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CARCINOME DU RETE OU TUBES COLLECTEURS


Carcinome du rete-testis (1 ;5) Archives 1990 ;114:84, Hum Path 1977 ;8:219 : Sujet de plus de 30 ans, avec douleur, gonflement, hydrocèle et/ou nodule du scrotum, pour porter le diagnostic, nécessité de respecter les critères suivants
- absence de tumeur extra-testiculaire d’aspect similaire
- tumeur centrée sur le hile
- histologie compatible avec les autres tumeurs du testicule ou paratesticulaire.
Macroscopie : de 1 à 10 cm, solide, ferme, rugueux, blanc, parfois présence d’un composant kystique mineur (rarement prédominant), possibilité de nodules secondaires sur l’albuginée ou le cordon.
Histologie : architecture solide, tubulaire, papillaire. Les tubes sont allongés, comprimés en fentes, les papilles se projettent dans des kystes de taille variable pour former des structures gloméruloïdes. Zones solides d’aspect non spécifique avec différenciation tubulaire focale, possibilité d’aspect Sertoliforme ou d’aspect biphasique du fait d’une composante fusiforme. Le stroma peut être abondant et hyalinisé, les cellules tumorales sont petites, cuboïdes, avec stratification et polymorphisme nucléaire au moins modéré(1 ;89 ;95). (96 ;97)
Diagnostic différentiel :
- adénocarcinome extra-testiculaire (poumon, prostate)
- adénocarcinome séreux du testicule
- mésothéliome (absence de mucines, immunohistochimie ).


(1) Damjanov I. tumors of the testis and epididymis. In : Murphy WM, ed. Urological pathology. 2nd ed. Philadelphia : Saunders ; 1997. p. 342-400.

(5) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.
(89) Gaudin PB, Epstein JI. diseases of the spermatic cord and paratesticular tissue. In : Murphy WM, ed. Urological pathology. 2nd ed. Philadelphia : Saunders ; 1997. p. 242-76.

(95) Crisp-Lindgren N, Travers H, Wells MM, Cawley LP. Papillary adenocarcinoma of rete testis. Autopsy findings, histochemistry, immunohistochemistry, ultrastructure, and clinical correlations. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(6):492-501.
Pronostic
TRAITEMENT (15-18)
- orchidectomie inguinale haute avec ablation du cordon spermatique et du testicule dans sa tunique intacte. Tout abord d'un testicule tumoral par voie scrotale est proscrit. Il s'agit d'un geste simple, sans morbidité spécifique, nécessitant une hospitalisation de 2 à 4 jours. En cas d’état clinique critique, par métastases, une chimiothérapie première peut être proposée et l’orchidectomie être différée
La lymphadénectomie rétropéritonéale est le traitement de routine, sauf pour le séminome et le choriocarcinome. La radiothérapie est le traitement de choix pour le séminome, sinon la chimiothérapie est utilisée.
- Le délaientre diagnostic et orchidectomie, à peu près une semaine, permet une consultation d'anesthésie et un ou deux prélèvements de sperme en vue d'autoconservation et éventuellement bilan radiologique d'extension.
- L'examen histologique extemporané, cordon clampé, n'est véritablement utile que dans les rares cas où un chirurgie conservatrice est envisagée : testicule unique petite lésion potentiellement bénigne révélée par écho graphie.
- La prothèse testiculairedoit toujours être proposée avec mise en place dans le même temps. Il s'agit d'un prothèse contenant habituellement du gel de silicone, ne présentant pas de risque de migration sanguine ou lymphatique prouvé à ce jour pour les modèles homologués Néanmoins, une information claire doit être donnée sur la morbidité spécifique de la prothèse, infection en particulier.
Les complications de la chirurgie sont des problèmes d'éjaculation suite à l'ablation du ganglion sympathique en L1. Les complications de l'irradiation sont la radionéphrite (qui est cependant beaucoup plus rare si les reins sont exclus du champ d'irradiation), cependant on la retrouve à des degrés plus ou moins marqués chez beaucoup de patients, on note aussi des atteintes du tractus digestif et du foie avec fibrose aboutissant à une malnutrition par malabsorption. De rares cas d'ostéosarcome des parties molles ont été décrits.
Pronostic  : l'albuginée constitue une barrière efficace à l'extension, celle-ci ne se faisant qu'à l'endroit où passent les vaisseaux, nerfs et le cordon spermatique, dès qu'il y a rupture de cette albuginée que ce soit par ponction ou par orchidectomie simple, le pronostic est plus réservé. Près de 90 % des évolutions fatales se font dans les deux ans et la quasi-totalité dans les six ans.
Un certain nombre de données cliniques et pathologiques sont utiles dans le pronostic
- l'extension au premier examen (dans l'épididyme ou la présence de métastases, la structure histologique, la localisation dans le testicule
Le pronostic est favorable si la tumeur est confinée au testicule et localisée périphériquement sans atteinte du hile, du rete-testis ou de l'épididyme, si le séminome est différencié, s'il existe un kyste épidermique un tératome mature en cas de présence d'un stroma inflammatoire ou granulomateux.
- bilatéralité des tumeurs à cellules germinales : certes, c'est un phénomène rare, environ 1 %, dans un tiers des cas la bilatéralité est synchrone sinon il existe un intervalle qui varie entre 2 et 15 ans, dans 75 % des cas il s'agit d'un séminome, sinon séminome dans 1 testicule et carcinome membranaire ou tératome dans l'autre (19).
 
