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Carcinome urothélial in situ




Carcinome in situ (1-5) : représente moins de 3% des tumeurs urothéliales mais est associé dans 45 à 65% à des carcinomes infiltrants (donc de hut grade) et dans 7 à 15% des tumeurs papillaires. Le carcinome in situ (CIS, ptis) est une lésion plane de haut grade. La dysplasie sévère est assimilée au CIS. En cystoscopie, le CIS peut passer totalement inaperçu ou être révélé par une lésion plane un peu surélevée, rougeâtre ou dépolie. Le CIS peut être de type malpighien (signe de kératinisation) (4)


Clinique : celle de la cystite ; hématurie commune, dans 20-80% transformation en invasif si non traité, de mauvais pronostic ci K urothélial co-existant non-invasif papillaire, peut toucher d’autres zones de l’urothélium


Macroscopie : plan, érythémateux, granulaire ou en pavés , pas de masse, peut toucher des zones étendues de muqueuse, uretères, urétre


La cytologie est très performante pour le diagnostic car les cellules ont des atypies franches et une nette tendance desquamative.


Cytologie : nombreuses cellules de haut grade, peu de polymorphisme, fond propre


Histologie  : le CIS est souvent nettement délimité de la muqueuse adjacente et est défini par une perte de la polarité cytonucléaire, des atypies franches (chromatine grossière, augmentation du N/C et nucléoles nets), des chevauchements nucléaires, l'existence de mitoses à tous niveaux, y compris atypiques. L'épaisseur de 1'urothélium varie considérablement (il peut persister des cellules normales en surface avec cellules en ombrelles : il peut être aminci ou hyperplasique (plus rare devant faire évoquer la base d’une lésion papillaire). Association fréquente à un infiltrat lymphocytaire du chorion et à une hypervascularisation du chorion sous-jacent, notamment horizontale, le long de la lésion. L'épaisseur du revêtement peut être conservée mais les aspects dénudés sont communs, soulignant la perte de cohésion des cellules tumorales.


Le CIS s'étend largement dans la muqueuse, le long de la membrane basale laissant persister des cellules normales en surface, extension fréquente aux sections urétérales urétrale, voire dans les vésicules séminales ou canaux prostatiques (jusqu'à 40%).


Il peut dans certains cas être difficile d'établir la frontière entre dysplasie modérée et sévère d'autant plus que, comme pour les autres épithéliums, il existe un spectre continu de ces différentes lésions. La présence des mitoses est indispensable pour le diagnostic de CIS.


La signification du CIS est claire, lorsque le CIS (c'est le cas le plus fréquent) est associé à d'autres lésions urothéliales tumorales invasives (rarement des papillomes). C'est alors un facteur péjoratif pour le pronostic. Il doit être systématiquement recherché par la cytologie et par les biopsies en muqueuse saine lors de la surveillance des malades porteurs de tumeurs de haut grade. La symptomatologie peut exister plusieurs années (moyenne de 32 mois) (6) avant le diagnostic ou après sans qu'il y ait d'invasion du chorion. La forme isolée est rare (< 1% des patients avec symptomatologie urinaire), sa signification est moins claire. Son pronostic semble plus favorable que celui de la forme associée à une T urothéliale, le risque d'invasion ou de décès étant faible. L’atteinte est diffuse, toute la vessie pouvant être atteinte dans 2/3 des cas avec atteinte urétérale voire urétrale, si cystectomie on retrouve dans 1/3 des cas une invasion microscopique, malgré le fait que N toujours négatif, 6% de décès d’origine métastatique en 5 ans , DFS à 15 ans de 74%. La probabilité de progression vers l’invasion dépend de l’extension du CIS. Si traitement chirurgical exclusif la plupart des cas évolue vers l’invasion musculaire à 10 ans. La plupart montre une réponse complète au traitement intravésical (instillation de BCG), ceux qui résistent nécessitent une cystectomie (7).


Il a été décrit plusieurs formes : à petites cellules (2 ;8) avec un cytoplasme peu abondant, des noyaux qui se chevauchent ; une forme pagétoïde (Image) avec des cellules à cytoplasme abondant éosinophile (aspect le plus souvent minoritaire dans un CIS classique) (6 ;8-10), à grandes cellules avec ou sans pléomorphisme et de type clinging carcinoma (8). Le pronostic nest pas modifié selon le sous-type histologique Virchows Arch. 2013 Mar ;462(3):343-8.


CIS urothélial sur îlots de von Brunn : Les lésions de carcinome urothélial in situ peuvent s'étendre ou être exclusivement localisées dans des îlots de von Brunn (ne pas confondre avec micro-invasion.Diagnostic différentiel difficile avec des lésions réactionnelles si les cellules présentent peu d'atypies. Dans ce cas, l'augmentation de la taille des cellules, les irrégularités nucléaires et chromatiniennes et l'immunohistochimie aideront au diagnostic.


Les antécédents thérapeutiques en particulier de radiothérapie doivent être précisés par les urologues, car les modifications induites par ces traitements peuvent être trompeuses.


