Autres examens :
Urographie intraveineuse : facultatif si HBP non compliquée, indiquée si hématurie.
Echographie rénale : facultatif. Il peut être recommandé associé à un ASP chez les patients présentant des ATCD de lithiase urinaire, ATCD de chirurgie uro-génitale, insuffisance rénale, ATCD infectieux urinaires. Il est, pour certains, systématique, à la recherche d’une dilatation du haut appareil secondaire à l’obstacle prostatique.
Echographie endorectale : facultative mais souvent réalisée. Certaines indications thérapeutiques peuvent découler des caractéristiques anatomiques de la prostate. L'échographie présente deux intérêts : celui de l'appréciation du poids et de la structure de la prostate. L’échostructure est différente de celle de la prostate périphérique : le développement anatomique est variable bien que toujours situé au niveau de la prostate centrale et au-dessus du veru montanum. On observe 3 types d’adénome : localisés à la loge prostatique, faisant protrusion dans la vessie (assez volumineux), ceux du lobe médian, parfois prédominant, et souvent mal tolérés en raison de leur caractère obstructif).
- Poids de la prostate : Les conditions techniques sont de loin plus précises par voie endo-rectale. En effet, l'étude des trois paramètres (largeur, profondeur, hauteur) par la seule voie sus-pubienne expose à des erreurs parfois considérables, ces erreurs étant le plus souvent effectuées par excès. Le pourcentage d'erreurs est plus important pour les prostates de taille relativement modérée.
Par ailleurs, l'étude par voie endo-rectale permet, dans un nombre non négligeable de cas, de pouvoir mesurer, de façon séparée, l'adénome par rapport à la totalité du parenchyme glandulaire : cette indication peut permettre de préciser le poids séparé de l'adénome par rapport au poids total de la prostate.
Le calcul du poids de la prostate est déterminé par l'application de la formule du volume de l'ellipsoïde : V = 4/3 π x moitié de chaque axe (hauteur, largeur, profondeur)
Le poids de la prostate découle de cette formule, car la masse volumique du tissu prostatique est très voisine de l'unité.
- Structure de la prostate : les modifications structurales siègent au niveau de la zone de transition, alors que la zone périphérique présente une structure tout à fait homogène.

Les lésions de la zone de transition sont bénignes dans la grande majorité des cas. La structure de l'adénome est variable, (en intensité d’échostructure et homogénéité). http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG13.html Bilan urodynamique :Il s'agit de l'étude des rapports pression-débit permettant en théorie une distinction plus précise entre insuffisances détrusoriennes et obstructions vésicales. Un tel bilan est surtout utile en cas de maladie neurologique associée. Urétrocystoscopie : facultatif. Il permet une meilleure connaissance des caractéristiques anatomiques de la prostate, utile pour certaines indications thérapeutiques, mais est plus invasive qu'une échographie endo-rectale par exemple. En cas de signes irritatifs prédominants, elle permet de faire le diagnostic différentiel avec une tumeur de vessie. Un patient peu gêné avec un résidu vésical post-mictionnel négligeable relève d'une surveillance simple ou d'un traitement médical. Si par contre, la gêne motivant la consultation est ressentie comme peu tolérable ou si les signes obstructifs sont prédominants, il paraîtlogique de proposer sans trop attendre une thérapeutique chirurgicale. S'il existe une hésitation entre hypertrophie bénigne de la prostate et cancer, il faut proposer une biopsie prostatique surtout si le patient est dans la tranche d'âge 50-70 ans. HAS : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate  : Synthèse des recommandations (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272237/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-de-lhypertrophie-benigne-de-la-prostate) Examens complémentaires recommandés : bandelette urinaire, ECBU (si suspicion ou antécédent d’infection urinaire), non systématiques selon le contexte clinique : créatininémie (si risque d’insuffisance rénale), échographie de l’arbre urinaire par voie abdominale, débitmétrie, bilan urodynamique. Complications  : - Rétention aiguë d'urine : épisode aigu pouvant survenir à tous les stades de la maladie. Certaines circonstances sont favorisantes telles que : congestion pelvienne par exemple lors de voyage assis prolongé, absorption importante d'alcool ou de bière, infection urinaire, infarctus prostatique, origine médicamenteuse par alphamimétiques utilisés pour leurs propriétés vasoconstrictives dans les traitements des infections ORL (Actifed*,...), anticholinergiques ou atropiniques (antidépresseurs, collyres,...) Les signes fonctionnels sont importants avec des douleurs proportionnelles au tonus vésical. L'inspection retrouve en général une voussure sus-pubienne. Palpation et percussion retrouvent un globe sus-pubien avec une matité convexe, et surtout exacerbent les douleurs. Il ne faut pas tarder à réaliser un drainage vésical par sonde urétrale si une prostatite est éliminée, ou bien en cas de doute mise en place d'un cathéter sus-pubien. Dans la mesure où un élément favorisant est retrouvé et où il existe un tonus vésical conservé, une reprise des mictions est possible à l'ablation de la sonde et sous traitement médical. Néanmoins, il existe un risque d’autant plus élevé de récidive (80% dans l’année) que