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La néphroblastomatose


La néphroblastomatose

Adv Anat Path 2001 ;8:276 (1) : 1% des reins néonataux (2), selon Beckwith néphroblastomatose signifie présence de reliquats néphrogéniques multiples ou diffus, le terme générique de reliquat néphrogénique (RN) étant utilisé pour désigner tous les précurseurs de la tumeur de Wilms. Il reconnaît deux grandes catégories de RN, selon leur localisation dans le lobe rénal, périlobaire (RNPL) et intralobaire (RNIL).

Nomenclature  : Beckwith classe la néphroblastomatose en 4 catégories : néphroblastomatose périlobaire ; néphroblastomatose intralobaire néphroblastomatose combinée (péri et intralobaire) néphroblastomatose universelle (diffuse intralobaire).

Il subdivise les reliquats néphrogéniques en 4 catégories : quiescents restés à l’état natif ; sclérosants ayant maturé ; hyperplasiques ; néoplasiques.

Fréquence   : Sur 282 tumeurs de Wilms unilatérales analysables dans la série du NWTS, 28 % étaient associées de façon certaine à des RN et 12 % l’étaient probablement, avec une égale prévalence pour les RNPL et les RNIL. L’âge moyen au moment du diagnostic de la tumeur de Wilms était de 36 mois en cas de RNPL, de 16 mois en cas de RNIL et de 12 mois si les deux types de RN étaient associés. La présence de RNPL était fortement corrélée avec les tumeurs de Wilms bilatérales synchrones et les RNIL avec les tumeurs de Wilms controlatérales métachrones. Les RNIL étaient associés avec l’aniridie et le syndrome de Drash alors que les RNPL étaient plus souvent trouvés en cas d’hémihypertrophie et de syndrome de Beckwith-Wiedemann.

Imagerie  : en échographie, 2 gros reins d’architecture désorganisée par de nodules splutôt hypoéchogènes. Au scanner lésions solides hypodenses, ne se rehaussant que très faiblement par le produit de contraste, de localisation sous-capsulaire avec parfois croûte sous-corticale de plusieurs millimètres d’épaisseur, entourant le parenchyme rénal normal.

En IRM, il s’agit de lésions en hyposignal en T1 et en T2.

Les formes multifocales ne peuvent être distinguées d’une authentique tumeur de Wilms bilatérale.

http://www.medix.free.fr/rub/tumeurs-rein-voies-excretrices.php

Aspects morphologiques des RNPL et des RNIL (3) : Les RNPL sont situés à la périphérie du lobe sous la capsule ou le long des colonnes de Bertin, leur limitation est très nette, ils sont blastémateux prédominants si les lésions sont jeunes alors que les lésions anciennes sont épithéliales avec des remaniements sclérosants. La forme incipiens est microscopique sans prolifération avec des tubules monostratifiés avec revêtement cubique bas, quand ils prolifèrent ils deviennent + grands et ovales, la forme hyperplasique est formée de blastème et de tubes peu différenciés qui prolifèrent et ressemble à un néphroblastome. Ils sont généralement nombreux, parfois diffus à la périphérie du rein formant une couche +/- continue (néphroblastomatose périlobaire), associés à dysrégulation génétique/épigénétique de 11p15 (Clin Cancer Res 2008 ;14:7635) ; à une hémihypertrophie et syndrome de Beckwith-Wiedemann. Macroscopie #1 ; #2. Images histologiques : #1, ancient#2,#3#4, #5,#6.La majorité des RNPL régresse spontanément, le risque de dégénérescence est + élevé si RNLI. Cette néphroblastomatose diffuse quand elle est hyperplasique peut aboutir à une néphromégalie parfois massive jusquà 1500 g, qui se différencie du néphroblastome par son caractère diffus et homogène et par l’aspect radiographique. Quand un néphroblastome s’y développe, il est rond, avec une capsule fibreuse qui le sépare du reste néphrogénique et du parenchyme adjacent. La néphroblastomatose diffuse est traitée come un néphroblastome de bon pronostic de faible stade.

Les RNIL sont localisés sans topographie préférentielle à l’intérieur du lobe, ils ont une limite irrégulière, souvent indistincte. Leur composition est essentiellement mésenchymateuse mais des cellules blastémateuses et épithéliales sont le plus souvent présentes. Ces RNIL sont en général uniques, rarement nombreux, évolution + fréquente vers leWilms, associé à des mutations de WT1, syndromes de Denys-Drash et WAGR. Images histologiques :#0, #1,#2. Ils peuvent devenir hyperplasiques et ressemblent à un néphroblastome, mais contours irréguliers, souvent présence de tissu adipeux (rare dans le néphroblastome), muscle strié rare (fréquent dans le néphroblastome). On pet les retrouver en sous urothélial dans le bassinet, d’aspect botryoïde imitant un néphroblastome

Les RN quiescents sont microscopiques, composés de cellules blastémateuses ou d’autres types cellulaires embryonnaires. Les mitoses sont rares.

Les RN sclérosants ayant subi une maturation comportent peu ou pas de cellules blastémateuses, la différenciation est épithéliale (tubes à revêtement monostratifié de cellules cubiques basophiles avec peu ou pas de mitoses dans un stroma collagène dense) ou conjonctive avec une hyalinisation du stroma qui est fibreux dense dans les RN obsolètes (le diagnostic différentiel avec une cicatrice n’est possible que s’il existe une association à d’autres RN.

