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Diverticule



Diverticules oesophagiens (1 ;3 ;5,6)  : Les diverticules oesophagiens sont fréquents, surtout après 50 ans, mais très souvent asymptomatiques. En dehors de complications, le transit oesophagien affirme facilement le diagnostic. Il faut s’assurer de l'absence de lésion évolutive avant d’attribuer une symptomatologie clinique à des diverticules. À l’examen endoscopique, les diverticules sont parfois difficiles à identifier et peuvent être à l’origine d’une perforation. On différencie les diverticules par pulsion (siège soit pharyngo-oesophagien, soit épiphrénique) et ceux par traction (topographie interaorticobronchique ou parabronchique). Les diverticules de traction relèvent exceptionnellement de la chirurgie, alors que les diverticules par pulsion peuvent bénéficier de cette thérapeutique. Tous les diverticules sont acquis.


Le diverticule pharyngo-œsophagien ou diverticule de Zenker (le plus fréquent = 70% des cas) est un diverticule de pulsion résultant de la hernie de la muqueuse au travers de la paroi postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne (pseudodiverticule), en amont du SSO (muscle cricopharyngien) ; ce n'est donc pas un diverticule proprement œsophagien.


Lorsqu'il est volumineux et symptomatique, ce diverticule requiert une intervention en raison du risque de complications respiratoires. Il faut en faire l'exérèse, associée dans certains cas à une myotomie du muscle cricopharyngien. Se voit surtout après 50 ans.


20% des diverticules sont dans le tiers moyen (de traction) et 8.5% dans le tiers < (épiphrénique et de pulsion). . Le diverticule pharyngo-œsophagien ou diverticule de Zenker est un diverticule de pulsion résultant de la hernie de la muqueuse au travers de la paroi postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne (pseudodiverticule), en amont du SSO (muscle cricopharyngien) ; ce n'est donc pas un diverticule proprement œsophagien. Il se manifeste par une dysphagie haute paradoxale, aux liquides plutôt qu’aux solides, chez un sujet de plus de 50 ans +/- masse cervicale. La régurgitation d’aliments absorbés plusieurs jours auparavant est évocatrice + halitose et souvent hypersialorrhée. L’amaigrissement, s’il existe, est causé par une restriction alimentaire +/- volontaire. Le volume du diverticule peut entraîner des troubles compressifs vasculonerveux cervicaux qu’il ne faut pas attribuer à l’âge. Il comprend un collet médian de taille modérée, situé en regard de C6, sous le cartilage cricoïdien. La poche ne comprend que la muqueuse, sous-muqueuse et quelques faisceaux fibreux.


Lorsqu'il est volumineux et symptomatique, ce diverticule requiert une intervention en raison du risque de complications respiratoires (toux, bronchites, pneumopathies de déglutition). L’infection du diverticule est exceptionnelle et peut provoquer une hématémèse, donner naissance à un abcès cervical, à une médiastinite ou à une fistule oesotrachéale. Il faut en faire l'exérèse, associée dans certains cas à une myotomie du muscle cricopharyngien. La perforation est rare et peut être causée par un acte endoscopique. La dégénérescence cancéreuse est exceptionnelle (0,3 %), de pronostic sombre. Schéma


Le diverticule de Killian-Jamieson : est une variante de Zenker = diverticule de pulsion avec clinique similaire, souvent asymptomatique, en situation cervicale antérolatérale, dans un espace délimité en haut par le muscle cricopharyngien, en avant par la marge < du cartilage cricoïde, en dessous par le ligament suspenseur de l’œsophage venant du cartilage cricoïde, et en dessous et en avant par le tendon du muscle longitudinal de l’œsophage. Souvent < 3 cm, parfois multiple voire associé à un Zenker


Clinique  : L’expression clinique des diverticules oesophagiens est très variable, avec souvent une absence de signe à l’origine d’une découverte fortuite, dysphagie aux solides et liquides, possibilité de régurgitation quand le diverticule est grand avec halitose, toux voire pneumonie d’aspiration, hypersialorrhée. Rares cas de cancer associés.


Ceux du 1/3 moyen sont dus à l'adhérence de ganglions inflammatoires du hile pulmonaire et correspondent à des diverticules de traction. De petite taille et à large base d'implantation, il ne donne lieu à aucun trouble et ne nécessite aucune thérapeutique.


Les formes épiphréniques (au-dessus du diaphragme) sont rares, ils peuvent être associés à une inflammation marquée. On distingue les vrais qui comportent de la musculeuse dans la paroi, alors que les faux en sont dépourvus. Les causes les plus fréquentes des diverticules moyens et inférieurs sont les troubles de mobilité de l’œsophage dont l’achalasie, les spasmes diffus œsophagiens et un sphincter < hypertensif.


Les complications sont : l'obstruction, pneumonie par aspiration, abcès pulmonaire, perforation avec médiastinite, hémorragie et dégénérescence maligne qui reste rare.


Les diverticules de traction contiennent dans leur paroi tous les constituants de la paroi oesophagienne, y compris les musculeuses, parfois par du tissu fibreux. Ils prennent souvent un aspect de sacculation des contours oesophagiens. Ils se localisent en regard des sites ganglionnaires médiastinaux : sous-carénaire et interbronchiques.


