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Angiomyolipome


Angiomyolipome (AML) (1-12) Am J Surg Pathol. 2013 Oct ;37(10):1469-89,Semin Diagn Pathol. 1998 Feb ;15(1):21-40 : Considéré pendant longtemps comme un choristome, la preuve a été faite depuis le milieu des années 90, qu’il s’agit d’une tumeur développée à partir de PEC (périvascular epithelioid cell) et qui semble faire partie d’un spectre de tumeurs parmi lesquelles on retrouve la lymphangiomyomatose, la tumeur à cellules claires (tumeur sucre du poumon, du pancréas voire rarement dans le rectum, le sein, l'utérus, le vagin, les tissus mous), la tumeur à cellules claires myomélanocytaires du ligament falciforme, le capsulome rénal.
Il s’agit d’une pathologie rare, avec une incidence estimée entre 0,07 et 2% des tumeurs du rein et 50 % des tumeurs dysembryoplasiques si l'on exclut la tumeur de Wilms, prévalence de 0.13% chez le sujet sain, (NB la coexistence AML et lymphangioleiomyomatose pulmonaire ne suffit pas pour porter le diagnostic de sclérose tubéreuse) Semin Diagn Pathol. 1998 Feb ;15(1):21-40avec une prédominance féminine (non observée si sclérose tubéreuse) et un âge moyen de 41 ans (moyenne 45 à 55 en l’absence de sclérose tubéreuse et 25 à 35 ans sinon), sans prédominance raciale. NB : La présence l'angiomyolipomes multiples est diagnostique de la sclérose tubéreuse de Bourneville. La prédominance féminine est de 4/1 dans les séries chirurgicales alors que la distribution est identique dans les 2 sexes dans les séries radiologiques, ce qui implique une réponse aux hormones.
Clinique : La douleur liée à une hémorragie intratumorale est le symptôme le plus fréquent, sinon hématurie, masse palpable, parfois insuffisance rénale (clinique rare en dehors de TSC Semin Diagn Pathol. 1998 Feb ;15(1):21-40). Il existe une forte association avec la sclérose tubéreuse de Bourneville (OMIM #191100) (STB) (60 à 80% des STB ont un AML souvent asymptomatique souvent microscopique avec composante épithélioïde et des kystes épithéliaux (Am J Surg Pathol 2009 ;33:289) ) mais seuls 20 à 40% des AML sont associés à une STB (moins si l’ont tient compte des petits cas asymptomatiques découverts par hasard)(dans ce contexte fréquence accrue de composante épithélioïde, kystes et formes microscopiques (13)). Association possible avec une lymphangioléiomyomatose.
Imagerie : Les explorations radiologiques, en montrant la présence d'une composante adipeuse en TDM ou en IRM, permettent dans la majorité des cas, d'évoquer ce diagnostic. Un TDM en coupes fines (5 voire 3mm) avec passage sans injection est la meilleure technique pour montrer de petits îlots graisseux intratumoraux. Le diagnostic de bénignité, peut être affirmé si la tumeur ne contient pas de calcifications et si l'on a éliminé l'éventualité exceptionnelle d'une grosse tumeur mal limitée ayant englobé de la graisse extrarénale ou d'un liposarcome de la capsule à développement rétropéritonéal. Des hémorragies intratumorales peuvent survenir dans les tumeurs les plus grosses (> 4 cm), avec augmentations brutales de volume et modification de la structure en échographie ou en TDM.
Imagerie : #0, #1, #2, #3, #4, #5, #6
http://www.medix.free.fr/rub/tumeur...
Localisation : capsule rénale, parfois de localisation essentiellement extrarénale, relié ou non au rein, parfois dans le rétropéritoine, la trompe, le foie, la rate ou dans les ganglions. Un petit nombre d'angiomyolipomes est décrit dans d'autres sièges, notamment, le cœur, le vagin, l'ovaire, le cordon spermatique, le palais, le nez, le médiastin, le rétro-péritoine et le TD. Des tumeurs bénignes ressemblant à des angiomyolipomes épithélioïdes monotypiques ont été décrites dans la cavité nasale, le foie la surrénale et le tibia.
