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Carcinome embryonnaire


Carcinome embryonnaire (1 ;4 ;5 ;31) :
Définition : tumeur dont les cellules ont un aspect épithélial anaplasique et embryonnaire avec un aspect variable, acinaire, tubulaire au papillaire voire solide et réticulaire avec des zones d’aspect mésenchymateux embryonnaire. Certains auteurs distinguent une forme de type polyembryome formé de nombreux corps embryonnaires cette forme est très rare, des corps embryoïdes peuvent être observés dans des tératomes et des carcinomes embryonnaires.
Incidence il s’agit d’une tumeur rare environ 2% dans la forme pure mais 40 à 80% de l’ensemble des tumeurs germinales qui sont fréquemment mixtes, c’est la tumeur non séminomateuse la plus fréquente représentant pratiquement 90 % des cas avec une moyenne à 32 ans. Cette tumeur est rare chez l’enfant. Dans 80 % des cas, elle se traduit par une masse testiculaire, parfois du fait de la croissance rapide par des douleurs, dans 10 % par des métastases systémiques, dans 10 % par un syndrome hormonal (gynécomastie).
Au bilan, 40 % sont à un stade limité au testicule, 40 % présentent une extension rétropéritonéale, dans 20 % extension métastatique (rétropéritoine, poumon, foie) et dans 10 % extension supradiaphragmatique. Augmentation fréquente des AFP dues à un composant YST associé (les formes pures sont AFP négatives), augmentation des hCG dans 60% des cas( cellules syncitiotrophoblastiques) ainsi que de la LDH et PLAP.
Imagerie : mal limité, hétérogène, plus petit que le séminome. #0, cas clinique
Macroscopie : c’est une des tumeurs testiculaires les plus petites (moyenne de 2. 5 cm), qui remplace tout ou partie du testicule avec atteinte de la surface capsulaire. Dix à 20 % envahissent l’épididyme ou le cordon. Cette tumeur est mal limitée, à la coupe elle présente un aspect varié, gris blanc, granulaire lisse avec du tissu mou faisant saillie et présentant des zones plus ou moins extensives d’hémorragie et de nécrose. Parfois volumineuses métastases, alors que le primitif est minuscule ou régressé.
Images : K embryonnaire + tératome, #0, #1, #2, #3, images
Histologie : Les cellules épithéliales malignes sont d’aspect embryonnaire avec une grande variation de taille, de forme et d’architecture, ces cellules peuvent être grandes polymorphes, à limites indistinctes (aspect syncitial) à cytoplasme amphophile vacuolé basophile ou clair, les noyaux sont irréguliers, à chromatine irrégulière grossière, nucléolés, ovales ou ronds et se chevauchent. Cellules géantes fréquentes, mitoses nombreuses, atypiques. Quand les cellules surviennent en amas solides cela peut simuler un séminome, les cellules sont cependant plus polymorphes plus grandes à limites indistinctes avec une répartition tout à fait irrégulière des noyaux, le cytoplasme est plus abondant plus dense, les mitoses sont plus fréquentes, il n’existe pas d’aspect lobulaire et peu ou pas de stroma réaction lymphoïde ou granulomateux.
Présence assez fréquente de structures acinaires, tubulaires ou papillaire, les cellules étant plus ou moins régulièrement réparties autour de la lumière avec un nombre de couches variable, cette lumière pouvant être partiellement ou complètement oblitérée par des cellules. L’aspect est souvent polymorphe à l’intérieur d’une même tumeur.
La forme solide est la plus fréquente, suivie par les formes tubulaires et papillaires (parfois les papilles ne présentent pas d’axe fibrovasculaire). , sinon en nids (3%), micropapillaire (2%), glandes anastomosées (1%), réseau (<1%), pseudopapillaire (<1%), architecture secondaire dans 69% des cas : de type glandulaire (31%), papillaire (14%), solide (12%). Aspect pseudo séminome (cellules claires) dans 11%, infiltrat inflammatoire lymphoïde dans 7 % et granulomateux dans 3% Am J Surg Pathol. 2014 May ;38(5):689-97. Dans la forme solide on a fréquemment des cellules dégénérées à chromatine délavée qui se disposent en périphérie de groupes cellulaires ce qui entraïne une confusion possible avec des cellules syncytiotrophoblastiques et donc un diagnostic erroné de choriocarcinome. On retrouve dans 24% des cas, en périphérie une forme intra-tubulaire de carcinome embryonnaire qui est très nécrotique avec des cellules néoplasiques dégénérées. Les perméations vasculaires sont assez fréquentes. Présence fréquente d’IGCNU. Extension pagetoïde à travers les tubes séminifères jusqu’au rete testis.
La proportion de carcinome embryonnaire n’est plus un facteur de pronostic, car pas d’accord sur la valeur seuil.
image1, image5, série d’images, #0, #1, #2, #3, néoplasie intratubulaire : néoplasie intratubulaire + invasion vasculaire, invasion vasculaire, cas clinique, Images + texte en allemand, emedecine
Le stroma varie beaucoup, lâche peu abondant ou oedémateux fibreux et hyalinisé avec des zones d’hémorragie et de nécrose, parfois cependant le stroma est très cellulaire pouvant évoquer un sarcome. Possibilité de cellules syncytiotrophoblastiques isolées sans qu’il y ait du choriocarcinome associé. (1 ;3 ;31 ;32)
Métastases : Sous forme de carcinome embryonnaire dans 96 %, de tératome dans 8 % (mature ou non, la présence d’atypies ne semblant pas avoir d’impact pronostique), de choriocarcinome dans 5 % avec atteinte essentiellement des ganglions péri-aortiques et iliaques dans 96%, du poumon dans 80 % et du foie dans 80 %, (si composante sarcomateuse, mauvais pronostic).
 


