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Carcinome urothélial


Les tumeurs urothéliales naissent de l'épithélium des cavités pyélocalicielles, ce sont pour l'essentiel des carcinomes à cellules transitionnelles (voir vessie). Tumeurs des patients âgés (moyenne 67 à 70 ans), prédominance masculine H/F = 2,8 à 2/1 (4 ;5). Leur situation haute leur confère une symptomatologie de tumeur primitive du rein, elles s'accompagnent fréquemment de localisations multifocales homolatérales (30%) et vésicales (50%) (5). Bilatéralité dans 2-10% des cas, se voient dans 2-4% des carcinomes de la vessie (plus si traitement par BCG) avec un intervalle moyen de 17-170 mois. Elles représentent près de 5% des tumeurs du rein ou de l'arbre urinaire (près de 40% dans les Balkans (Grèce, Bulgarie, Roumanie, Yougoslavie)), et près de 90% des tumeurs du bassinet, les facteurs étiologiques sont similaires à ceux de la vessie (voir vessie) Etiologie : similaire à celle des carcinomes de la vessie (pétrochimie, colorants, tabac, pathologie tubulo-interstitielle chronique (néphropathie des Balkans), phénacétine, chimiothérapie (cyclophosphamide, ifosfamide), schistosomiase.
. C'est une des rares formes pour laquelle l'UIV reste indiquée, la cytologie urinaire est de faible rendement, celui-ci est nettement amélioré par cathétérisme (6). Entre 1 et 3% sont bilatéraux synchrones (incidence décroissante lié à la phénacétine (5 ;7). 30% sont de faible grade et 70% de grade élevé (5). La forme inverse est associée à une instabilité microsatellitaire et HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome) (Hum Path 2003 ;34:222).
Histologie : on retrouve les différents types histologiques comme dans la vessie, 40% montrent une morphologie inhabituelle (1) ainsi a été décrite une forme micropapillaire, associée à du haut grade ou de l’in situ, de mauvais pronostic (décès dans les 3 à 24 mois) (8). Ont été décrits des formes : lympho-épithélioma-like (Mod Pathol 2006 ;19:494, Images : #1, #2, #3 with AE1/AE3,figure 1/2 : H&E,fig 3 : keratin),#4, #5, #6), Diagnostic différentiel  : lymphome de haut grade : cellules atypiques CK + sur un fond polyclonal B et T , le lymphome est CK – avec des lymphocytes monoclonaux. Carcinome urothélial de haut grade avec fond inflammatoire abondant, pas d’agencement syncytial, pas de bords mal limités ni noyaux vésiculaires. Pyélonéphrite wanthogranulomateuse : la forme lympho-épithéliale est syncytiale et inflammatoire à grandes cellulesatypiques CK +, dans la pyélonéphrite présence d’histiocytes bénins CD 68 ou CD 163 +

Sarcomatoïde (moyenne de 69 ans, souvent N+, parfois hétérologue (ostéosarcome), de mauvais pronostic (décès dans les 2 ans), EGFR +, gains de chromosome 3, 7, and 17 et perte de chromosome 9p21)(9), à cellules claires, inflexion glandulaire (développé à partir d'une pyélite glandulaire/kystique (Macroscopie : #0, histologie : composante glandulaire, en bagueàchaton ), autres images), microkystique, qui peut être tubulovilleux (72%), mucineux (22%), papillaire non-mucineux non-intestinal (6%)(Arch Pathol Lab Med 1993 ;117:1156) ; à cellules en bagues à chaton avec sphérulose collagène (Int J Surg Pathol 2005 ;13:375)), rhabdoïde, à stroma pseudosarcomateux (1). Rares cas de choriocarcinome associé (10).