Macroscopie : taille très variable, moyenne de 0, 15 cm pour les capsulomes, sinon, de 3 à 20 cm avec une moyenne de 9,4 cm. Les formes massives compriment les calices et le bassinet et peuvent s’étendre dans les veines rénales et la veine cave inférieure. Quelques cas avec atteinte ganglionnaire (considéré comme foyers multifocaux et non comme des métastases). La tumeur est le plus souvent isolée, elle est cependant multifocale en particulier dans les formes associées à la sclérose tubéreuse de Bourneville, où elles sont associées à des kystes et bilatérales. La tumeur peut être purement intra- ou extrarénale avec tous les intermédiaires
L’aspect est lobulé ou jaune huilé comme dans le tissu adipeux, parfois aspect plutôt de type léiomyomateux. Les remaniements hémorragiques sont plutôt fréquents, on observe rarement une nécrose en petits foyers. Masse solide, rarement kystique (14). ImagesMacroscopiques : #1, #2, #3, #5, #6, #9, #10, #12, + K cellules claires
Histologie : mélange intime de 3 composants dont l’un largement prédomine :
- le plus souvent cellules péri vasculaires épithélioïdes (distendues par des lipides et ressemblant à de la graisse), quiprédomine avec remaniements lipophagiques et nécrotiques (absence de lipoblastes).
- la composante musculaire lisse qui semble originaire de la média et de l’adventice de vaisseaux sanguins tortueux a parois épaisses, qui forme des faisceaux pouvant se disposer de façon radiaire par rapport aux vaisseaux sanguins. Les cellules musculaires lisses peuvent montrer des atypies marquées avec des mitoses.
- la dernière composante est la composante vasculaire sous forme de vaisseaux à parois épaisses, fibreuses, ressemblant à des veines artérialisées déficitaires en tissu élastique.
Bien que cette tumeur soit macroscopiquement bien limitée, elle peut piéger des structures normales (tubes rénaux) qui peuvent se kystiser (surtout si STB) et devenir volumineuse. Possibilité d'extension ganglionnaire qui correspond à des localisations liées à la nature multifocale et non à un caractère malin (15-17).
Lésions précurseurs sous forme de petits nodules constitués pour les plus petits de cellules musculaires lisses épithélioïdes, parfois intraglomérulaires (1).
Dans la forme kystique on a des kystes bordés de cellules cubiques ou en clou de charpentier reposant sur un stroma compact et un angiomyolipome surtout musculaire (14).
Des zones lymphangiomyomateuses peuvent se voir. En cas de prédominance de cellules PEC épithélioïdes d'aspect myoïde ou distendues par des lipides, les angiomyolipomes peuvent être pris pour des tumeurs musculaires lisses ou adipeuses. Dans les formes très adipeuses, les vaisseaux sont une clef diagnostique.
Images histologiques : #0, #1 ; #2 ; #3, #4, #5, #7 ; #8 ; #9 ; #12, HMB45+,muscle atypies dans le muscle, vaisseaux épaissis, aspect angiomateux, cas clinique : sur angiomyolipome, marqueurs mélaniques

- des cellules PEC qui peuvent prédominer dans les formes monotypiques épithélioïdes d’AML (7.7% des AML) (13) avec de grandes cellules épithélioïdes éosinophiles, parfois géantes à grands noyaux nucléolés. Ces cellules peuvent aussi se présenter sous forme de pseudo-cellules ganglionnaires ou de cellules géantes multinucléées avec des noyaux en couronne, ces cellules géantes pouvant être allongées en courroie ou prendre un aspect amoeboïdes. Parfois, les cellules prennent un aspect clair d’aspect végétal faisant porter, de façon erronée, le diagnostic de carcinome à cellules claires (mais HMB45+, Melan-A et MiTF +, kératine-), possibilité de cellules fusiformes, atypies nucléaires (93%), mitoses (47%), nécrose de coagulation (27%), souvent pas de graisse ou vaisseaux non caractéristiques, surtout y penser si sclérose tubéreuse (13) =( Am J Surg Pathol 2009 ;33:289</a). C’est une forme maligne avec agressivité locale voire métastases avec jusqu’à 50% de décès. Série de 41 cas Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):161-76, de 14 à 68 ans (moyenne de 40.7 ans), H/F = 1. Sclérose tubéreuse dans 9 cas.
