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Séminome


Seminome (1 ;3-5 ;16) :
Définition  : tumeur des cellules germinales composée de grandes cellules uniformes caractéristiques à cytoplasme clair qui ressemblent à des cellules germinales primordiales avec un stroma lymphoïde et granulomateux.
Incidence : 35 à 71 % des tumeurs à cellules germinales, cette tumeur est très rare chez l’enfant et l’adolescent et représente moins de 1 % des cas, et devient rare également chez le sujet âgé avec moins de 1 % si plus de 70 ans. Se développe le plus souvent entre 30 et 50 ans (moyenne 35 ans)
Aspect clinique : 10 % de cas sont métastatiques à l’examen initial. De toutes les tumeurs à cellules germinales c’est celle qui est le plus souvent pure et qui métastase sous cette forme, on note une augmentation de taille du testicule avec ou sans douleur (parfois à la douleur est sourde abdominale inguinale au scrotale, elle peut être aigü dans 10 % des cas faisant évoquer une orchi-épididymite.). Dans 2,5 % des cas la symptomatologie est liée aux métastases (douleur lombaire lors de métastases rétropéritonéales, hémorragie digestive, douleurs osseuses, dyspnée, masse supraclaviculaire, lésion du système nerveux central).
75 % des cas sont limités au testicule 20 % s’accompagnent d’une extension rétropéritonéale, 5 % de métastases ou d’une extension supra diaphragmatique. Possibilité de découverte accidentelle sur un testicule cryptorchide ou sur une biopsie pour infertilité. Les syndromes paranéoplasiques sont rares. Possibilité d’une augmentation le plus souvent peu élevée de l’alphafoetoprotéine souvent dans le cadre d’une pathologie hépatique. Bilatéralité dans 2% (synchrone ou métachrone) avec un intervalle de 8 mois à 7 ans (13)
Possibilité d’augmentation faible ou modérée des hCG ou bêta hCG avec une gynécomastie qui est rare, dans 10 % des stades limités et 25 % des stades métastatiques (jusqu’à 500 U/ml), d’après certains auteurs cela corrèle avec le stade mais non avec le degré d’agressivité. On distingue 2 sous types de séminomes, typique et spermatocytique.
Echographie (5) : particulière, bien limité, hypoéchogène de façon uniforme
Séminome typique (5 ;16) :
Imagerie : #0
Macroscopie : le testicule droit est plus souvent atteint (ratio 5/ 4 ) dans 85 % des cas on a une augmentation de taille qui va jusqu’à dix fois la taille normale avec une moyenne de 5 cm, les tumeurs les plus volumineuses se développent dans des testicules en situation intra abdominale. Dans 10 à 15 % des cas, la taille est normale voire diminuée, habituellement l’augmentation de taille est diffuse, parfois cependant elle est nodulaire, l’albuginée est lisse et luisante. Aux tranches de coupes l’on note un tissu luisant homogène blanc grisâtre faisant saillie, de consistance molle mais parfois dur quant il existe une quantité modérée de stroma fibreux. Nécrose et hémorragie dans les tumeurs de grande taille, la tumeur est le plus souvent non encapsulée mais séparée du tissu testiculaire qui peut former un anneau d’épaisseur variable. Extension possible en dehors de la capsule dans 8 % des cas.
Images macroscopiques  : #0, série d’images, #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8
Histologie : cellules uniformes dans un stroma délicat, de façon caractéristique la cellule séminomateuse est grande (15 à 25 µ), polyédrique, ronde avec une bordure distincte, un cytoplasme clair ou éosinophile avec parfois un liséré de cytoplasme dense éosinophile. Le noyau assez volumineux est central sphérique chromatique avec une membrane nucléaire irrégulière et 1 ou 2 nucléoles basophiles. Le cytoplasme contient des quantités variables de glycogène et rarement des lipides, il n’existe que peu de variations de forme et de taille.
