» OESOPHAGE Normal

Normal


Œsophage :
Anatomie normale (1-3)
L’œsophage est un long conduit musculo-membraneux de 25 cm, d'axe vertical, étendu du cartilage cricoïde au cardia, très profond, médian, proche de la colonne vertébrale, qui traverse le thorax de part en part. Son diamètre est variable, de 1 cm environ, fonction de la distension aérique. Son orifice supérieur ou bouche œsophagienne, situé en regard de la 6ème (ou 7ème) vertèbre cervicale, s’ouvre dans le pharynx (muscle cricopharyngien). On observe parfois à ce niveau des diverticules de la muqueuse œsophagienne (diverticules pharyngés).
Sa direction n'est pas tout à fait rectiligne. Situé à gauche de la ligne médiane jusqu'à la 4ème vertèbre dorsale, il s'infléchit à droite puis repasse à nouveau à gauche au niveau de la 7ème dorsale jusqu'à son abouchement à l'estomac. Son calibre varie au cours de son trajet. Rétréci à son origine, l'œsophage présente trois autres rétrécissements répondant à la crosse de l'aorte, à la bronche souche gauche et au diaphragme. Il est divisé en 3 étages
L'œsophage cervical s'étend du muscle cricopharyngé à l'entrée du thorax. Le tiers supérieur de l'œsophage thoracique s'étend de l'entrée du thorax à la bifurcation trachéale, juste au-dessous de l’arc Aortique. Il est en rapport avec : en arrière la colonne vertébrale, en avant la trachée, latéralement le corps thyroïde et le paquet vasculo-nerveux dont les nerfs récurrents.
L'œsophage thoracique moyen est divisé en 3 tiers : le premier, allant de l'apex du thorax à la crosse de l'aorte ; le deuxième entre la crosse de l'aorte et les veines pulmonaires (étage carénaire) ; le troisième sous-carénaire allant jusqu'à l'orifice diaphragmatique. Situé dans le médiastin postérieur, il entre en rapport avec : en avant, de haut en bas, la trachée, la bronche gauche, les ganglions lymphatiques, le péricarde qui le sépare de l'oreillette gauche, en arrière, la colonne vertébrale jusqu'au niveau de la 4e dorsale, puis au-dessous de cette vertèbre, l'aorte thoracique, latéralement, la plèvre médiastinale, les nerfs pneumogastriques, la grande veine azygos en arrière et à droite, l'aorte descendante à gauche puis en arrière.
Le 1/3 inférieur de l'œsophage se termine par la jonction gastro-œsophagienne. L’œsophage passe entre l'orifice diaphragmatique (36 cm) et le cardia (40 cm) en présentant une courbure antérieure.
L’orifice inférieur ou cardia, est commun avec l’estomac, et se situe dans l’abdomen, en regard du versant gauche de la dixième vertèbre thoracique (à 40 cm des arcades dentaires). Sa paroi de 2 à 3 mm est constituée de 4 tuniques superposées, de dehors en dedans : l'adventice, la tunique musculeuse (une couche longitudinale externe et une couche circulaire interne), la sous-muqueuse et la muqueuse. Le tiers proximal à la moitié de la musculaire muqueuse provient des arcs branchiaux avec du muscle strié squelettique (risque de rhabdomyosarcomes). Le reste de la musculature œsophagienne est lisse (risque de léiomyomes ou léiomyosarcomes), le tissu fibreux, adipeux, et de la paroi de l'œsophage peut donner lieu à des sarcomes.

Situé dans le médiastin postérieur, entre les plèvres, l’œsophage contracte d’importants rapports anatomiques : en avant, la trachée en est le satellite sur tout son trajet ; plus bas, l’œsophage se situe en arrière de la bronche gauche et du cœur, plus précisément derrière l’oreillette gauche, dont il est séparé par le péricarde ; latéralement, les rapports sont surtout vasculaires : crosse de l’aorte et artère sous-clavière à gauche, crosse de la veine grande azygos à droite. En arrière, de droite à gauche, la veine grande azygos, le canal thoracique et l’aorte s’interposent entre l’œsophage et le rachis.