Les diverticules de pulsion : surtout de l’œsophage moyen où ils sont plus nombreux que les diverticules de traction et l’œsophage distal sus-hiatal (diverticules épiphréniques). Ces diverticules uniques ou multiples sont arrondis, à collet large. La paroi comprend la muqueuse, sous-muqueuse et une couche conjonctive fibreuse. Ils se rencontrent chez l’homme > 50 ans, très souvent asymptomatiques (2% de dysphagie).


Imagerie  : le transit est la méthode de choix, en double contraste avec antispasmodiques endoveineux (Viscéralgine), comprimés effervescents (Gastrobul) et baryum de haute densité (Micropaque HD), après un grand cliché sans préparation du thorax. L’examen comprend des clichés d’ensemble de l’œsophage en série de face, en oblique postérieure gauche (OPG) et en oblique postérieure droit (OPD). Des séries complémentaires sont systématiquement effectuées sur la jonction pharyngo-œoesophagienne de face, de profil et en oblique, ainsi que sur la jonction oesogastrique.


Les formes volumineuses se voient sur les clichés simples de thorax (opacité liquidienne ou hydroaérique du cou ou du médiastin). La stagnation d’aliments dans un diverticule oesophagien cervical peut donner naissance à une opacité latérocervicale, le plus souvent gauche, avec ou sans niveau hydroaérique. Cette opacité peut élargir l’espace rétrotrachéal sur le cliché de profil. C’est en regard de l’opacité cardiaque que les diverticules épiphréniques donnent parfois une image hydroaérique de plusieurs centimètres de diamètre. Cette opacité peut déplacer la ligne médiastinale azygooesophagienne.


L’échographie cervicale transcutanée permet d’analyser la jonction pharyngo-oesophagienne, ainsi que l’œsophage cervical, et donc de déceler une éventuelle lésion à ce niveau. Cette étude est au mieux effectuée avec une sonde de haute fréquence qui permet une étude précise des différentes couches de la paroi oesophagienne. L'étude de l’oesophage abdominal par voie épigastrique est de pratique courante au cours d’une échographie abdominale standard.. Imagerie : #0


Images : #1 ; #2 ; forme épiphrénique #1 ; #2 ;  #3,  Endoscopie : Diverticules


Histologie : comme tout diverticule, invagination de la muqueuse, sous-muqueuse faisant saillie à travers la musculeuse, inflammation variable #2


Traitement : inutile dans formes asymptomatiques, il faut viser le trouble de mobilité sous-jacent
Le diverticule de Zenker estr traité chirurgicalement par diverticulectomie, myotomie cricopharyngée, suspension diverticulaire avec myotomie cricopharyngée.


Pseudodiverticulose intramurale : de l’homme après 50 ans = dilatation des conduits excréteurs des glandes muqueuses oesophagiennes, surtout de l’œsophage > (congénital), ceux de l’œsophage < sont secondaires à une oesophagite peptique.


L’aspect radiologique est caractéristique, avec de multiples taches barytées de petite dimension qui débordent régulièrement le contour oesophagien. À leur niveau, la lumière oesophagienne est un peu rétrécie. L’orifice des pseudodiverticules n’est pas toujours visible en endoscopie et il existe souvent des signes inflammatoires.


Diverticule endoluminal : anomalie exceptionnelle. Il apparaît au transit oesophagien comme une image sacculaire endo-oesophagienne entourée d’une paroi mince, réalisant un aspect d’invagination.


Kyste de rétention (pseudodiverticulose intra murale). (1 ;3 ;6) Hum Path 1988 ;19:928. Pathologie du sujet âgé (7ème à 8ème décennie), rarement décrite chez l’enfant. Dilatation des canaux des glandes sous muqueuses, plus souvent secondaire à une inflammation, le plus souvent ce sont des lésions microscopiques. Rarement ce sont des kystes visibles, conduisant à des pseudo diverticuloses intra murales ou oesophagite kystique (quelques uns à plus de 100).
Radiologie : Macroscopie
Rarement on a une symptomatologie obstructive.
Prédominent dans le tiers supérieur, les kystes communiquent avec la lumière de l’oesophage, ils sont bordés par une muqueuse souvent siège de métaplasie malpighienne, ils peuvent être très irréguliers, +/- remaniés par inflammation, et donner à la coupe l’aspect de multiples kystes dans la sous muqueuse, plus rarement dans la musculeuse. Histologie

(1) Rosai J. Esophagus. In : Rosai J, ed. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. StLouis : Mosby ; 1996. p. 589-615.

(3) Takubo K.Takubo K, ed. Pathology of the esophagus. Tokyo : Educa ; 2002.


(5) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.



(6) Lewin KJ, Appelman HD.Rosai J, Sobin LH, eds. Tumors of the esophagus and stomach. Third series ed. Washington : Armed forces institute of pathology ; 1996.


http://www.chups.jussieu.fr/


http://www.emedicine.com/med/topic2777.htm
http://pathologyoutlines.com/esophagus.html#cysts


 



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