Bilan d'extension : Mis à part la radiographie pulmonaire préopératoire de référence, il est habituel de réaliser un bilan d'extension après l'orchidectomie, une fois l'histologie connue. Le scanner abdomino-pelvien et thoracique avec coupes jointives de 5 mm est actuellement la référence. Échographie hépatique et scanner cérébral ne sont réalisés que chez les patients ayant des métastases sus-diaphragmatiques. Le contrôle du taux des marqueurs spécifiques après l'orchidectomie permet de préciser en fonction de leur demi-vie si on peut escompter un normalisation ; l'absence de normalisation permet à elle seule d'affirmer l'existence de métastases.
Plusieurs classifications permettent de regrouper les patients dans des stades de pronostic équivalent. La classification TNM de l'OMS répond aux nécessités cliniques.
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Évolution de la maladie et principes du traitement
Tumeur germinale séminomateuse : Stade1 = Tl-4 N0M0.
Il représente 80 % des séminomes. Le traitement de référence est la radiothérapie lombo- iliaque de 20Gy dont la morbidité se limite à des troubles digestifs et à une asthénie peu intense et transitoire (20) totalement les récidives qui surviennent dans moins de 5 % des cas, en dehors du champ d'irradiation. Une surveillance clinique, par marqueurs et par scanner abdomino-pelvien et thoracique tous les 6 mois durant 4 ans puis tous les ans durant 6 ans est recommandée. Le taux de guérison est supérieur à 98 % (récidives < 5%).
Il est possible d'éviter un traitement complémentaire (inutile dans 80 % des cas) et de proposer une surveillance armée par scanner abdomino-pelvien et thoracique tous les 2 mois durant 2 ans, puis tous les 4 mois la 3ème année, en espaçant progressivement durant 10 ans au minimum. Le taux de récidive se situe entre 15 et 20 %, 80 % d'entre elles survenant durant les deux premières années, rarement après 10 ans.
Le taux de récidive est significativement plus élevé (36 %) lorsque la tumeur initiale est > 4 6 cm et/ou envahissement du rete testis. Les récidives sont accessibles à la radiothérapie ou à la chimiothérapie et le taux de guérison de l'ensemble des patients surveillés est également proche de 98 %. Néanmoins, le caractère contraignant de cette surveillance n'est pas justifié par la faible morbidité de la radiothérapie. Cette option n'est donc pas recommandée.
Stade Tl-4 Nl ou N2 M0 : La radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatérale à 25 Gy avec surdosage de 5 à 10 Gy sur les adénopathies est le standard. Ce traitement expose cependant à deux risques : des récidives sus-diaphragmatiques (qui peuvent atteindre 20 % dans les stades N2 ) et des cancers radio-induits gastriques, pancréatiques ou oesophagiens (risque relatif multiplié par 2 à 4 pour des doses dépassant 30 Gy). C'est pourquoi certains proposent la même chimiothérapie que dans les tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques pour les stades IIb (lorsque les adénopathies dépassent 5 cm. Pas d’indication à une RTE systématique des aires ganglionnaires médiastinales et sus claviculaires.
Stade Tl-4 N3 et (ou) Ml : La polychimiothérapie à base de cisplatine, étoposide et éventuellement bléomycine (BEP) selon les mêmes modalités que dans les tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques est le traitement recommandé, par 4 cures d’EP ou 3 cures de BEP. Les masses résiduelles des métastases de séminome continuent à régresser pendant plusieurs mois après la fin du traitement. Elles doivent donc être surveillées par scanner tous les 3 mois et ne justifient une exérèse chirurgicale que si elle reste supérieure à 3 cm. Si stade III avec métastases viscérales (non pulmonaires), on propose 4 BEP (car stade intermédiaire selon la classification). L’indication d’adénectomie rétropéritonéale de première intention n’est pas retenue par la RCP. Pas d’indication de RTE (50 % de récidive si traitement par RTE)
Le taux de guérison des séminomes métastatiques est voisin de 80 % pour les masses tumorales sous-diaphragmatiques isolées.
Traitement des masses résiduelles.
Réévaluation scanner 1 mois après la fin de la chimiothérapie si rémission complète : surveillance.
Si masses < 3 cm de diamètre : (3 % de tumeur résiduelle), Pet scan au minimum 4 semaines après la fin de la chimiothérapie, si fixation, curage, si absence de fixation : surveillance
Surveillance : scanner des masses résiduelles : tous les 2 mois , +/- pet scan et chirurgie si augmentation des masses.
Si masses > 3 cm de diamètre (27 % de tumeur résiduelle) nécessité de chirurgie (curage ganglionnaire)
 - Alternative : Proposition Pet scan :Si absence de fixation et lésion stable sur un scanner de contrôle à 2 mois, surveillance stricte en fonction du contexte clinique
- Pas d’indication d’une RTE de routine après la chimiothérapie sur les masses tumorales initiales
La radiothérapie des masses résiduelles n’a pas d’intérêt car aucun impact sur la survie mais risque de complications, surtout tardives.
En cas de curage positif : si le curage est complet et la lésion isolée alors RTE complémentaire, si plus de 10% de tumeur viable dans le curage : 2 VIP, si chirurgie incomplète, chimiothérapie de rattrapage par 4 VIP
 