L’œsophage franchit le diaphragme par une boutonnière, l’hiatus œsophagien, délimité par l’entrecroisement des piliers charnus diaphragmatiques, et accompagné par les nerfs pneumogastriques, le gauche en avant, le droit en arrière. Schema1. La définition endoscopique de la jonction gastro-oesophagienne est la ligne Z (“zigzag”) entre la muqueuse squameuse et gastrique, 2-3 cm proximale à la jonction gastro-oesophagienne macroscopique (ligne Z ; Histologie).

Images  : #2 ; #4 : Normal

Histologie : revêtement malpighien non kératinisé de 10 à 20 couches cellulaires d’épaisseur, couche basale < 15% de l'épaisseur sauf dans œsophage distal, qui peut comporter des mélanocytes et cellules neuroendocrines. Le chorion est constitué de tissu conjonctif lâche contenant en position distale des glandes muqueuses. Muqueuse squameuse #1 #4, muqueuse + sous-muqueuse

La musculaire muqueuse est épaisse surtout dans la partie distale. Composante minoritaire de cellules inflammatoires (lymphocytes et PNN). musculaire muqueuse - fine ; épaisse

La sous-muqueuse contient des glandes muqueuses tout le long de l'œsophage, dont les canaux excréteurs peuvent se kystiser. Dans le ¼ > de l'œsophage la musculeuse est constituée d'un mélange de muscle lisse et strié, exclusivement lisse dans le reste de l'organe (la 1ère partie de la déglutition étant sous contrôle volontaire).
Jonction pharyngo-oesophagienne : les fibres musculaires longitudinalesexternesde l’œsophage naissent de la partie médiane de la face postérieure de la lame du cartilage cricoïde, avec trajet oblique en bas, en dedans et en arrière pour se rejoindre sur la ligne médiane, formant un V barré en haut par la partie cricopharyngienne du muscle constricteur < du pharynx. La seconde partie de ce muscle, ou partie thyropharyngienne, est formée de fibres qui naissent de la face externe du cartilage thyroïde.
Elles ont ensuite un trajet oblique en haut et en arrière pour se rejoindre au niveau du raphé médian postérieur avec celles du muscle controlatéral.
Entre les deuxpartiesdu muscle constricteur < du pharynx, il existe un point faible fonctionnel de la paroi musculaire où se produisent les hernies de la muqueuse pharyngée (diverticule de Zenker).
C’est aussi une zone dangereuse pour l’endoscopie.
Jonction œsogastrique : soit la démarcation est nette, soit on retrouve du revêtement squameux qui s’étend en surface des glandes cardiales (3/4 des cas) soit un œsophage de Barrett (une muqueuse cardiale est présente de façon quasi constante sur une largeur moyenne de 5 mm, une muqueuse gastrique est également quasi constante et s’étend sur une moyenne de 7 mm (4)). Présence fréquente d'une hyperplasie des cellules de réserve (métaplasie squameuse).
Possibilité de métaplasie pancréatique de la jonction œsogastrique ou de la muqueuse de Barrett, soit dans la muqueuse soit dans les glandes cardiales œsophagiennes, sous forme de cellules acinaires à cytoplasme abondant granulaire, lipase +.
Épithélium pseudostratifié : Se voit à la jonction gastro-œsophagienne et dans les hétérotopies gastriques, mais pas dans les glandes œsophagiennes, l'épithélium est pseudostratifié avec couche superficielle de cellules ciliées.
Mélanose(5) : avec ou sans augmentation du nombre des mélanocytes, l'incidence est variable selon la coloration, Fontana ou DOPA, de 2,5 à 11% (30% si contexte de mélanome). Elle se présente sous forme de plaque (s) muqueuse (s) de 1 – 3 mm, brune on noire ou strie linéaire avec augmentation des mélanocytes dans la couche basale.
De rares cellules argyrophiles sont mises en évidence par le Grimélius dans 1/4 des cas, au niveau de la couche basale mais pas dans des glandes œsophagiennes.
Comme dans la peau, présence de cellules de Langerhans (S100 + , CD 1a +) dans la couche moyenne de l'épithélium.
Glandes œsophagiennes :
- les glandes cardiales sont simples, tubulo-alvéolaires, superficielles dans le chorion, ressemblant au cardia, prédominant au tiers supérieur et au tiers inférieur, ces glandes sont bordés par un revêtement cubocylindrique qui peut s’étendre dans la muqueuse malpighienne sus-jacente.
- glandes œsophagiennes situées dans la sous-muqueuse avec un canal excréteur, ces glandes sont le plus souvent muqueuses, parfois mixtes séromuqueuses avec possibilité d’oncocytes et la présence en périphérie de cellules myoépithéliales (S 100 et actine +)
La sous-muqueuse est richement vascularisée, elle contient les glandes œsophagiennes ainsi que les plexus sous-muqueux de Meissner (réseau de cellules ganglionnaires et de fibres nerveuses). glandes sous-muqueuses et canaux #1 ; Bleu ALcian ;+ métaplasie squameuse