le volume du globe est important (valeur seuil de 900 cc) et ces patients n'échapperont pas a priori tôt ou tard à une sanction chirurgicale. - Infection : Il s'agit le plus souvent d'une cystite voire d'une prostatite. On peut également observer des épididymites et plus rarement des pyélonéphrites. Toute urine stagnante (résidu post-mictionnel) est prédisposée à l’infection. - Hématurie macroscopique : Même si une hématurie macroscopique est possible dans le cadre de l'HBP par rupture de varice à la surface de l'adénome, à hauteur du col vésical ou de l'urètre prostatique, il est toujours nécessaire d'éliminer une autre pathologie et notamment une tumeur de vessie en réalisant une cystoscopie. - Diverticule vésical : hernie de la muqueuse vésicale à travers la paroi détrusoriale. Ses points de faiblesse sont souvent multiples et entraînent une perte de pression à la miction. Leur diagnostic se fait par échographie sus-pubienne et par cystoscopie. Sur le plan clinique, ces diverticules, lorsqu’ils se vident, sont responsables de miction en deux temps par vidange secondaire du diverticule dans la vessie. Ils engendrent volontiers des infections urinaires, éventuellement des lithiases. Par ailleurs, il faut savoir que peut se développer au sein d'un diverticule une tumeur de vessie dont la gravité est accrue dans la mesure où d'une part, leur diagnostic est difficile et d'autre part, il n'existe plus de barrière musculeuse. Le traitement des diverticules peut au mieux être réalisé lors d'une adénomectomie voie haute, par résection du diverticule et fermeture vésicale. On peut également en proposer le traitement par voie endoscopique, associée à une résection transurétrale de prostate. - Lithiase vésicale : Elles sont responsables sur le plan clinique de mictions brutalement interrompues par obturation du col vésical par la lithiase. Ces lithiases sont fréquemment associées à des infections urinaires. Il existe également une irritation muqueuse responsable d'une hématurie macroscopique, de pollakiurie et de mictions impérieuses. Leur diagnostic est réalisé par l'échographie, la radiographie simple, la cystoscopie. Le traitement peut se faire dans le même temps d'une adénomectomie voie haute avec une éventuelle taille vésicale. Il peut être également contemporain d'une résection transurétrale de prostate avec traitement par voie endoscopique, à l'aide de pinces mécaniques, de lithotriteur balistique ou ultrasonique. - Insuffisance rénale : Celle-ci apparaît au stade de rétention vésicale chronique complète. La mise en place d'un drainage vésical peut entraîner une restitution ad integrum ou il peut parfois persister un certain degré d'insuffisance rénale chronique. Ce stade est préoccupant car il signe une distension vésicale majeure et même la mise en place d'une sonde à demeure pour plusieurs jours ne permettra pas de récupérer cette insuffisance détrusorienne. Ces patients, quel que soit le traitement, garderont, le plus souvent, un résidu post-mictionnel. Diagnostics différentiels : Maladie du col vésical : clinique identique à celle de l'adénome, le volume prostatique est normal au TR et à l'échographie. Elle touche une population plus jeune, dont le début des troubles remonte souvent à la trentaine. Le traitement peut être soit médical : avec utilisation d'alphabloquants, soit chirurgical : avec section endoscopique du col vésical. Sténose de l'urètre : L'interrogatoire retrouve des antécédents traumatiques ou infectieux : sonde à demeure, traumatisme périnéal, urétrite notamment gonococcique. Le diagnostic repose sur une urètrocystoscopie ou urètrocystographie rétrograde et mictionnelle. Tumeur de vessie : dediagnostic difficile en l'absence d'hématurie macroscopique. L'attention doit néanmoins être attirée par la prédominance des signes irritatifs vésicaux et il ne faut pas hésiter à réaliser une cystoscopie associée à une cytologie urinaire en cas de doute Cancer de prostate : Maladie neurologique : Certains symptômes sont évocateurs de troubles mictionnels d'origine neurologique : installation soudaine des signes urinaires, troubles mictionnels chez un patient < 50 ans, symptômes de type irritatif isolés sans signe obstructif, troubles mictionnels associés à des troubles de l'érection, de l'éjaculation ou intestinaux. Les troubles urinaires peuvent apparaître au cours de l'évolution d'une maladie neurologique ou bien inaugurer celle-ci. Les maladies les plus fréquentes sont : atteinte médullaire, maladie cérébro-vasculaire, maladie de parkinson, chirurgie pelvienne carcinologique type amputation abdomino-périnéale. Diabète : parlésions neurologiques vésicales. Il existe une hypocontractilité vésicale avec vessie de grande capacité et résidu post-mictionnel important et une atteinte vésicale sensitive faisant ressentir le besoin d’uriner de plus en plus tard avec une vessie de plus en plus pleine, qui finit par se distendre complètement. HAS : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate  : Synthèse des recommandations (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272237/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-de-lhypertrophie-benigne-de-la-prostate) une hématurie n’est attribuée à l’HBP qu’en l’absence d’autre cause, facteurs de sténose de l’urètre, anomalies neurologiques. N.B. : L’HBP n’augmente pas le risque de cancer prostatique. Le dosage du PSA n’a pas d’intérêt pour le diagnostic, le bilan ni le suivi de l’HBP.