Cas particulier du séminome médiastinal traité par chimiothérapie première avec 4 BEP suivi d’un bilan après 4 cures : si résidu ³ 3 cm on fait un contrôle Pet scan, s’il est positif : chirurgie, s’il est négatif on discute la chirurgie ou l’alternative d’une surveillance stricte en fonction du contexte clinique
alternative possible : irradiation (en fonction du volume) : lésion unique limitée : radiothérapie externe médiastino-sus-claviculaire : 30 Gy
si résidu < 3 cm : surveillance scanner +/- Pet scan
 
Si récidive : tardive > 2 ans : Si marqueurs normaux, chirurgie si possible
Récidive précoce, Si les marqueurs sont normaux, chirurgie si possible
Si les marqueurs ne sont pas normalisés mais en plateau à 3 mois, chirurgie si possible.
Si élévation des marqueurs, après RTE ou surveillance, 4EP ou 3 BEP.
Si élévation des marqueurs, après chimiothérapie de première ligne, 4 VIP (vinblastine, ifosfamide, platine)
 
 
Stade1 ou pTl-4 N0M0
Il représente 70 % des tumeurs germinales non séminomateuses. Le but du traitement prophylactique est d'éviter une rechute qui peut survenir chez 30 % des patients et d'assurer 100 % de guérison. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie permettent actuellement d'atteindre 98 % de guérison, mais au prix d'une certaine morbidité. La préoccupation actuelle est de limiter cette morbidité en réduisant les traitements sans compromettre la guérison. Certains éléments histologiques permettraient de classer le risque de rechute d'un stade non métastatique en 2 groupes : faible risque en l'absence d'emboles vasculaires ou lymphatiques dans les stades pT1, risque élevé sinon, ces données sont à interpréter avec circonspection en l'absence de consensus entre les diverses séries publiées, le seul critère retrouvé étant la proportion de carcinome embryonnaire mais sans cutoff publié (voir infra). Il existe une relative ouverture des choix thérapeutiques.
La présence de tératome est associée à une diminution du risque de récidive :
On peut distinguer 3 groupes : risque faible (quasi nul) : tératome sans embols vasculaires
Risque moyen (30%) absence de tératome ou présence d’embols
Risque élevé (60%) absence de tératome et présence d’embols
Les recommandations actuelles sont qu’il existe 3 attitudes possibles : surveillance, curage, chimiothérapie.
Surveillance en l’absence de facteurs de mauvais pronostic si les marqueurs sont normalisés après chirurgie selon leur demi-vie et pT1, N0, M0 (atteinte de l’albuginée sans la dépasser), et absence d’envahissements vasculaire ou lymphatique, et contingent embryonnaire non majoritaire et compliance à une surveillance stricte. NB la TEP n’apporte rien de plus par rapport au scanner