IHC


CD 117


Sox2


CD30


PLAP


OCT4


CK


vim


AFP


BerH2


PLAP


HCG


séminome


+ 86


- 100


- 97


+ 88


+ 99


+ 31


+ 20


-


-


+


-


S spermatocytique


 


 


 


 


 


-


-


-


-


-


-


K embryonnaire


- 96


+ 100


+ 88


+ 91


+ 95


+ 95


-


+ 32


+


+


+ 21


YST


+ 17


- 100


- 83


+ 80


- 100


+ 100


+ 16


+ 67


-


+


-


choriocarcinome


 


 


 


 


 


+


-


-


 ?


+/-


+


tératome


- 100


+ 92


-


 


- 100


+


+


+/-


-


+/-


-

Immunohistochimie (5) ; : AFP ;-, mais positivité possible dans 8 à 33% des cas (cellules isolées), PLAP + (86 à 97%, plus intense et focal que dans le séminome), AE1-AE3 + (kératines (8, 18, 19)), CD30 + (80%), EMA -, ACE -, HPL + focal, HCG + dans les cellules syncitiotrophoblastiques. (1 ;19 ;20 ;31), CD 117 +/-, OCT4 + (– dans les autres tumeurs germinales ou non germinales (18a), SALL4 + (37), y compris dans une majorité de tumeurs germinales Virchows Arch. 2013 Mar ;462(3):337-41, Am J Surg Pathol. 2014 Mar ;38(3):410-20, SOX2 +, cdx2 + (4%), DOG1 - Hum Pathol. 2016 Feb ;48:18-24.
Le contenu en ADN étant inférieur à celui des séminomes avec un DI moyen de 1,4 versus 1,66 pour le séminome, ainsi que la présence de l’isochromosome 12 p qui est quasi constante font penser que le carcinome embryonnaire provient d’un séminome après perte de gènes suppresseurs de cancer.
Diagnostic différentiel :
- séminome les noyaux sont réguliers bien espacés avec des limites cellulaires nettes, les cytokératines sont négatives ainsi que le CD 30.
- séminome spermatocytique l’histologie est très particulière sauf dans la forme anaplasique.
- YST : mais les aspects sont très différents, les noyaux plus petits les cellules moins polymorphes avec des globules hyalins et une négativité pour les CD 30 et AFP positives de façon intense.
- lymphomes à grandes cellules les sujets sont plus âgés avec une atteinte fréquemment bilatérale une croissance interstitielle une négativité pour les cytokératines, PLAP, la négativité éventuelle du CLA, B ou T n’est pas un argument formel ceci se voyant dans les lymphomes anaplasiques
Traitement et pronostic : Identique pour toutes les tumeurs germinales non séminomateuses avec d’emblée une orchidectomie avec ou sans chimiothérapie avec du platine en cas d’extension ganglionnaire ou de métastases systémiques, en l’absence de métastase ganglionnaire certains auteurs préconisent une surveillance si les facteurs pronostics sont bons. Les facteurs de mauvais pronostic sont : un stade avancé avec des métastases hépatiques cérébrales, une augmentation de l’AFP > à 10.000 UI, une masse médiastinale > à 5 cm, plus de vingt métastases pulmonaires, un âge élevé.
Plusieurs études (33-38) ont cherché des facteurs pronostiques de métastases (perméations vasculaires ou lymphatiques, invasion capsulaire, % de CE, de Tératome, YST, ploïdie, PCNA), les perméations vasculaires et invasion capsulaire ne sont retrouvées que par certains auteurs, consensus sur le volume de carcinome embryonnaire, mais avec des cut-offs très différents d’un auteur à l’autre, donc non utilisable en pratique. L’activité proliférative pourrait également jouer un rôle (33 ;39).
Génétique



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http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE089.html
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