Evolution  : aggravation dans 2/3 des cas, 1/3 reste stationnaire ou régresse, la symptomatologie variant de façon aléatoire avec le temps

Anatomie pathologique de l'adénome
Hyperplasie nodulaire : exemple caractéristique de processus dû à l’âge avec une involution combinant l’atrophie, la prolifération des glandes et du stroma. Cette lésion touche la quasi totalité de la population masculine de plus de 50 ans (50% à 50 ans, près de 100% si >90 ans), les répercussions cliniques sont cependant moins fréquentes (10 à 25% de la population à risque) sous forme d’un degré variable de rétention urinaire avec dysurie, nocturie, pollakiurie. Elle débute dans la zone transitionnelle.
Imagerie médicale
Macroscopie : sur prostatectomie, on note des nodules de taille variable, s’accompagnant ou non de kystes ou lithiase et de foyers d’hémorragie ou d’infarctus, l’atteinte prédomine latéralement dans la zone périurétrale près du verumontanum.
Image macroscopique : #1, #2, #3, image1, image2, image3, image4, image5, cas clinique (allemand), belles images, + hydronéphrose, sur papillome de vessie
Histologie : combinaison variable d’une prolifération glandulaire et stromale avec un degré variable d’atrophie, les acini sont de taille variable avec un infiltrat inflammatoire chronique associé, des corps amylacés très fréquents, la possibilité de cristalloïdes qui doivent faire évoquer la malignité mais qui ne sont pas spécifiques(AJCP 1994 ;101:266), leur présence n’est pas un marqueur de risque de cancer par la suite, AJSP 1998 ;22:446, AJSP 1997 ;21:725, cristalloïdes dans glandes bénignes

Les nodules du stroma peuvent avoir des aspects histologiques différents, on parle ainsi de léiomyome si ces nodules sont constitués en grande partie de muscle lisse, ces léiomyomes ou hyperplasie stromale peuvent s'accompagner de noyaux atypiques, volumineux et hyperchromatiques ou avec de volumineuses inclusions intranucléaires de même que pour les léiomyomes utérins (22-25).