Le monomorphisme cellulaire et le cytoplasme abondant font que les noyaux sont régulièrement espacés, ce qui permet le diagnostic différentiel avec le carcinome embryonnaire ou ceux-ci se chevauchent. Dans quelques cas il existe des territoires où les cellules ne sont pas claires mais deviennent densément éosinophiles ou amphophiles, rarement ces territoires prédominent, si en plus ces noyaux sont excentrés cela peut donner un aspect plasmocytoïde. (1 ;3 ;4 ;16)
Nota bene : le séminome est très fragile et sensible à la fixation les artefacts sont très fréquents, l’activité mitotique est le plus souvent marquée.
Les cellules sont agencées en amas diffus lâches ou en lobules, en rangées ou en colonnes. Possibilité de travées ou tubules solides ou creux, l’oedème associé pouvant aboutir à des aspects réticulaires ou kystiques +/- cribriformes (17 ;18) ou tubulaires rendant la confusion possible avec une tumeur du Yolk sac (bordure de cellules aplaties, les cellules adjacentes étant pléomorphes, architecture microkystique + complexe) (19a), , voire une tumeur de Sertoli (noyaux de faible grade, nucléolomégalie, mitoses rares, absence d’IGCNU (présent dans > 90% des séminomes). Dans certains cas la tumeur est localisée dans les tubes séminifères posant un problème de diagnostic différentiel avec des tubes séminifères recoupés tangentiellement à des stades variés dédifférenciation. Dans les séminomes les cellules sont régulières, alors que les tubules séminifères normaux ou à maturation plus ou moins avancée montrent un polymorphisme plus marqué.
Alors que la plupart des tumeurs détruisent le parenchyme sous-jacent, dans certains cas de petite taille l’on retrouve une infiltration interstitielle préservant les tubes séminifères Images : #1. . Rares cas décrits avec une infiltration interstitielle paucicellulaire sans masse macroscopique. Cette atteinte interstitielle se voit fréquemment en périphérie d’une tumeur de type classique.
La nécrose est fréquente parfois extensive dans la moitié des cas, marquée dans 12 % des cas, de type nécrose de coagulation.
Quand il existe un séminome intra-tubulaire on a une association avec un groupe de tubes séminifères atrophiques avec des membranes basales épaissies contenant des cellules hyperchromatiques. Présence de cellules géantes pour l’essentiel de type syncytiotrophoblastique (cellules multinucléées à noyau hyperchromatique et cytoplasme éosinophile avec des vacuoles de tailles variées), certaines ont un cytoplasme peu abondant avec des noyaux qui se chevauchent mà»riformes, certaines sont des cellules de Langhans, elles se voient dans 4 à 7 % en HE et 20 à 35 % en immunohistochimie (bêta-hCG), ces cellules prédominent autour des foyers hémorragiques. Images  : #0, #1
Le stroma varie beaucoup, il peut être peu important ou parfois marqué avec un tissu fibrovasculaire délicat qui divise les cellules tumorales en lobules de tailles variées. L’infiltrat lymphocytaire surtout T est observé dans pratiquement tous les séminomes (80 % des cas) dans 20 % des cas ce stroma est marqué. Les lymphocytes sont éparpillés en petits amas surtouts périvasculaires mais rarement en follicules (18 % des cas).
Une réaction granulomateuse s’observe dans 50 à 60 % des cas, elle est marquée dans 20 %, elle est parfois intra-tubulaire. Le stroma lymphoïde ou granulomateux indique une réponse de l’hôte plus ou moins réminiscente de l’orchite granulomateuse. Le pronostic est plus favorable lorsqu’il existe une réaction stromale importante. Parfois cette réaction stromale consiste en un tissu conjonctif hyalinisé représentant un stade plus tardif, pouvant contenir les infiltrats lymphocytaires.
Possibilité de calcifications dystrophiques dans des foyers nécrotiques ou cicatriciels, ceci doit faire rechercher un éventuel gonadoblastome ou une dysgenèse gonadique, métaplasie osseuse rare.
Parfois il existe une extension pagétoïde dans le système excréteur (rete testis). Images : #0