La musculeuse présente une couche interne circulaire et externe longitudinale, la portion exclusivement striée est courte (début de l’œsophage), celle qui est exclusivement lisse s’étend sur plus de la moitié de la longueur de l'œsophage ; lame virtuelle #1 ; #2
On peut explorer l’œsophage soit par endoscopie (œsophagoscopie), soit par radiographie, après opacification barytée. L’abord chirurgical en est malaisé, par thoracotomie, droite ou gauche selon les préférences ou selon le siège des lésions.
Œsophage cervical : À gauche, le nerf laryngé récurrent est profond, vertical, dans l’angle trachéooesophagien.
Le nerf laryngé récurrent droit est un peu plus à distance du bord droit de l’œsophage et monte oblique en haut et médialement depuis l’artère sous-clavière droite.
Les deux nerfs récurrents passent le plus souvent entre les branches de division de l’artère thyroïdienne et pénètrent dans le larynx sous le bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx. Tout au long du trajet, ils sont accompagnés par des ganglions de la chaîne récurrentielle.
Les branches terminales de l’artère thyroïdienne inférieure longent le bord de l’œsophage.
Les parathyroïdes, et en particulier les parathyroïdes inférieures, se trouvent au voisinage immédiat de la terminaison de cette artère.
Vascularisation et innervation : Les artères proviennent de l’artère thyroïdienne <.
Les veines, nombreuses mais de petit calibre, se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
Les lymphatiques se jettent dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.
L’innervation est assurée par des branches des nerfs récurrents et des sympathiques cervicaux.
Œsophage thoracique
La zone du croisement oesophago-aortique est richement vascularisée.
L’artère oesophagotrachéale antérieure issue du segment initial de l’aorte thoracique descendante chemine le long du bord gauche de l’œsophage.
L’artère du croisement aortique, collatérale directe de l’aorte ou collatérale d’une artère bronchique, fixe l’œsophage à la face postérodroite de l’arc aortique.
Ces artères s’anastomosent avec des rameaux issus des artères bronchiques droites et gauches.
Le segment oesophagien sous-jacent est vascularisé, principalement par des artères oesophagiennes propres et quelques rameaux d’origine intercostale.
Les artères oesophagiennes propres sont au nombre de deux.
La petite oesophagienne naît de la face antérieure de l’aorte descendante à hauteur de T6-T7.
Elle chemine sur la face postérieure de l’œsophage.
La grande oesophagienne naît plus bas, à hauteur de T7-T8, et longe la face postérieure de l’œsophage.
La zone immédiatement sus-diaphragmatique est la moins bien irriguée.
Veines : naissent d’un plexus sous-muqueux développé et d’un plexus périoesophagien, surtout important dans le tiers < de l’œsophage. Elles rejoignent les veines adjacentes, les veines azygos et les veines thyroïdiennes inférieures.
Il existe donc des anastomoses veineuses faisant communiquer les systèmes porte et cave.
En cas d’hypertension portale, ces anastomoses sont à l’origine de varices oesophagiennes.
Lymphatiques : 2 réseaux d’origine muqueuse et musculaire se drainent vers des troncs collecteurs qui gagnent les noeuds lymphatiques périoesophagiens, médiastinaux postérieurs puis trachéobronchiques inférieurs et le conduit thoracique.
Le drainage descendant se fait par la région coeliaque.
Innervation : assurée par les nerfs vagues et le sympathique. Les nerfs viscéraux d’origine sympathique sont en relation avec le centre primaire médullaire situé de T2 à T7. Les nerfs vagues forment un plexus péri-oesophagien dans la partie sous-aortique de l’œsophage thoracique.
À la partie inférieure, ce plexus se transforme en un tronc postérieur à destinée abdominale, et en un ou plusieurs troncs antérieurs à destinée gastrohépatique.
Schéma