Ces nodules peuvent être aussi myxoïdes ou richement vascularisés. Certains nodules ressemblent à des fibroadénomes de type mammaire. Traitement de l'adénome prostatique HAS : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate  : Synthèse des recommandations (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272237/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-de-lhypertrophie-benigne-de-la-prostate, http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_461522) Traitement de l’HBP : si gêne symptomatique légère ou considérée comme acceptable par le patient : abstention thérapeutique avec surveillance. Si complications : traitement recommandé : chirurgical (résection transurétrale de prostate ou incision cervicoprostatique ou adénomectomie) si rétention aiguë d’urine récidivante, calculs vésicaux, diverticules vésicaux symptomatiques ou insuffisance rénale liée à l’HBP ; – chirurgical ou médical (alpha-bloquants ou finastéride ou phytothérapie) si hématurie, infection urinaire, diverticules non symptomatiques. En dehors des complications, traitement possible, chirurgical ou médical N.B. Pas de traitement instrumental non chirurgical (laser, TMTU, TUNA, HIFU) en dehors de protocoles expérimentaux.  Moyens médicaux Les extraits de plantes : Pygeum africanum (Tadenan), Serenoa repens (Permixon) n'ont pas d'effets secondaires connus et sont plutôt actifs sur les signes irritatifs. Les a-bloquants : alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Josir, Omix), terazosine (Dysalfa, Hytrine). Ils visent à diminuer les résistances périphériques urétrales en relâchant la musculature prostatique. Ces fibres musculaires ont une innervation adrénergique avec principalement des récepteurs alpha 1 adrénergiques et ont quelques effets secondaires liés au mode d'action de ces médicaments avec principalement hypotension orthostatique, vertiges, fatigue, congestion nasale, éjaculation rétrograde réversibles à l’arrêt du traitement. Lestraitements hormonaux à action antiandrogène : Les inhibiteurs de la 5-(a-réductase : finastéride (ChibroProscar)). Les effets secondaires sont à type de modification de la libido et de l'éjaculation. les autres anti-androgènes centraux et périphériques, plus généralement utilisés pour le traitement palliatif du cancer de la prostate ont quelques effets secondaires sur la fonction sexuelle. Moyens chirurgicaux Endoscopiques : la résection endoscopique classique : elle bénéficie d'un recul important et d'une efficacité indiscutable. Le résecteur est relié à un générateur délivrant un courant de section et de coagulation. L'intervention se déroule sous lavage continu utilisant des solutés non ioniques et iso-osmotiques type Glycocolle. L'ensemble du tissu obstructif situé au dessus du veru montanum et constituant les lobes prostatiques est réséqué jusqu'à la capsule. Les différents copeaux de résection sont récupérés et adressés en anatomo-pathologie. L'intervention se termine par la mise en place d'un drainage vésical pour une durée de 48 heures associé à un lavage continu (pendant 24 heures). Le résultat de la résection transurétrale de prostate est la suppression de l'obstacle, mais une de ses conséquences, est également l'apparition d'une éjaculation rétrograde dont on se doit d'informer le patient. Les complications précoces sont l’hématurie, la réabsorption de glycocolle, l’incontinence urinaire et exceptionnellement l’impuissance. Les complications à distance spécifiques à ce geste sont la sténose de l'urètre (bulbaire et/ou rétro-méatique), l'incontinence par lésion sphinctérienne et la sclérose de la loge de résection. - lorsque l'adénome est petit, et qu'il n'existe pas de lobe médian, une simple section cervico-prostatique unilatérale ou bilatérale donne un bon résultat et semble préserver l'éjaculation dans près de 80 % des cas. La chirurgie « à ciel ouvert » : l'ablation de l'adénome est réalisée par voie transvésicale ou par voie rétropubienne. La technique réside en un clivage et une énucléation de la totalité de l'adénome. Le risque d'éjaculation rétrograde est majeur. L’endoprothèse urétrale : méthode palliative utilisable sans anesthésie générale et pouvant permettre le sevrage d'une sonde à demeure dans le cas de patients non opérables. Plusieurs types d'endoprothèse existent, la plus connue étant la prothèse de Fabian. Ces endoprothèses sont essentiellement responsables de signes irritatifs. Des déplacements secondaires peuvent survenir ainsi que des infections urinaires. Le laser par voie endo-urétrale sous contrôle cystoscopique (absence de tout phénomène hémorragique), il s'agit d'une méthode en évaluation. La thermothérapie avec des micro-ondes distribuant dans le tissu prostatique des chaleurs atteignant 70°. Ce traitement est utilisable sous simple analgésie et donc chez des patients contre-indiqués pour une intervention chirurgicale. Les complications sont liées à l'irritation et à l’œdème urétral et nécessitent fréquemment la mise en place d'un drainage vésical transitoire. Sonde à demeure : dernier recours lorsque l'état général ne permet pas d'envisager une autre thérapeutique plus agressive. Ces sondes à demeure sont changées tous les mois. Il n'est pas nécessaire de maintenir de traitement