Les RN hyperplasiques sont visibles à l’œil nu, de même forme que les RN quiescents. Durant la phase de croissance, des cellules blastémateuses et embryonnaires sont présentes. Après, des RN hyperplasiques sclérosants sont souvent observés.

Les RN néoplasiques correspondent à l’un des types ci-dessus contenant une ou plusieurs lésions nodulaires expansives, comprimant les RN situés autour. On distingue :

- des RN adénomateux où les nodules ne contiennent que des cellules épithéliales bien différenciées avec peu ou pas de mitoses ;

- et des RN néphroblastomateux où les nodules néoplasiques, quelle que soit leur taille, sont composés de cellules embryonnaires se chevauchant comme dans une tumeur de Wilms avec des mitoses nombreuses.

Diagnostic entre RN hyperplasiques et néoplasiques

Les RN hyperplasiques conservent la forme générale des RN originaux dont ils dérivent, il n’existe pas de reliquats comprimés en périphérie. Ils peuvent devenir très volumineux sans déformer la forme générale du rein, ils ne s’entourent pas d’une pseudo-capsule. Ils n’ont pas de potentiel métastatique.

Les RN néoplasiques déforment, compriment. Les RN originaux sont visibles en périphérie lorsqu’ils n’ont pas été totalement détruits ; ils sont parfois faussement interprétés comme une pseudo-capsule de rein comprimé.

Les RNIL sont beaucoup plus difficiles à reconnaître que les RNPL. Il faut apprendre à les identifier à la périphérie des tumeurs de Wilms où ils sont souvent confondus avec une zone d’infiltration du parenchyme rénal du fait de leurs limites indistinctes, de leur interpénétration avec le rein non tumoral. On doit se souvenir que le néphroblastome est bien limité ; la présence, en périphérie d’une tumeur de Wilms, d’une lésion s’intriquant avec le rein normal est très évocatrice de RNIL. La plupart des RNIL ont une composition essentiellement stromale, à caractère le plus souvent myxoïde ou fibreux. La présence de tubules embryonnaires entourés d’anneaux mésenchymateux et de kystes est fréquente dans les RNIL et pose des problèmes de diagnostic différentiel avec la dysplasie rénale. la présence de cellules blastémateuses permet de trancher en faveur de RNIL. En leur absence, ce qui est le cas dans les RNIL sclérosants à maturation stromale très poussée le diagnostic est impossible avec une dysplasie focale. Beckwith envisage d’ailleurs la possibilité que certains cas de dysplasie rénale focale représentent la maturation complète de RNIL.

La lésion appelée hyperplasie tubulaire embryonnaire que l’on observe parfois dans les reins d’insuffisance rénale terminale peut ressembler à un RN, mais elle est purement épithéliale, intéresse souvent les cellules de la capsule de Bowman et se rencontre à n’importe quel niveau de la corticale, ce qui la différencie de RNPL.

L’aspect microscopique de certains RN peut être absolument identique à celui d’une tumeur de Wilms . La distinction n’est alors possible que grâce à la macroscopie ou aux techniques d’imagerie. C’est dire le peu d’intérêt de l’examen extemporané d’une biopsie dans ce problème particulier. Image

Immunohistochimie  : WT1 +

Diagnostic différentiel  : nodules dysplasiques des rayons médullaires, souvent dans le cadre d’yun syndrome de Beckwith-Wiedeman, qui sont des nodules non encapsulés avec des tubes entourés de tissu conjonctif, déplaçant et comprimant le parenchyme adjacent.

Implications pratiques  : La recherche de RN associés à une tumeur de Wilms impose des prélèvements particuliers, à la jonction avec le rein non tumoral d’une part et à distance de la tumeur notamment sous la capsule d’autre part.

La découverte de RN associés à une tumeur de Wilms implique un risque accru de survenue d’une tumeur controlatérale et impose une surveillance échographique attentive.

En l’absence d’une tumeur de Wilms la découverte fortuite de RN microscopiques n’impose qu’une surveillance car la plupart de ces reliquats vont subir une maturation. La découverte de RN hyperplasiques est une indication de chimiothérapie. Après chimiothérapie ces RN prennent un aspect sclérosant. La chimiothérapie est inefficace sur les RN sclérosants ou très différenciés comme les RN adénomateux.

La bilatéralité d’une tumeur de Wilms implique l’existence d’une néphroblastomatose. La conduite thérapeutique sera guidée par le souci de préserver au maximum le parenchyme rénal fonctionnel, la chimiothérapie suivie si besoin de chirurgie conservatrice a remplacé les indications de binéphrectomie suivie de transplantation.

http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL057.html

http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL058.html

http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL059.html

_ Reference List


_ (1) Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Fourth series ed. Washington : American registry of pathology, 2004.

_ (2) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.

_ (3) Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM. tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Washington DC : Armed forces institute of pathology, 1994.

_ (36) Molinie V, Cochand-Priollet B, Staroz F, Vieillefond A. [Classification of primary kidney tumors in adults]. Ann Pathol 1998 ; 18(1):29-47.

 



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