http://www.pathologyoutlines.com/topic/esophagusnormalanatomy.html

Physiologie de la déglutition : processus coordonné de contractions musculaires volontaires et involontaires avec 3 phases : orale, pharyngée, œsophagienne. Phase orale, contractions coordonnées de la langue et muscles striés de la mastication, pour propulser le bol alimentaire dans l’oropharynx, où le réflexe involontaire de déglutition est déclenché. Le cervelet contrôle les noyaux moteurs des nerfs V (trijumeau), VII (facial), et XII (hypoglosse) (innervation parasympathique et sympathique ). Avec des liquides cela dure moins de 1 seconde, pour 5 à 10 pour les aliments solides. Phase pharyngée importante pour éviter les fausses routes, séquence rapide avec soulèvement du palais mou, déplacement vers le haut et l’avant de l’os hyoïde et larynx, fermeture de la glotte, l’épiglotte se rabat vers l’arrière pour protéger les voies aériennes, alors que la langue pousse vers le bas et l’arrière le bol, assisté par une vague de contractions du pharynx et un relâchement du sphincter > de l’œsophage. Ce réflexe dure 1 seconde et implique les parties motrices et sensorielles du IX (glossopharyngé) et X (vague). Phase œsophagienne : mouvement péristaltique (8-20 secondes), immédiatement après le relâchement du sphincter supérieur de l'œsophage (SSO), une onde péristaltique (combinaison de contraction des 2 musculeuses circulaire et longitudinale) parcourt l'œsophage de haut en bas à la vitesse de 3 à 4 cm/sec (péristaltisme primaire). Le sphincter inférieur (SIO) se relâche avant même que l'onde péristaltique ne l'ait atteint. Cette relaxation se termine par une contraction qui prolonge l'onde péristaltique. Le SSO se contracte durant l’inspiration, empêchant l’air de rentrer dans le TD, le SIO maintient un tonus de base et se contracte en cas d’augmentation de pression intra-abdominale, qui empêche le reflux. La seconde onde péristaltique est liée à la distension œsophagienne dû à de l’air avalé, du matériel de reflux ou des restes alimentaires
Le contrôle de la motricité œsophagienne fait intervenir de façon coordonnée des muscles striés (partie haute de l'œsophage) et des muscles lisses pour assurer l'alternance des phases d'ouverture et de fermeture des sphincters et la progression de la contraction péristaltique.
La séquence péristaltique est sous la dépendance des pneumogastriques ainsi que de l'innervation intrinsèque. Elle semble obéir à une programmation centrale au niveau bulbo-protubérantiel (centre de la déglutition). Participent à la fois au tonus de repos du SIO des propriétés propres des fibres musculaires de ce sphincter et une activité nerveuse excitatrice, essentiellement cholinergique. Sa relaxation est due à l'interruption de cette activité, à l'activité de certaines fibres vagales (non adrénergiques, non cholinergiques) et à l'influence de nombreux agents (hormones, médiateurs chimiques, aliments...). Ainsi, la gastrine augmente son tonus et la cholécystokinine l'abaisse.
Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l’alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)

La dysphagie se présente dans des affections différentes, neurologiques (surtout AVC qui touche 51-73% des patients, la pneumonie par inhalation étant responsable de 1/3 des décès, en particulier le premier mois) on non.