Images  : #4, #5, #6, #7, #8, #9,
Le fait que la tumeur soit pauvre en tissu adipeux, ne joue ni sur le pronostic ni sur la présentation sauf en imagerie où du fait de la pauvreté en graisse on suspecte une lésion maligne Virchows Arch. 2013 Jul ;463(1):41-6.
Pronostic : Récidives et métastases dans 17% et 49% (foie (63%), poumon (25%), mésentère (18.8%)) ; 33% de mortalité, N+ ans 24% of patients.
Facteurs pronostiques :en univariée : sclérose tubéreuse, autre angiomyolipome, métastase, nécrose, taille > 7 cm, extension extrarénale, invasion veine rénale, plus de facteurs sont présents plus le pronostic s’aggrave (si > 3 facteurs = 80% d’évolutivité).
<iAngiomyolipome rénal épithélioïde avec atypies Am J Surg Pathol. 2010 May ;34(5):715-22. Age moyen de 50,5 ans (17 – 81 ans), F/M = 1,6/1, taille moyenne de 7,2 cm (1- 17,7 cm).
Cellules atypiques si gros nucléoles anisocaryose > 2, % de cellules épithélioïdes de 5-100%, (moyenne de 68%). Cellules géantes multinucléées néoplasiques et nécrose dans 55 et 37,5%. Mitoses dans 72,5% (1 - 6 / 10 hpf). Les critères prédictifs de malignité sont : > 70% de cellules épithélioïdes atypiques, > 2 mitoses / 10 hpf, mitoses atypiques, nécrose.
Images : #0,#1 fig 4 = HMB45+ ; #2, #3, Cytologie, lame virtuelle<
A signaler la possibilité de positivité de la mélanine (Fontana, Whartin-Starry), les cellules peuvent prendre un aspect pseudo hibernome, pseudo oncocytaire ou de cellules spumeuses
Du fait de ces différents aspects, le diagnostic différentiel peut se poser avec un oncocytome, une tumeur à cellules claires ou un carcinome sarcomatoïde voire un liposarcome.
Des carcinomes à cellules rénales associés à des AML (à la fois sporadiques ou dans un contexte de STB) ont été décrits. Ce sont surtout des carcinomes à cellules claires (mais aussi à cellules chromophobes, des canaux collecteurs, de type papillaire) et des oncocytomes qui sont le plus souvent associés aux angiomyolipomes liés à la STB.
Les formes avec kystes épithéliaux ont 3 composantes : (1) kystes bordés de cellules cubiques jusqu’en clou de charpentier, + à PAX8 / 2 = tubules rénaux piégés ; (2) couche cambiale cellulaire de stroma de type mullerien avec inflammation chronique ; (3) composante surtout musculaire lisse avec vaisseaux dysmorphiques. Le composant stromal est HMB-45 et Melan-A +, surtout dans le stroma cellulaire sous-épithélial, ainsi que RE/Rp + et CD 10 + Am J Surg Pathol. 2013 Oct ;37(10):1469-89.