antiseptique urinaire mais simplement d'insister sur une bonne hydratation. La bactériurie quand elle est asymptomatique doit être négligée. Indications - Elles ne sont pas standardisées. Elles tiennent compte : de l'âge et de l'état général ; de la gêne ressentie (altération de la qualité de vie) ; de la pratique du médecin consulté ; de l'acceptation ou non par le patient des effets indésirables des traitements proposés. Un patient peu gêné avec un résidu vésical post-mictionnel négligeable relève d'une surveillance simple ou d'un traitement médical. Si par contre, la gêne motivant la consultation est ressentie comme peu tolérable ou si les signes obstructifs sont prédominants, il paraîtlogique de proposer sans trop attendre une thérapeutique chirurgicale. S'il existe une hésitation entre hypertrophie bénigne de la prostate et cancer, il faut proposer une biopsie prostatique surtout si le patient est dans la tranche d'âge 50-70 ans. La chirurgie endoscopique ou à ciel ouvert de l'hypertrophie bénigne de la prostate constitue la seule méthode thérapeutique capable d'entraîner la disparition de tous les symptômes chez une majorité de patients. La réflexion s'articule donc autour des indications ou contre-indications de la chirurgie pour 4 catégories de patients. l'hypertrophie bénigne de la prostate bien tolérée Les symptômes sont acceptés, le résidu après miction est négligeable, il y a absence de complications. L'attitude thérapeutique est l'abstention. Hypertrophie bénigne de la prostate moyennement bien tolérée, mais symptômes mal acceptés Un traitement médical permanent ou intermittent est essayé. Il n'y a pas de critère établi à ce jour pour sélectionner la classe thérapeutique. Le choix entre les extraits de plantes, les a-bloquants urosélectifs et les inhibiteurs de la 5-a-réductase doit être orienté en fonction de l'appréciation pour chaque patient de l'efficacité et des effets secondaires de ces médicaments. Hypertrophie bénigne de la prostate mal tolérée On observe : des symptômes altérant la qualité de vie ; un résidu après miction important ; une rétention chronique ; un retentissement sur le haut appareil ; des complications à répétition : infection, hématurie, lithiase, rétention aiguë. C'est la chirurgie conventionnelle qui a sa place, soit endoscopique, soit à ciel ouvert. La chirurgie à ciel ouvert s'impose pour une hypertrophie bénigne de la prostate dépassant 100 g. La chirurgie endoscopique a sa place pour les adénomes de moins de 50 g. Entre 50 et 100 g, le choix est effectué en fonction de la pratique de l'opérateur. La chirurgie conventionnelle est refusée Soit le patient redoute les complications immédiates de la chirurgie, soit le patient n'accepte pas certains effets secondaires de la chirurgie. On peut proposer les techniques de chirurgie simplifiées qui s'accompagnent d'une courte hospitalisation et d'une durée de sondage minimale : soit la section cervico-prostatique à l'électrode ou au laser, soit l'électrovaporisation, soit la vaporisation au laser. Les méthodes palliatives Elles ont leur place lorsqu'aucune des méthodes précédentes n'est applicable, en particulier chez les sujets très âgés, ou présentant des pathologies associées lourdes. Ce sont : le drainage vésical à demeure par sonde urétrale ou par cathéter transvésical ; les prothèses endo-urétrales. Le traitement préventif de l'aggravation ou des complications L'intérêt d'un traitement permanent, soit par les a-bloquants, soit par les inhibiteurs de la 5-a-réductase a été étudié. Quelques études semblent montrer le bien-fondé de ces thérapeutiques continues. Cas particuliers Rétention aiguë, rétention chronique : sondage vésical transurétral ou sondage vésical percutané par ponction suspubienne (cystocath.). L'évacuation du contenu vésical doit être progressive et fractionnée pour éviter un choc ou une hématurie dite à vacuo. Lithiase vésicale : lithotripsie endovésicale. Diverticules vésicaux : leur exérèse chirurgicale peut être envisagée en même temps que l'adénomectomie lorsqu'ils sont mal tolérés (lithiase, infection, tumeur, obstacle à la vidange complète de la vessie). Hommes souhaitant conserver une éjaculation antérograde : section cervico-prostatique, ou résection partielle, préservant une partie de l'urètre intraprostatique. Hommes souhaitant conserver leur fertilité : auto-conservation du sperme avant chirurgie. HAS : Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate  : Synthèse des recommandations Surveillance de l’HBP : sauf aggravation de symptômes ou complications la surveillance est uniquement clinique (évolution des symptômes et retentissement sur la qualité de vie), une fois / an.

(21) Navratil H. Rev Prat 1998 ; 48:1827-1830.

(22) Denoux Y, Herlin P, Michels JJ, de Ranieri J, Gallard JC, Chasle J. [In Process Citation]. Ann Urol (Paris) 2000 ; 34(4):266-70.
(23) Eble JN, Tejada E. Prostatic stromal hyperplasia with bizarre nuclei. Arch Pathol Lab Med 1991 ; 115(1):87-9.
(24) Leong SS, Vogt PJ, Yu GS. Atypical stromal smooth muscle hyperplasia of prostate. Urology 1988 ; 31(2):163-7.
(25) Rosen Y, Ambiavagar PC, Vuletin JC, Macchia RJ. Atypical leiomyoma of prostate. Urology 1980 ; 15(2):183-5.


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