Clinique  : variable parfois absente (fausses routes silencieuses), sinon impression d’étouffement, toux ou sensation d’aliments restant collés dans la gorge.
Causes : neurologiques : troubles de conscience, AVC, troubles du motoneurone (SLA ou sclérose latérale amyiotrophique), maladie de Parkinson, poliomyélite, Sclérose en plaques, myasthénie, myopathie (dermatomyosite, dystrophie myotonique), laryngectomie, pharyngectomie, œsophagectomie avec reconstruction, trachéostomie (risque important de fausses routes de 50 à 83%), intubation endotrachéale, chirurgie de la cavité buccale, tumeurs ORL ou de l’œsophage, spondylose cervicale, malades sous respirateur, diverticules, reflux, atteinte muqueuse par des médicaments (chlorure de potassium, AINS, antibiotiques), xérostomie (syndrome sec, anticholinergiques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antihistaminiques.
Imagerie : cliché de thorax à la recherche de pneumonie, le scanner et RMN recherche des anomalies structurales ou tumorales, transit modifié ou étude de déglutition par vidéo-fluoroscopie, endoscopie surtout si suspicion de tumeur, électromyographie, manométrie et/ou ph métrie pour évaluer le fonctionnement de l’œsophage.
Traitement : adapter la texture de l’alimentation avec des compléments pour lutter contre la dénutrition et déshydratation, bonne hygiène buccodentaire, exercices, sinon nutrition entérale ou parentérale. Gastrostomie chirurgicale, de nombreuses interventions réparatrices ORL sont possibles.
http://www.emedicine.com/pmr/topic194.htm
Imagerie digestive (6) : la baryte (sulfate de Baryum) est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle peut être utilisée de deux manières différentes :
- En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.
- En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule...). C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de l'intestin (troubles moteurs).
La baryte est proscrite si risque de fuite péritonéale : contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive, suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumo-péritoine...). Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible (occlusion).
* Les produits de contraste iodés hydrosolubles (Gastrograffine)
Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence), les examens nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la baryte. Ils sont contre-indiqués en cas de fausse route ou de fistule œso-bronchique dans ce cas il faudra utiliser soit de la baryte, soit surtout de l'hytrast sans risque pour les voies aériennes.
Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) est pratiqué à jeun, en simple contraste, l'examen se résume à quelques clichés en remplissage à la recherche d'anomalies morphologiques majeures. Le simple contraste est également la technique utilisée pour l'exploration des troubles fonctionnels moteurs.
En double contraste, nécessité d'insufflation de l'estomac à l'air et d'hypotonie médicamenteuse (injection IV de Viscéralgine ou de Glucagon). La mobilisation du patient, qui est examiné debout, couché, en décubitus ou en procubitus, permet de mobiliser la baryte dans la cavité gastrique et d'explorer successivement les différentes portions de l'estomac en double contraste. L'examen requiert donc une certaine mobilité du patient pour être réalisé dans des conditions satisfaisantes.
L'œsophage est un tuyau contractile. Le déplacement des contractions aide la progression du bol alimentaire. Ces contractions sont étudiées lors d'une analyse dynamique en scopie télévisée (enregistrement vidéo). La muqueuse œsophagienne est lisse sur les clichés en double contraste. Le trajet de l'œsophage, rectiligne comporte 3 segments : cervical, thoracique et abdominal. La portion cervicale est difficile à analyser en distension car le transit y est très rapide. La portion thoracique comporte les empreintes de la crosse de l'aorte, de la bronche souche gauche et enfin de l'oreillette gauche qui déplace l'œsophage en arrière et à droite. La portion abdominale est rétrécie à son origine au niveau de la traversée du diaphragme.
L'estomac se distend avec l'augmentation de son contenu. L'angle de Hiss situé entre l'œsophage et la grosse tubérosité forme un mécanisme anti-reflux. Comme au niveau de l'œsophage, la progression des contractions de la grosse tubérosité vers l'antre et le pylore entraîne l'évacuation progressive du contenu vers le duodénum.
La muqueuse gastrique possède un plissement régulier, plus épais au niveau de la grosse tubérosité et plus fin au niveau antral. En double contraste, le relief muqueux prend un aspect aréolaire caractéristique.
On retrouve les différentes zones décrites en anatomie : une portion verticale puis horizontale, se terminant par le pylore.