Immunohistochimie : l’EMA peut être positif dans une minorité de cellules dans quelques cas, sinon ce marquage est négatif, le CD68 est positif, marquage négatif pour les anticorps suivants : CAM5, 2, AE1-AE3, CK7, CK20, K903, BerP4, Vimentine, S100. La Desmine et l’actine sont variables selon les auteurs (négatif pour l'actine dans la forme épithélioïde ressemblant au carcinome à cellules claires du rein, 30% de positivité pour la desmine), HMB 45 +(83%), HMB50 +, NK1C3 (3), Melan-A +(86 à 100%), MiTF + (16 à 75%) (18-20), Tyrosinase + dans 14% (21), RCC Ma - (22). Une étude signale la positivité des récepteurs d'œstrogène et progestérone dans ¼ des cas (4). S100 +/- (3 ;23), CD 117 (ckit) + (100%)(24) à 0 ou 17% (25 ;26), CD 63 +
En génétique, dans 20 à 40% des cas l’AML est associé à une TSC. Mise en évidence de la nature monoclonale (27) des composants adipeux et musculaire mais pas de la composante vasculaire (inactivation du gène HUMARA ou récepteur d'androgène sur le chromosome X) (28), 2 gènes sont impliqués TSC1 en 9q34 qui encode l’hamartine et TSC2 en 16p13 qui encode la tubérine, ces 2 molécules interagissent forment un complexe cytoplasmique. L’AML présente une perte d’hétérozygotie (LOH) de TSC2. Ce gène est proche du gène PKD1 de la polykystose rénale d’hérédité récessive. Les protéines TSC1 et TSC2 jouent un rôle dans la voie de la mTOR kinase <Semin Diagn Pathol. 1998 Feb ;15(1):21-40
Diagnostic différentiel
- si riche en muscle lisse avec un léiomyome mais celui-ci est HMB 45 –
- si riche en cellules adipeuses avec un lipome mais celui-ci est actine-, HMB 45 –
- si hématopoïèse marquée avec un myélolipome (Très rare, Macroscopie</a : Histologie : #0) mais celui-ci est actine-, HMB 45 –
- Carcinome à cellules claires (qui peut coexister avec un AML) (29)
Forme épithélioïde : carcinome de la surrénale : souvent volumineux, marqueurs mélanocytaires négatifs, mélanome : atypies nettes, pas de composante adipeuse/vasculaire, oncocytome : pas de composante adipeuse/vasculaire, marqueurs mélanocytaires négatifs, carcinome/sarcome rénal : atypies, infiltration pas de marqueurs mélanocytaires
Pronostic : imprévisible, souvent bénin, même s'ils croissent dans la veine cave et colonisent les ganglions régionaux. Environ 32 AML malins du rein ou du foie ont été publiés (4 ;7 ;11 ;30 ;31) surtout dans la variante monomorphe épithélioïde imitant un carcinome rénal (dans une série avec suivi moyen de 5.1 ans pas d’évènements (13)), ainsi que des cas avec transformation maligne (composante ressemblant à un carcinome à cellules claires pléomorphe sur fond d'angiomyolipome classique, rares cas décrits de sarcome sur AML) (30).
La difficulté d'identifier la malignité dans un angiomyolipome est compliquée par l'existence de formes multicentriques et ganglionnaires. Les critères de malignité sont les suivants : > 70% de cellules épithélioïdes atypiques, > 2 mitoses / 10 hpf, mitoses atypiques et nécrose. La présence de 3 ou de tous les critères est fortement prédictive d'une évolution maligne. Dans une série de 18 cas avec atypies et un suivi moyen de 82.5 (1-356) mois, 17 /18 sans évènement 1 cas avec métas systémiques Mod Pathol. 2013 Oct ;26(10):1355-64
Sinon, on observe des complications liées à la STB, une insuffisance rénale si AML bilatéral ou hémorragie massive ou des complications hémorragiques. Atteinte ganglionnaire possible et considérée comme le reflet de la multifocalité et non comme des métastases (32). A signaler des PEComes malins en extrarénal imitant un carcinome à cellules claires mais négativité des marqueurs épithéliaux, positivité nette des marqueurs de mélanogenèse HMB45 voire MART-1, négativité de S-100, vimentine, muscle-specific actin, desmine et chromogranine A (33 ;34)
http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumorangiomyolipoma.html
http://pathologyoutlines.com/topic/kidneytumorepitheliodaml.html

Les PEComes de la capsule rénale (capsulomes) sont d'allure musculaire lisse (PEComes à cellules fusiformes), se voient dans un contexte de sclérose tubéreuse de Bourneville, expriment l'HMB45 et l'actine muscle lisse, et pourraient correspondre à des angiomyolipomes débutants.