Dans le bassinet, le risque de carcinome urothélial du bassinet est très augmenté (X14) chez les patients avec HNPCC (11 ;12) et néphropathie familiale endémique des Balkansces tumeurs sont d’autant plus MSI + que le % de croissance endophytique est élevé (4 ;13), il s’agit donc vraisemblablement d’un marqueur de HNPCC. Images : #1, in situ, #4,#5,#6,glandulaire #1, #2-BA, #7,pseudosarcomateux,invasion tubes collecteurs, lame virtuelle : #0, forme microkystique : #0, avecostéoclastes : #0,#1, faible grade, haut grade : #0, #1, Macro, microkystique, micro papillaire
Clinique : l’hématurie microscopique ou macroscopique est le symptôme principal (70-95%). Une douleur est secondaire à une obstruction de la jonction urétéro-pelvienne par la tumeur (8 à 40% des cas). Des symptômes d’irritation vésicale sont présents dans 5 à 10% des cas et des symptômes constitutionnels dans 5% (14). La triade classique (hématurie, douleur, masse) n’est présente que dans 15% des cas.
La cytologie donne de moins bons résultats que dans les tumeurs de la vessie. Imagerie : UIV qui est anormale dans la majorité des cas (défaut de remplissage dans 50 à 75% des cas, unique ou multiple). Il est plus performant avec un produit de contraste hypo-osmolaire qui permet un bon remplissage des cavités. Dans les formes végétantes, lacune de volume variable, fixe, ovoïde ou polylobée, à contour le plus souvent irrégulier ou encore du défaut de remplissage d'une tige calicielle ou d'un calice avec une image de cupule à concavité externe. Dans les formes infiltrantes, c'est une sténose rigide, irrégulière avec aspect "grignoté" des cavités. Ces dernières apparaissent désorganisées avec étirement et amputation segmentaire. Le degré d'obstruction caliciel d'amont est variable fonction de la topographie de la tumeur. Il est plus fréquent dans les formes infiltrantes. Si syndrome de jonction on observe une hydronéphrose, sténose infundibulaire, voire une non-visualisation du système collecteur rénal.
L'échographie : diagnostic aisé si tumeur volumineuse, masse hypoéchogène, souvent homogène, sans calcification, de siège sinusal, respectant le cortex avec une dilatation segmentaire d'amont inconstante. Le diagnostic d'une tumeur de petite taille est difficile en particulier s'il n'y a pas de dilatation. C'est une petite masse hypoéchogène contrastant avec l'hyperéchogénicité de la graisse sinusale (sauf en cas de graisse sinusale hypoéchogène).
Le scanner permet le bilan d’extension et montre une masse intracavitaire, peu dense, se rehaussant modérément après injection de produit de contraste, restant hypodense par rapport au parenchyme rénal, qui respecte les contours du rein. L'examen doit être réalisé avec coupes précoces (au mieux angioscan ou acquisition spiralée) pour prouver la prise de contraste et des coupes tardives en phase sécrétoire pour apprécier le contraste entre la lacune tumorale et les cavités opacifiées. Elle apprécie de plus l'extension loco-régionale.
Possibilité d’urétéroscopie avec des sondes souples. L’artériographie rénale est inutile.
Diagnostic différentiel des tumeurs pyélo-urétérales
Un calcul radio-transparent. Echographie : image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur. TDM : dense, sans modification après injection de contraste
Caillot. Echographie : image d'échogénicité variable, parfois pas de lésion décelable. TDM : dense sans modification après injection de contraste. Période hématurique. Modification, voire disparition, des images en quelques jours.
Adénocarcinome du rein  : développement exorénal, importante prise de contraste.
Le bilan associe radiographie thoracique, phosphatases alcalines (si anormales scintigraphie osseuse), bilan biologique. Une échographie permet d’évaluer des ganglions rétropéritonéaux ; l’IRM n’apporte rien, le scanner est peu utile.
Immunohistochimie : RCC Ma - (15).
Pronostic : 36% de décès intercurrents, 14% de décès tumoraux et 6% vivants évolutifs (avec suivi moyen de 4 ans), MFS à 5 et 10 ans de 56 et 45% (3).
En monovariée les facteurs pronostiques sont : grade histologique (OS à 5 ans de 56% si bien différencié versus 16% si peu différencié), stade TNM (OS à 5 ans de 60% si superficiel versus 16% si invasif), invasion vasculaire, taille et limites d’exérèse, ploïdie pour les tumeurs de faible grade (14), en multivariée seul le stade est significatif (5) ou alors pT et invasion vasculaire (3). Pronostic plus mauvais dans une autre série importante de plus de 100 cas de haut grade avec 60% de décès tumoraux dans un délai de 31 mois, le caractère infiltrant jouant également un rôle très important (1).
Traitement (16) : L'extension se fait d'abord par voie ganglionnaire, d'où la nécessité d'une lymphadénectomie durant la chirurgie (néphro-urétérectomie (exérèse de tout l'uretère), avec excision du méat urétéral voire de muqueuse vésicale), car sinon 30% de récidive dans le moignon restant. Ceux qui préfèrent une chirurgie moins radicale, soulignent le mauvais pronostic des formes avancées quelle que soit la chirurgie. Une chirurgie plus limitée est proposée si rein unique ou avec insuffisance rénale, néphropathie endémique des Balkans (urétérectomie (remplacement par de l'iléon) ou excision de la lésion pelvienne rénale, +/- néphrectomie partielle). Une excision locale avec marges satisfaisantes et réanastomose est proposée si lésion localisée de faible grade faible stade.
La place de la RTE reste indéterminée avec des résultats discordants dans la littérature en préopératoire, elle n'a une place qu'en postopératoire et palliatif (importants effets secondaires vu la taille des champs et la présence du tube digestif)
La chimiothérapie utilise comme dans la vessie le MVAC.  SOR Tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure
 