Du fait de l'absence de cohésion, on observe souvent une dénudation partielle du revêtement (forme érosive) (9). Possibilité de colonisation des nids de Von Brunn (ne pas confondre avec une micro invasion) (11). Les anomalies génétiques (p53, Rb, Her2, EGFR, p21, de ploïdie et de groupes sanguins sont aussi marqués que dans les carcinomes infiltrants (1 ;2 ;6).


Les facteurs de mauvais pronostic sont : multifocalité, K infiltarnt associé de haut grade, pas de réponse au traitement topique, atteinte des canaux prostatiques.


Images histologiques : series d'images ; #3 ; #4, #1, #2, #0, #6, #5, #7, #8, #9, #10, extension glandes de von brunn, type clinging


Diagnostic différentiel :


Le CIS doit être distingué d'un carcinome micro-invasif en cas de propagation dans les îlots de Von Brunn.


Cystite érosive :


Remaniements secondaires au traitement (voir ci-dessous), cellules + cohésives de type pagéoïde


Hyperplasie/muqueuse réactionnelle, dans le CIS polymorphisme, chromatine grossière, nucléoles, les atypies occupent toute l'épaisseur du revêtement (la base dans l'hyperplasie, la surface si médicaments ou produits toxiques). L'immunohistochimie peut être utile dans le diagnostic différentiel, l'urothélium non néoplasique est CK 20 + dans les cellules en ombrelles, CD 44 + dans les cellules basales, p53 – ou faible, dans l'hyperplasie réactionnelle : CK 20 + dans les cellules en ombrelles, CD 44 + dans tout l'épithélium, p53 faible dans les cellules basales et parabasales, dans le CIS CK 20 + dans tout l'épithélium, CD 44 – sauf dans les cellules basales normales résiduelles, p53 + intense (12).


Par analogie avec le CIS, lésions planes de haut grade, on a décrit des lésions planes de bas grade synonymes de dysplasie légère et modérée dans 20 à 86% des tumeurs urothéliales (désorientation et chevauchement des noyaux à contours convolutés, muqueuse peu épaissie), se voit dans moins de 5% des sujets normaux. Une étude montre que ces dysplasie de faible grade sont associées de façon significative à la survenue ultérieure de carcinome contrairement aux atypies réactionnelles et atypies d’étiologie indéterminée (13). En l’absence de symptomatologie, anomalies cystoscopiques / cytologiques, marqueurs sérologiques, la dysplasie est découverte par hasard. La différence avec hyperplasie simple / atypique est académique car il n’existe pas de critères objectifs et la variabilité intra et inter-observateur est grande.


http://www.pathologyoutlines.com/topic/bladdercis.html


 


 


 


 


CIS


Dysplasie


Régénération


 


Polarisation


Anormale


Peu anormale


Peu anormale


 


Cytoplasme


Homogène


Homogène


Vacuolé


 


N/C


Augmenté


Peu augmenté


Peu augmenté/normal


 


Position nucléaire


Excentrée


Normale


Normale


 


Limites nucléaires


Irrégulières


Incisures


Régulières


 


Chromatine


Grossiére/irrégulière


Fine, homogène


Fine, homogène


 


Nucléole


Grand


Petit/absent


Grand


 


 


http://pathologyoutlines.com/bladde...


Reference List


 


(1) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.


(2) Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM. Tumors of the urinary bladder. In : Rosai J, editor. Tumors of the kidneys, bladder and related urinary structures. Washington DC : Armed forces institute of pathology, 1994 : 193-297.


(3) Vieillefond A, Quillard J, Ladouch-Badre A, Meduri G, Nenert M, Matani A et al. [Tumors of the bladder. The pathologist's point of view]. Ann Pathol 1989 ; 9(4):249-264.


(4) Guo CC, Fine SW, Epstein JI. Noninvasive squamous lesions in the urinary bladder : a clinicopathologic analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(7):883-891.


(5) Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Fourth series ed. Washington : American registry of pathology, 2004.


(6) Murphy WM. diseases of the urinary bladder, urethra, ureters, and renal pelves. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 34-147.


(7) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.


(8) McKenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB. Morphologic expressions of urothelial carcinoma in situ : a detailed evaluation of its histologic patterns with emphasis on carcinoma in situ with microinvasion. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(3):356-362.


(9) Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee [see comments]. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(12):1435-1448.


(10) Orozco RE, Vander ZR, Murphy WM. The pagetoid variant of urothelial carcinoma in situ. Hum Pathol 1993 ; 24(11):1199-1202.


(11) Sibony M, Billerey C. so-called superficial bladder tumors. Which classification in 2003 ? Flat urothelial lesions. Ann Pathol 23[1], 35-45. 2003.


Ref Type : Magazine Article


(12) McKenney JK, Desai S, Cohen C, Amin MB. Discriminatory immunohistochemical staining of urothelial carcinoma in situ and non-neoplastic urothelium : an analysis of cytokeratin 20, p53, and CD44 antigens. Am J Surg Pathol 2001 ; 25(8):1074-1078.


(13) Cheng L, Cheville JC, Neumann RM, Bostwick DG. Flat intraepithelial lesions of the urinary bladder. Cancer 2000 ; 88(3):625-631.



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