Ces différentes réactions stromales peuvent être assez marquées pour masquer la tumeur et peuvent suggérer un granulome infectieux ou idiopathique. Le diagnostic différentiel se fait sur la présence de cellules de type T parfois en petits groupes, à noyaux hyperchromatiques qui prennent le PAS. Quand on a des zones centrales de nécrose entourées par une réaction granulomateuse on peut observer des fantômes de cellules nécrotiques séminomateuses. L’invasion du rete-testis (40% des cas), sans signification pronostique, produit un aspect qui peut être confondu avec un adénocarcinome du rete-testis ou peut prendre un aspect d’extension pagétoïde (ceci peut se voir aussi dans l’épididyme).
Images : image1, image2, série d’images, #5, #6, #7, #8, #9, #10, #11, belles images, image9,nécrose1, cordons, néoplasie intratubulaire : néoplasie intratubulaire 2, Images + texte en allemand, nécrose, emedecine

Le séminome peut présenter une croissance intertubulaire (19) en périphérie d’une forme classique, certains cas sont cependant exclusivement intertubulaires et de diagnostic difficile. Dans une série de 12 cas (19), les patients ne présentaient pas de clinique de tumeur testiculaire (infertilité, cryptorchidie, douleurs ou métastases), dans Ÿ des cas absence de masse en macroscopie, sinon petits foyers mal limités fermes.
Histologie : cellules tumorales isolées ou en petits amas, entre les tubes séminifères, association fréquente à une néoplasie intratubaire ou à une atrophie tubaire.
Cytologie : amas peu cohésifs de grandes cellules uniformes avec augmentation du N/C, cytoplasme fragile peu abondant, pycnose fréquente, noyaux réguliers à chromatine fine, nucléole proéminent.
NB : Sur biopsies de petite taille, les critères suivants sont utiles : on retrouve dans tous les cas un infiltrat lymphoïde et des nucléoles nets, dans 80% un stroma ou des travées fibreuses, dans 70 ù un cytoplasme clair, dans 60% de la nécrose, une inflammation granulomateuse dans 50% (23a).
Séminome anaplasique (7 ;24) : Cette entité n'est plus reconnue dans les classifications récentes parce que cela n'entraîne pas de différence pronostique avec le séminome classique. Pour rappel cette forme se caractérisait par une anaplasie et une activité mitotique importante et représentait moins de 10 % des cas avec des noyaux assez volumineux et vésiculaires. Cette entité était individualisée surtout du fait du diagnostic différentiel difficile avec le carcinome embryonnaire dont les cellules sont plus volumineuses à bordures cellulaires plus indistinctes et noyaux plus hyperchromatiques sans aspect lobulaire ni stroma lymphoïde. Des séminomes classiques peuvent présenter une activité mitotique élevée, certains présentent même un polymorphisme marqué qui témoigne probablement d’une évolution partielle vers le carcinome embryonnaire mais sans aspects épithéliaux reconnaissables (glandes, papilles ou CK +), leur pronostic est similaire à celui de la forme classique.


IHC


CD 117


Sox2


CD30


PLAP


OCT4


CK


vim


AFP


BerH2


PLAP


HCG


séminome


+ 86


- 100


- 97


+ 88


+ 99


+ 31


+ 20


-


-


+


-


S spermatocytique


 


 


 


 


 


-


-


-


-


-


-


K embryonnaire


- 96


+ 100


+ 88


+ 91


+ 95


+ 95


-


+ 32


+


+


+ 21


YST


+ 17


- 100


- 83


+ 80


- 100


+ 100


+ 16


+ 67


-


+


-


choriocarcinome


 


 


 


 


 


+


-


-


 ?


+/-


+


tératome


- 100


+ 92


-


 


- 100


+


+


+/-


-


+/-


-

Immunohistochimie : le marqueur le plus utile du séminome est le PLAP, avec une positivité diffuse et membranaire dans 87 à 98 % des cas, dans les autres tumeurs germinales ce marqueur est positif de façon plus focale et cytoplasmique. L’hCG est positive dans les cellules syncytiotrophoblastiques et nettement moins dans le séminome. OCT4 + (également + dans le carcinome embryonnaire, mais - dans les autres tumeurs germinales ou non germinales (20), il serait plus spécifique et intense que le PLAP en particulier dans les formes cérébrales (21a). CD 117 + (92%)(29), relativement spécifique du séminome (33-36), y compris dans une majorité de tumeurs germinales Virchows Arch. 2013 Mar ;462(3):337-41, Am J Surg Pathol. 2014 Mar ;38(3):410-20, cdx2 + (9%), DOG1 - Hum Pathol. 2016 Feb ;48:18-24
NB : DOG1 marque l’épidydime , les spermatides et spermatocytes normaux

NB : SALL4 se voit dans 20% des carcinomes séreux ovariens, carcinomes urothéliaux de haut grade, adénocarcinome gastrique, rare (≤ 5%) si carcinome mammaire, colorectal, prostatique, épidermoïde, mélanome, tumeur desmoplasique à petites cellules, sarcome épithélioïde, rhabdomyosarcome. Souvent exprimé dans les tumeurs rhabdoïdes et de Wilms Am J Surg Pathol. 2014 Mar ;38(3):410-20