(1)Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.
(2)Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Zamboni G, Manfrin E, Colombari R et al. The perivascular epithelioid cell and related lesions. Adv Anat Pathol 1997 ; 4(6):343-358.
(3)Stone CH, Lee MW, Amin MB, Yaziji H, Gown AM, Ro JY et al. Renal angiomyolipoma : further immunophenotypic characterization of an expanding morphologic spectrum. Arch Pathol Lab Med 2001 ; 125(6):751-758.
(4)L'Hostis H, Deminiere C, Ferriere JM, Coindre JMRenal angiomyolipoma : a clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(9):1011-1020.
(5)Delgado R, de Leon BB, Albores-Saavedra J. Atypical angiomyolipoma of the kidney : a distinct morphologic variant that is easily confused with a variety of malignant neoplasms. Cancer 1998 ; 83(8):1581-1592.
(6)Eble JN, Amin MB, Young RH. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney : a report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(10):1123-1130.
(7)Ferry JA, Malt RA, Young RH. Renal angiomyolipoma with sarcomatous transformation and pulmonary metastases. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(11):1083-1088.
(8)Fetsch PA, Fetsch JF, Marincola FM, Travis W, Batts KP, Abati A. Comparison of melanoma antigen recognized by T cells (MART-1) to HMB-45 : additional evidence to support a common lineage for angiomyolipoma, lymphangiomyomatosis, and clear cell sugar tumor. Mod Pathol 1998 ; 11(8):699-703.
(9)Folpe AL, Goodman ZD, Ishak KG, Paulino AF, Taboada EM, Meehan SA et al. Clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres : a novel member of the perivascular epithelioid clear cell family of tumors with a predilection for children and young adults. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(9):1239-1246.
(10)Mukai M, Torikata C, Iri H, Tamai S, Sugiura H, Tanaka Y et al. Crystalloids in angiomyolipoma. 1. A previously unnoticed phenomenon of renal angiomyolipoma occurring at a high frequency. Am J Surg Pathol 1992 ; 16(1):1-10.
(11)Pea M, Bonetti F, Martignoni G, Henske EP, Manfrin E, Colato C et al. Apparent renal cell carcinomas in tuberous sclerosis are heterogeneous : the identification of malignant epithelioid angiomyolipoma [see comments]. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(2):180-187.
(12)Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Fourth series ed. Washington : American registry of pathology, 2004.
(13)Aydin H, Magi-Galluzzi C, Lane BR, Sercia L, Lopez JI, Rini BI et al. Renal angiomyolipoma : clinicopathologic study of 194 cases with emphasis on the epithelioid histology and tuberous sclerosis association. Am J Surg Pathol 2009 ; 33(2):289-297.
(14)Fine SW, Reuter VE, Epstein JI, Argani P. Angiomyolipoma with epithelial cysts (AMLEC) : a distinct cystic variant of angiomyolipoma. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(5):593-599.
(15)Turker K, I, Tunc M, Kilicaslan I, Ander H, Ozcan F, Kaplancan T. Lymph nodal involvement by renal angiomyolipoma. Int J Urol 2000 ; 7(10):386-389.
(16)Brecher ME, Gill WB, Straus FH. Angiomyolipoma with regional lymph node involvement and long-term follow-up study. Hum Pathol 1986 ; 17(9):962-963.
(17)Manabe T, Tasaka Y, Amano M, Okunobo T. Regional lymph node involvement in benign renal angiomyolipoma. Acta Pathol Jpn 1984 ; 34(4):889-893.