La place du curage homolatéral avec conservation des bandelettes nerveuses est discutée non proposé par L’UCP de basse Normandie. (Le curage permet une meilleure stadification (30% de faux négatifs à l’imagerie, avec les nouvelles techniques le risque d’éjaculation rétrograde est faible, le curage ne guérit que les 2/3 des N+ et du fait du risque de 10% de M+ en cas de N0 nécessite néanmoins un suivi)
Si tumeur supérieure à pTI ou pT1 dont les marqueurs décroissent lentement, ou envahissement vasculaire ou lymphatique, ou pT2 - pT4, N0, M0, ou contingent carcinome embryonnaire majoritaire, ou non compliance pT1 :-chimiothérapie (2 cycles bléomycine, étoposide, platine) ou 3 EP si contre-indication à la bléomycine.
en cas de rechute dans le bras surveillance on propose un traitement standard : 3 B.E.P. ou l’inclusion dans un essai
en cas de rechute dans le bras chimiothérapie : Traitement standard : 4 V. I. P. (ou V. E. I. P.) puis discussion de chirurgie des masses résiduelle, ou inclusion dans un protocole de rattrapage. Pas d'indication d'un curage ganglionnaire
Si récidive tardive > 2 ans, discuter d’une chirurgie première si celle-ci est possible.
NB : OS à 5 ans > 99%, récidives < 2% (surtout dans les 2 ans)
Les effets secondaires à court terme sont modérés (nausées, alopécie réversible, neutropénie rarement fébrile, plus de pneumopathie à la bléomycine avec les doses actuelles)
STADE I sans normalisation des marqueurs, Traitement standard par 3 B. E. P. Si récidive ou échec, traitement standard par VIP, ou inclusion dans un essai thérapeutique.
STADE II A :2 options possibles : chimiothérapie standard par 3 B. E. P. ou curage (non retenu par l’UCP)
STADES II B à II C. : Traitement standard : 3 B.E.P.
 
Chirurgie des masses résiduelles des stades II : Persistance de masse résiduelle > 1 cm et marqueur normaux : chirurgie de la masse résiduelle si persistance à un scanner de contrôle à 2 à 3 mois.
Persistance de masse résiduelle > 1 cm et marqueur non normalisés mais en plateaux : chirurgie de la masse résiduelle.
Si masse résiduelle < 1 cm : surveillance par scanner. Chirurgie si augmentation des masses résiduelles. Certains auteurs préconisent néanmoins l’ablation de toute masse résiduelle rev prat 389. Si volume résiduel modéré à élevé , curage radical bilatéral (des piliers du diaragme jusqu’à la bifurcation Aortique et entre les 2 uretères (risque d’infections pariétales, de fuites lymphatiques, iléus post-opératoire, peu de complications urétérales, éjaculation rétrograde quasi-constante
 