Bien que les séminomes soient négatifs pour la cytokératine ils peuvent parfois être positifs cela dépend de l’anticorps utilisé et de la méthode.
Normalement sur une technique sans récupération d’épitopes(cocotte, micro-ondes etc.) on observe une négativité pour les colorations suivantes : AE1-AE3, CAM5,2. La vimentine est positive (minorité de cellules), marquage négatif pour les anticorps suivants : alphafoetoprotéine (à noter cependant qu’en PCR on retrouve du mRNA de l’AFP dans 60% des séminomes (21)), EMA, CD 30. (l’EMA est négatif dans la quasi-totalité des tumeurs germinales, CD30 + dans cellules éparpillées). (16 ;22 ;23)
En cas de doute histologique si l’on observe une positivité pour la PLAP et 1 négativité pour l’EMA il s’agit d’une tumeur germinale on utilise alors le CD 30 et l’alphafoetoprotéine pour le diagnostic différentiel.
La podoplanine (D2-40) + dans tous les cas avec + diffuse membranaire dans > 90% des cellules. Les autres tumeurs germinales ne présentent qu’une positivité focale cytoplasmique et/ou membranaire (39), on peut l’utiliser avec CD117 et CD30 pour le diagnostic différentiel avec le carcinome embryonnaire (40).
Sur biopsies de petite taille, OCT4 + dans 100<%, c-kit + dans 70%, PLAP + dans 77%, AE1AE3 + dans 20% (23a).
Génétique La plupart des séminomes sont aneuploïdes (10), le plus souvent triploïdes, les chromosomes les plus fréquemment sur représentés sont les numéros 7, 8, 21, X, possibilité de délétion des chromosomes 11, 13, 18, Y et 12q, l’anomalie la plus fréquente est la présence d’un isochromosome en 12 p en nombre augmenté ou non, ces isochromosomes se voient aussi dans les autres tumeurs germinales, ainsi que dans les leucémies aigüs associées à des tumeurs médiastinales et dans les tératomes malins, montrant ainsi la nature germinale clonale (15).
Facteurs pronostiques Taille > 4 / 6 cm et invasion du rete testis (pagétoïde et discontinue (parfois secondaire à une IGCNU) dans les tubes ou interstitielle dans le parenchyme), invasions lymphatiques ou vasculaires mais très discutable (les cellules séminomateuses se délitent dans les blocs, rares thrombus adhérents à la paroi vasculaire comme dans le carcinome embryonnaire).
Diagnostic différentiel :
- Forme solide de carcinome embryonnaire : peu de problèmes si la fixation est bonne car les noyaux sont réguliers, espacés avec une membrane cellulaire nette alors que dans le carcinome embryonnaire les noyaux sont irréguliers, se chevauchent, les limites cellulaires sont mal délimitées avec des glandes papilles et un marquage positif au CD 30 et AE1-AE 3.
- Formes solides de YST, mais s’associe fréquemment à d’autres aspects classiques du YST, absence de fond fibreux ou lymphocytaire, cellules plus petites, présence de quelques cellules plus grandes éparpillés et de globules et hyalins.
- en cas d’oedème marqué avec microkystes et aspect cribriforme la confusion avec la forme classique de YST est fréquente, mais dedans celui-ci les kystes sont plus nets sans oedème ni cellule exfoliée avec un marquage positif pour l’AE1-AE3 et l’alphafoetoprotéine.
- choriocarcinome mais dans ce cas le note une association de cytotrophoblaste avec des cellules syncytiotrophoblastiques, sans fond fibro-inflammatoire avec une plus grande variation de taille et forme des cellules et noyaux. Positivité à l’HCG.
- le lymphome : le sujet est plus âgé la lésion est plus fréquemment bilatérale avec une atteinte systémique, la population cellulaire est plus polymorphe avec des noyaux anguleux tordus et un marquage positif au CEA.
- tumeur à cellules de Sertoli en cas de séminome tubuleux (tubules solides), il faut rechercher des territoires classiques riches en glycogène alors que les cellules de Sertoli sont riches en lipides, un fond lymphoïde, 1 IGCNU. Les tumeurs à cellules Sertoli sont PLAP négatives cytokératine positives inhibine positives (réaction inverse pour le séminome).
- orchite granulomateuse quand le fonds granulomateux est très marqué, on note une positivité de la PLAP dans les cellules séminomateuses ce qui est donc très utile dans le diagnostic différentiel.
Traitement et pronostic : On préconise l’orchidectomie et radiothérapie sur les ganglions péri-aortiques et péricaves jusqu’au diaphragme à une dose de 30 Gy ce qui aboutit à la guérison dans 95 % des cas sinon on préconise une chimiothérapie à base de platine s’il existe des masses rétropéritonéales importantes ou des métastases.
Le pronostic semble corrélé à l’infiltrat lymphoïde qui est de bon pronostic l’importance des perméations vasculaires ou de l’augmentation de l’HCG n’est pas prouvée sauf en cas de taux élevé. Dans les stades I le risque métastatique est augmenté si taille > 4 cm, invasion du rete testis (28).
Génétique
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