(18)Miettinen M, Fernandez M, Franssila K, Gatalica Z, Lasota J, Sarlomo-Rikala M.Microphthalmia transcription factor in the immunohistochemical diagnosis of metastatic melanoma : comparison with four other melanoma markers. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(2):205-211.
(19)Jungbluth AA, Iversen K, Coplan K, Williamson B, Chen YT, Stockert E et al. Expression of melanocyte-associated markers gp-100 and Melan-A/MART-1 in angiomyolipomas. An immunohistochemical and rt-PCR analysis. Virchows Arch 1999 ; 434(5):429-435.
(20)Busam KJ, Jungbluth AA. Melan-A, a new melanocytic differentiation marker. Adv Anat Pathol 1999 ; 6(1):12-18.
(21)Zavala-Pompa A, Folpe AL, Jimenez RE, Lim SD, Cohen C, Eble JN et al. Immunohistochemical study of microphthalmia transcription factor and tyrosinase in angiomyolipoma of the kidney, renal cell carcinoma, and renal and retroperitoneal sarcomas : comparative evaluation with traditional diagnostic markers. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):65-70.
(22)McGregor DK, Khurana KK, Cao C, Tsao CC, Ayala G, Krishnan B et al. Diagnosing primary and metastatic renal cell carcinoma : the use of the monoclonal antibody 'Renal Cell Carcinoma Marker'. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(12):1485-1492.
(23)Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Third series ed. Washington : Armed Forces Instutute of Pathology, 2001.
(24)Makhlouf HR, Remotti HE, Ishak KG. Expression of KIT (CD117) in angiomyolipoma. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(4):493-497.
(25)Pan CC, Chen PC, Chiang H. Overexpression of KIT (CD117) in chromophobe renal cell carcinoma and renal oncocytoma. Am J Clin Pathol 2004 ; 121(6):878-883.
(26)Huo L, Sugimura J, Tretiakova MS, Patton KT, Gupta R, Popov B et al. C-kit expression in renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. Hum Pathol 2005 ; 36(3):262-268.
(27)Paradis V, Laurendeau I, Vieillefond A, Blanchet P, Eschwege P, Benoit G et al. Clonal analysis of renal sporadic angiomyolipomas. Hum Pathol 1998 ; 29(10):1063-1067.
(28)Cheng L, Gu J, Eble JN, Bostwick DG, Younger C, MacLennan GT et al. Molecular genetic evidence for different clonal origin of components of human renal angiomyolipomas. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(10):1231-1236.
(29)Jimenez RE, Eble JN, Reuter VE, Epstein JI, Folpe AL, Peralta-Venturina M et al. Concurrent angiomyolipoma and renal cell neoplasia : a study of 36 cases. Mod Pathol 2001 ; 14(3):157-163.
(30)Kawaguchi K, Oda Y, Nakanishi K, Saito T, Tamiya S, Nakahara K et al. Malignant transformation of renal angiomyolipoma : a case report. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(4):523-529.
(31)Cibas ES, Goss GA, Kulke MH, Demetri GD, Fletcher CD. Malignant epithelioid angiomyolipoma ('sarcoma ex angiomyolipoma') of the kidney : a case report and review of the literature. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(1):121-126.
(32)Ro JY, Ayala AG, el Naggar A, Grignon DJ, Hogan SF, Howard DR. Angiomyolipoma of kidney with lymph node involvement. DNA flow cytometric analysis. Arch Pathol Lab Med 1990 ; 114(1):65-67.
(33)Bonetti F, Martignoni G, Colato C, Manfrin E, Gambacorta M, Faleri M et al. Abdominopelvic sarcoma of perivascular epithelioid cells. Report of four cases in young women, one with tuberous sclerosis. Mod Pathol 2001 ; 14(6):563-568.
(34) McIntosh GS, Dutoit SH, Chronos NV, Kaisary AV. Multiple unilateral renal angiomyolipomas with regional lymphangioleiomyomatosis. J Urol 1989 ; 142(5):1305-1307



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