La classification en 3 groupes de pronostic différent (bon, moyen et mauvais) est basée sur le volume tumoral et le taux des marqueurs (AFP, bêta-hCG et LDH). Dans les formes de bon pronostic, 4 cycles d'étoposide et platine (EP) toutes les 3 semaines ou 3 cycles si l'on y adjoint de la bléomycine (BEP), permettent d'assurer plus de 80 % de rémission complète à 5 ans. Dans les formes de mauvais pronostic, les intensifications avec autogreffe de moelle ne permettent pas plus de 50 % de rémission complète à 5 ans.
Tumeurs médiastinales : Traitement standard : 4 B.E.P. + chirurgie des masses résiduelles.
 
Métastases cérébrales :Découverte concomitante à la lésion testiculaire : (30-40% de long survivants) - si unique : chirurgie + radiothérapie + chimiothérapie. Si multiple : radiothérapie + chimiothérapie
Découverte lors du suivi après traitement initial (survie à 5 ans : 2 5%)si unique : chirurgie + radiothérapie. Si multiple : radiothérapie + chimiothérapie.
 
Face aux masses résiduelles, après chimiothérapie, les métastases non séminomateuses doivent faire l'objet d'une exérèse chirurgicale complète. Dans près de 50 % des cas, on ne retrouve que du tissu fibreux cicatriciel, dans 30 % des cas du tératome mature présentant un risque d'évolution locale. Dans moins de 20 % des cas du tissu néoplasique actif est retrouvé, nécessitant, lorsque cela est possible, une chimiothérapie complémentaire. Le risque de second cancer, essentiellement hématologique, est principalement lié à la dose totale d'étoposide, et il n'est pas établi en deçà de 3 cures. NB à noter que le testicule ainsi que le SNC sont des sites sanctuaires pour des tumeurs testiculaires, d’où la nécessité de la chirurgie, ces sites sont ainsi le lieu de récidives car peu accessibles à la chimiothérapie (21).
L’exérèse de masses résiduelles est nécessaire si marqueurs normaux après chimiothérapie contenant du cisplatil, si nécrose ou tératome mature pas de traitement complémentaire, mais risque de 5 à 10% de récidive. Si persistance de tumeur germinale on complète avec 2 cures de chimiothérapie (50 à 70% de guérison). Si les marqueurs ne régressent pas on continue la chimiothérapie. Possibilité de tératome cancérisé, ceux-ci ne répondent plus au platine. Les patients avec récidive après rémission complète traités par chimiothérapie de sauvetage ont 25% de chances de guérison. Ces masses résiduelles ou en évolution sont vues au PET scan. Il n’existe pas d’accord sur la nécessité ou non de curage rétropéritonéal après régression complète, si la tumeur primitive rétropéritonéale était massive (22).
Chimiothérapie de seconde ou troisième ligne : en l’absence de réponse complète (RC) après chimiothérapie de première ligne ou après récidive après RC, cette chimiothérapie est à base de platine et ifosfamide (25% de guérison). En cas d’échec on prescrit une chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches. Une chimiothérapie de troisième ligne avec 2 cycles de carboplatine à haute dose et étoposide, +/- cyclophosphamide (ou ifosfamide), avec greffe de cellules souches guérit 20% des patients.
Les tumeurs qui évoluent rapidement sous platine, avec HCG élevé, ou de site médiastinal primitif ne répondent pas à la chimiothérapie à haute dose. On peut proposer les taxanes dans ces cas (22).