Variations de l'aspect de l'estomac sur un TOGD en double contraste selon la posture du patient :
Au niveau du duodénum, le plissement prend un aspect plus tortueux et plus serré (aspect en "feuille de fougère").
L'étude de la jonction cardio-tubérositaire nécessite une réplétion complète de la grosse tubérosité et des clichés positionnels (décubitus, procubitus). L'étude du reflux peut être sensibilisée par des efforts de toux ou une position de Trendelenbourg, mais parfois à l'origine de faux positifs.
La muqueuse œsophagienne normale est lisse quand l'œsophage est complètement distendu. Quand l'œsophage est en semi-réplétion, le plissement œsophagien est visualisé comme des plis longitudinaux réguliers, parallèles, de quelques millimètres d'épaisseur. Les aspects pathologiques rencontrés sont :
Anomalies :
- lésion pariétale : raideur, modification du plissement œsophagien ou lésion polypoïde, images d'addition (ulcérations, diverticules), parfois rétrécissement de la lumière œsophagienne par 1 sténose +/- longue, régulière ou irrégulière, centrée ou non, circonférentielle ou d'un bord, réalisant parfois un anneau,
- empreinte d'un bord témoignant d'une compression extrinsèque,
- anomalie de contraction : sur l'enregistrement dynamique. Ils sont dus à une atonie, des contractions inefficaces ou un antipéristaltisme,
- un reflux œsophagien.
L'étude de la région pharyngo-œsophagienne et le bilan des troubles de la déglutition nécessitent la prise de clichés à cadence rapide par radiocinéma ou magnétoscope, compte tenu de la vitesse du transit.
Exploration par échographie
Les structures digestives se prêtent théoriquement mal à l'exploration échographique en raison de leur faible épaisseur et en raison de leur contenu partiellement gazeux gênant la propagation des ultra-sons. Toutefois un certain nombre de pathologies gastro-intestinales s'accompagnent d'un épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.
La technique consiste à explorer sélectivement les segments digestifs anormaux à l'aide d'ultrasons de haute fréquence (supérieur à 7 MHz).
Quelque soit le segment intestinal examiné, l'échographie cherche à mettre en évidence les couches histologiques de la paroi gastrique qui sont au nombre de 5. La couche hyperéchogène moyenne correspond à la sous-muqueuse digestive et la couche hypoéchogène externe correspond à la musculaire digestive.
L'échographie percutanée explore l'œsophage dans sa portion abdominale sous-diaphragmatique, visible grâce à l'interposition du parenchyme hépatique. La région de la bouche œsophagienne est visible par abord percutané cervical. L'écho-endoscopie thoracique (après anesthésie pharyngée et sédation) avec un endoscope souple de 10 à 15 mm de diamètre, muni d'une sonde d'échographie de 7,5 MHz ou plus permettant un champ d'exploration de 7 cm de profondeur. Cet examen a une résolution spatiale de 1 mm.
Imagerie normale : L'œsophage a une paroi régulière d'épaisseur < 3 mm avec 5 couches de dedans en dehors : une couche échogène (interface liquide-muqueuse) une couche hypoéchogène (muqueuse), une couche échogène (sous-muqueuse), une couche hypoéchogène (musculeuse) et une couche latérale échogène (réflexion de la séreuse).
Sémiologie élémentaire
La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :
- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférenciation des couches pariétales habituellement d'origine tumorale. Les formations expansives entraînent un processus iso ou hypoéchogène qui désorganise ces couches. Les adénopathies au contact de l'œsophage peuvent être différenciées de la tumeur primitive. L’écho-endoscopie thoracique complète ainsi la TDM dans le bilan des tumeurs de petite taille, appréciant l'extension en profondeur à travers les couches de la paroi œsophagienne. Ellepermet actuellement les ponctions biopsies guidées. Elle apprécie mal l'extension au delà de l'adventice et de l'invasion ganglionnaire, cet examen est impossible dans près de 20% des cas du fait d'une sténose infranchissable.
- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment inflammatoires. Selon l'aspect, l'épaisseur et l'échogénicité des couches de la paroi digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut être parfois apportée.
L'échographie peut également mettre en évidence des trajets fistuleux ou des ulcérations profondes sous forme d'images échogènes pariétales, ainsi que les lésions des parenchymes hépatiques et surrénaliens et l'atteinte des ganglions cœlio-mésentériques.
L'échographie peut révéler des anomalies péri-digestives (graisse mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies, ....) ainsi que des anomalies des vaisseaux mésentériques (thrombose) complétant ainsi la formation apportée par l'examen de la paroi digestive proprement dite.