 
Reference List
 
 (1) Perez-Montiel D, Wakely PE, Hes O, Michal M, Suster S. High-grade urothelial carcinoma of the renal pelvis : clinicopathologic study of 108 cases with emphasis on unusual morphologic variants. Mod Pathol 2006 ; 19(4):494-503.
 (3) Langner C, Hutterer G, Chromecki T, Winkelmayer I, Rehak P, Zigeuner R. pT classification, grade, and vascular invasion as prognostic indicators in urothelial carcinoma of the upper urinary tract. Mod Pathol 2006 ; 19(2):272-279.
 (4) Blaszyk H, Wang L, Dietmaier W, Hofstadter F, Burgart LJ, Cheville JC et al. Upper tract urothelial carcinoma : a clinicopathologic study including microsatellite instability analysis. Mod Pathol 2002 ; 15(8):790-797.
 (5) Olgac S, Mazumdar M, Dalbagni G, Reuter VE. Urothelial carcinoma of the renal pelvis : a clinicopathologic study of 130 cases. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(12):1545-1552.
 (6) Berger N. [Urothelial tumors of the kidney]. Arch Anat Cytol Pathol 1992 ; 40(5-6):272-277.
 (7) Holmang S, Johansson SL. Synchronous bilateral ureteral and renal pelvic carcinomas : incidence, etiology, treatment and outcome. Cancer 2004 ; 101(4):741-747.
 (8) Perez-Montiel D, Hes O, Michal M, Suster S. Micropapillary urothelial carcinoma of the upper urinary tract : Clinicopathologic study of five cases. Am J Clin Pathol 2006 ; 126(1):86-92.
 (9) Wang X, MacLennan GT, Zhang S, Montironi R, Lopez-Beltran A, Tan PH et al. Sarcomatoid carcinoma of the upper urinary tract : clinical outcome and molecular characterization. Hum Pathol 2009 ; 40(2):211-217.
 (10) Grammatico D, Grignon DJ, Eberwein P, Shepherd RR, Hearn SA, Walton JC. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis with choriocarcinomatous differentiation. Immunohistochemical and immunoelectron microscopic assessment of human chorionic gonadotropin production by transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Cancer 1993 ; 71(5):1835-1841.
 (11) Sijmons RH, Kiemeney LA, Witjes JA, Vasen HF. Urinary tract cancer and hereditary nonpolyposis colorectal cancer : risks and screening options. J Urol 1998 ; 160(2):466-470.
 (12) Lynch HT, Smyrk T. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). An updated review. Cancer 1996 ; 78(6):1149-1167.
 (13) Hartmann A, Dietmaier W, Hofstadter F, Burgart LJ, Cheville JC, Blaszyk H. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract : Inverted growth pattern is predictive of microsatellite instability. Hum Pathol 2003 ; 34(3):222-227.
 (14) Reuter VE, Presti JC, Jr. Contemporary approach to the classification of renal epithelial tumors. Semin Oncol 2000 ; 27(2):124-137.
 (15) McGregor DK, Khurana KK, Cao C, Tsao CC, Ayala G, Krishnan B et al. Diagnosing primary and metastatic renal cell carcinoma : the use of the monoclonal antibody 'Renal Cell Carcinoma Marker'. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(12):1485-1492.
 (16) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.
 


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