Conséquences thérapeutiques : effets secondaires classiques du platine (nausées, vomissements, néphrotoxicité, hypomagnésémie fréquente associée à syndrome de Raynaud, la neutropénie et thrombopénie sont parfois sévères surtout après chimiothérapie avec ifosfamide ou chimiothérapie lourde (nécessité de facteurs de croissance). Toxicité pulmonaire de la bléomycine qui survient rarement
Les cancers secondaires sont rares. Un second primitif testiculaire germinal survient dans 2 % des cas (dans les 25 ans), risque accru de cancer gastro-intestinal ou de sarcome après RTE, ainsi que de leucémies aiguës non lymphoblastiques avec translocation 11q translocation dans 0,1-0,5 % après dose cumulative totale de 2000 mg d’étoposide/m² (3-4 cures standard de chimiothérapie)et qui s’accroît si les doses sont plus importantes. (22)
Tumeurs médianes d’histogenèse incertaine : elles surviennent chez des hommes jeunes de localisation médiane ou pulmonaire. Des chimiothérapies avec platine guérissent 10 à 15 % des cas, suggérant l’origine germinale, ainsi que la présence dans près de 25 % de ces tumeurs d’un i(12p). Ce marqueur i(12p) identifie le groupe le plus sensible à la chimiothérapie, l’absence du i(12p) est associée à un taux de réponse faible à la chimiothérapie à base de platine (22).
Conséquences des traitements du cancer sur la fertilité : Parmi les agents utilisés pour la chimiothérapie, le cisplatine est toxique sur tous les types cellulaires de l'épithélium germinal. Cette toxicité est dose-dépendante, aboutissant à la disparition progressive de l'épithélium germinal qui récupère dans 50 % dans les 2 ans suivant la fin du traitement. Durant cette période de récupération germinale après traitement, les cellules présentent un nombre important d'anomalies chromosomiques, vraisemblablement responsables de grossesses avortées. Aucune étude n'a été actuellement réalisée pour suivre à long terme les enfants issus d'hommes traités. C'est pourquoi une contraception efficace reste recommandée durant une période 1 à 2 ans suivant le traitement. Le testicule est un organe très radiosensible. L'azoospermie apparaît après des doses supérieures à 50 cGy, elle n'est réversible que si la dose reste inférieure à 200 cGy. Au cours d'une irradiation lombo-iliaque, le testicule restant, même protégé peut recevoir de 10 à 300 cGy. L'azoospermie s'installe quelques mois après, et la période de récupération débute plus d'un an après la fin traitement. Les effets à long terme de l'irradiation testiculaire sont moins bien connus que pour la chimiothérapie, et une contraception efficace pendant deux ans semble également nécessaire.
L'autoconservation du sperme : Ilfaut donc préserver une fertilité fragile avant la mise en route d'un traitement toxique. La préservation du sperme est indispensable, elle doit être au mieux réalisée avant l'orchidectomie, ce qui donne les meilleures chances d'avoir des spermatozoïdes de qualité après décongélation. Après guérison du patient, le choix d'utilisation secondaire des paillettes ou du sperme naturel secondaire au traitement doit être évoqué sachant qu'à l'heure actuelle aucune recommandation préférentielle ne peut être faite.
Pronostic : DFS à 5 ans / pour le séminome aux stades ;I = 100%, IIa-b = 90 à 100 %, IIc-III = 80 à 90 %, IV = 60 %
tumeurs germinales non-séminomateuses aux stades ;I = 95 % (10 % récidive), II = 85 % (17 - 30 % récidive), III = 70 %, IV = 40 %, Tératome mature = 100 %, Carcinome embryonnaire = 90 %, Tératocarcinome = 85 %, Choriocarcinome = 70 %
 