Exploration par tomodensitométrie : coupes de 5 à 10 mm d'épaisseur, jointives, après injection de produit de contraste en différents bolus étagés différenciant les axes vasculaires. Certains utilisent la TDM à balayage spiralée. Un passage est pratiqué avant toute injection sur le parenchyme hépatique, afin d'en apprécier un éventuel rehaussement pathologique après injection IV. Deux fenêtres sont pratiquées, parenchymateuse et médiastinale. En cas de suspicion d'extension vertébrale, des reconstructions en fenêtre osseuse sont nécessaires.
L'examen doit comporter des coupes fines centrées sur les zones pathologiques. La lumière digestive peut être distendue par de l'eau afin de mieux visualiser les épaississements anormaux de paroi. Les clichés en fenêtre médiastinale sont réalisés après agrandissement, alors que les clichés en fenêtre pulmonaire prennent les deux champs pulmonaires pour rechercher des métastases parenchymateuses. En cas de pathologie tumorale, l'examen est thoraco-abdominal allant du bord inférieur du foie aux apex pulmonaires.
Sémiologie élémentaire
Le scanner apporte moins de précision que l'échographie pour l'examen de la paroi digestive car les couches histologiques sont moins bien distinguées (la perte de l'environnement graisseux péri-œsophagien rend difficile la discrimination entre la tumeur pariétale, les organes voisins et les adénopathies satellites).
Imagerie normale : La paroi œsophagienne normale est régulière, d'épaisseur variable dépendant de la distension œsophagienne et de densité homogène. Elle ne doit pas excéder 3 à 5 mm.
Le scanner peut cependant identifier :
- des lésions tumorales, sous forme d'un épaississement pariétal localisé souvent accompagné d'une sténose de la lumière digestive
- des lésions inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, sous formes d'épaississements plus étendus.
En revanche, le scanner comporte moins de limites techniques que l'échographie (distension gazeuse en cas d'occlusion, obésité, …). Il est notamment plus performant pour l'exploration de l'environnement péridigestif (mésentère, cavité péritonéale, …). Le scanner est donc de plus en plus utilisé dans les situations d'urgence (péritonite, appendicite, sigmoïdite, perforation digestive, occlusion, …).
D'autres techniques plus récentes avec imagerie tridimensionnelle de l'intestin par traitement informatique des images tomodensitométriques sont l'étude pour l'identification des lésions muqueuses digestives (tumeurs, polypes). Ces techniques sont désignées par le terme d'endoscopie virtuelle.
IRM : Des séquences dans les 3 plans de l'espace sont nécessaires. Les séquences pondérées TI sont les plus intéressantes, l'injection de gadolinium est inutile. Le gating cardiaque, couplant la séquence à la fréquence cardiaque limite les artefacts induits par les mouvements cardiaques.
Résultats : Malgré l'intérêt théorique de l'IRM qui étudie l'œsophage dans le plan sagittal, les études préliminaires ne semblent pas démontrer sa supériorité dans l'évaluation des tumeurs œsophagiennes. Son intérêt est rapporté pour l'analyse des pathologies de la jonction pharyngo-œsophagienne.
ParticularitésL'IRM de l'œsophage présente des difficultés techniques secondaires aux artefacts dus aux mouvements respiratoires et aux battements cardiaques.
Exploration par échoendoscopie
L'échoendoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.
L'échoendoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un examen baryté ou par un endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous-muqueuse.
l'échoendoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de l'œsophage, de l'estomac et du rectum.

(1)Rosai J. Esophagus. In : Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. StLouis : Mosby, 1996 : 589-615.

(2)DeNardi FG, Riddell RH. The normal esophagus. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(3):296-309.

(3)Takubo K. Pathology of the esophagus. Tokyo : Educa, 2002.

(4)Sarbia M, Donner A, Gabbert HE. Histopathology of the gastroesophageal junction : a study on 36 operation specimens. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(9):1207-1212.

(5)Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.

(6)Marsot-Dupuch K, Meyer B, Tiret E, Tubiana JM.[Imaging of the esophagus. Normal and pathologic aspects]. Ann Radiol (Paris) 1994 ; 37(7-8):457-470.

http://pathologyoutlines.com/esophagus.html#normalanatomy

http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section10/Section10.shtml

http://en.wikipedia.org/wiki/Esophagus

http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/gitract/gitract.htm

http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI121.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI209.html



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.