Tumeur à cellules de Leydig (5) AJSP 2002 ;26:1424, AJSP 1985 ;9:177, Hum Path 1981 ;12:72, Hum Path 1977 ;8:621 :
Définition : originaire de cellules interstitielles de Leydig, avec des symptômes endocrines allant de la masculinisation chez l’enfant à la féminisation chez l’adulte. Pathologie rare avec une incidence estimée à 2-3 % des tumeurs du testicule.
On observe une hyperplasie diffuse ou focale ainsi que des tumeurs développées à partir de cellules de Leydig dans le syndrome de Klinefelter, la maladie de Cushing, le syndrome adrénogénital et lors de surrénalectomie, on observe une pseudo-hyperplasie par atrophie des tubules séminifères lors des cryptorchidies, à l’âge avancé, lors de phénomènes secondaires tels qu’une ischémie, infection, traumatisme, irradiation, cirrhose et malnutrition. L’hyperplasie des cellules de Leydig chez le nouveau-né se voit en cas de niveau élevé d’HCG ou d’oestrogène dans le sens maternel et foetal durant la grossesse, ainsi que lorsqu’il existe une hypersécrétion des HCG ou ICSH (interstitial cellular stimulation hormon)dans les tumeurs à cellules germinales(1 ;82 ;83).
Clinique : rare de 1 à 3% se voit à tout âge, 45%< 30 ans (pic entre 3 et 7 ans, aucun cas malin prépubertaire) (84), augmentation indolore du testicule
- chez les enfants on note une pseudopuberté précoce (environ 10% des garçons avec pseudopuberté sont porteurs d’une tumeur à cellules de Leydig) avec macrogénitosomie s’accompagnant d’une augmentation de volume du pénis, d’acné, de poils pubiens, d’hirsutisme et d’une mue de la voie, développement précoce du squelette et de la musculature. En absence de traitement soudure prématurée des épiphyses avec un sujet de petite taille voire nain
- adulte chez environ 30 % présence d’une gynécomastie qui peut être combinée avec une macrogénitosomie, dans d’autres cas note une répartition féminine des poils, une baisse de la libido ou une impuissance
La macrogénitosomie est expliquée par la sécrétion d’androgènes (testostérone) chez l’enfant alors que ceci ne joue pas de rôle significatif chez l’adulte. La gynécomastie est due à une production d’oestrogène ou à la synthèse d’androstènedione ou de DHEA qui est faiblement masculinisant et qui est métabolisé en oestrogène dans les organes cibles tels le sein.
Imagerie : bien limité, hypoéchogène,, petit, slode, parfois kystique
Macroscopie : Bien qu’habituellement unilatéral on note une bilatéralité dans 5 à 9 % des cas (synchrone ou métachrone). Le testicule peut être augmenté de façon diffuse ou nodulaire avec une taille qui varie de 1 à 10 cm (15% > 5 cm, surtout entre 3 et 5 cm), à la coupe aspect lobulé, le plus souvent mou parfois solide ou ferme, à la coupe jaune ou brun, les nodules faisant saillie étant homogène, en présence de nécrose et d’hémorragie il faut suspecter la malignité (25%). Extension dans le rete testis et annexes dans 10 à 15% des cas.
Le bilan biologique repose sur le dosage des stéroïdes :
oestradiol plasmatique élevé en cas de gynécomastie ;
oestrogènes urinaires (jusquà 10 fois la normale)
testostérone plasmatique, normale ou diminuée parfois élevée si tumeur maligne
précurseurs plasmatiques de testostérone et 17 cétostéroïdes urinaires sont normaux
FSH et LH variable
Histologie : variation surprenante de l’aspect histologique avec 4 types des cellules
- la plus commune (85) est constituée de cellules de taille moyenne hexagonales à limites indistinctes, à cytoplasme granulaire, vacuolé, éosinophile, parfois clair, le noyau étant rond central, ovale vésiculaire nucléolé, quand le cytoplasme est très vacuolé par accumulation de lipides on a un aspect pâle-clair, voire microkystique si les vacuoles deviennent volumineuses, ce qui peut faire évoquer un YST(86). Présence fréquente de lipochromes.
- possibilité de grandes cellules, mono, bi ou multinucléées. Agencement possible en cordons, faisceaux, ïlots, pseudotubules, nids le plus souvent avec un aspect vasculaire typiquement endocrine, parfois angiomateux. Le stroma est délicat, avec des degrés variés de calcification et d’hyalinisation. Suivant la quantité de stroma, l’architecture est diffuse ou nodulaire, voire trabéculaire, insulaire ou en rubans. Le stroma peut être proéminent hyalin, parfois oedémateux ou myxoïde ou fibreux, métaplasie adipeuse possible. Cette métaplasie peut correspondre à de véritables adipocytes (S100 +) ou à des cellules de Leydig accumulant des lipides (inhibine +, calrétinine+, Melan-A +, S100+) (87). La tumeur est habituellement encapsulée mais en histologie les cellules tumorales envahissent le parenchyme avoisinant.
- l’aspect le plus pathognomonique est le cristal de Reinke qui est une inclusion intracytoplasmique de taille variée en forme de cigare bien mis en évidence par le trichrome de Masson (25 à 40% des cas, le plus souvent en faible nombre). Ceux-ci se voient assez rarement dans le testicule normal et les tumeurs à cellules de Leydig, ceci est lié au fait qu’ils se dissolvent dans le formol, mais beaucoup moins dans l’alcool, ils sont positifs aux Ac anti -3 bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase et négatifs pour les autres enzymes androgènes ainsi que la nestine Hum Pathol. 2015 Apr ;46(4):600-6.
Les autres types de cellules sont soit des petites cellules hyperchromatiques à noyaux clivés soit des cellules allongées fusiformes à cytoplasme éosinophile et granulaire, elles sont toujours associées aux cellules classiques.
Le stroma est fibreux ou oedémateux, richement vascularisé, avec possibilité d’ossification et de calcifications, voire de psammomes qui doivent faire éliminer la forme à grandes cellules calcifiante
Exceptionnels cas controlatéraux ou homolatéraux à une tumeur germinale (88).