Facteurs pronostiques majeurs des tumeurs avancées (stade III) :
 
 
BON PRONOSTIC
(60 %)
(92 % de survie à 5 ans)
Absence de métastases viscérales (en dehors de métastases pulmonaires)
quelque soit le site primitif
0. Tumeur primitive gonadique ou rétro-péritonéale et
1. a FP < 1 000 ng/ml  et
2. HCG < 5 000 UI/l  et
3. LDH < 1.5 x normale et
4. Absence de métastases viscérales (en dehors de métastases pulmonaires)
 
PRONOSTIC INTERMEDIAIRE
(26 %)
(80 % de survie à 5 ans)
Présence de métastases viscérales
(en dehors de métastases pulmonaires)
 
quelque soit le site primitif
1. Tumeur primitive gonadique ou rétro-péritonéale et
2. Absence de métastases viscérales (en dehors des poumons) et/ou
3.  a FP : ³1 000 - £10 000 et/ou
4. HCG : ³5 000 - £ 50 000 et/ou
5. LDH : ³1.5 - £ 10 x N 
 
MAUVAIS PRONOSTIC (14 %)
(48 % de survie à 5 ans)
0
1. Tumeur médiastinale quelque soit les autres facteurs
2. Ou métastases viscérales non pulmonaires
3. Ou AFP > 10 000
4. Ou HCG > 50 000
5. Ou LDH > 10 x N
 
Traitement des récidives : réservé aux centres spécialisés. La place de la chirurgie est discutée de principe et au cas par cas, en particulier si récidive tardive > 2 ans.
Première récidive : De mauvais pronostic si réfractaire au platine (récidive dans le mois qui suit la cure de platine), Tumeur initiale médiastinale, HCG élevés > 1 000.
De meilleur pronostic si Tumeur initiale gonadique, Faible masse tumorale, Sensibilité au platine
Le traitement standard est le V I. P. (20 % de survie à 3 ans) selon le protocole initial ( taux de réponse  » 50 %), ou essai, si le patient est réfractaire au platine (récidive dans le mois qui suit la dernière cure de chimiothérapie) :
 
Première ligne de chimiothérapie : pas d’indication d’une intensification au vue des données des essais actuels (Juin 2002). Inclusion dans un essai thérapeutique ou discuter une chimiothérapie à base de taxanes +/- gemcitabine (au cas par cas).
2 lignes antérieures de PLATINE : Discussion pour inclusion dans un protocole thérapeutique ou essai de phase I.
 
Deuxième récidive après B. E. P. (E. P.) - V. I. P. : Pas d’indication pour une intensification au vue des données des essais actuels (Juin 2002) Protocole d’études, discuter d’une chimiothérapie à base de taxanes
 
 
Surveillance après traitement  : un bilan initial est fait à 3 mois après le traitement
 Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent : la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ans. Soit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles : dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage".
Une surveillance a long terme est indispensable
La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. A chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire.
Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.
Tumeurs séminomateuses :
 
 
 
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
Pendant 2 ans
tous les 3 mois
tous les 3 mois
De 3 à 5 ans
tous les 6 mois
tous les ans
A partir de 5 ans (au moins 10 ans)
tous les ans
tous les ans
 
 
 
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
Pendant 2 ans
tous les 6 mois
tous les 6 mois
A partir de 3 ans (surveillance au moins 10 ans)
Tous les ans
Tous les ans
 
 
 
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
 
Pendant 2 ans
Tous les 6 mois
Tous les ans
De 3 à 10 ans
Tous les ans
Tous les ans
 
 
 
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
la Première année
tous les 3 mois
tous les 6 mois
De 2 à 5 ans
tous les 6 mois
tous les ans
Supérieur à 5 ans
tous les ans
tous les ans
>10 ans
NB : échographie du testicule contro-latéral tous les ans
 
TUMEURS NON SEMINOMATEUSES
STADE I - surveillance stricte.
 
 
 
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
La 1ère année
Tous les 3 mois
Tous les 3 mois
La 2ème année
Tous les 3 mois
Tous les 3 mois
De 3 à 5 ans
Tous les 6 mois
Tous les 6 mois
Jusqu'à 10 ans
Tous les ans
Tous les ans
 
 
 
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
La 1ère année
Tous les 3 mois
Tous les 3 mois
la 2ème année
Tous les 6 mois
Tous les 6 mois
De 3 à 5 ans
Tous les ans
Tous les ans
 
 
Tumeur de bon pronostic :
 
 
Examen clinique Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
Pendant 2 ans
Tous les 3 mois
Tous les 6 mois
De 2 à 5 ans
Tous les 6 mois
Tous les 6 ans
A partir de 5 ans jusqu'à 10 ans
Tous les ans
Tous les ans
 
NB : les 2 premières années : si absence de normalisation des images au scanner : faire scanner tous les 3 mois.
 
Tumeur de mauvais pronostic :
 
 
Marqueurs tumoraux
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien
La 1ère année
tous les 3 mois
tous les 3 mois
La 2ème année
tous les 6 mois
tous les 6 mois
De 3 à 5 ans
Tous les ans
Tous les ans
A partir de 5 ans
tous les ans
tous les ans
 


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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