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Œsophage de Barrett (Endobrachyoesophage) (métaplasie)


Œsophage de Barrett

 (1-4) Mod Path 2003 ;16:316, Am J Surg Pathol.1996 ;20 Suppl 1:S31-50.

Age  : 40 à 61 ans. Peut se voir chez des enfants (mucoviscidose), forte prédominance masculine (4/1). Topographie : par définition œsophage distal. Prévalence de 4 10-3.

Etiologie  :

1) reflux gastro-œsophagien (RGO) (risque X 12, World J Gastroenterol 2007 ;13:1585), hernie hiatale par glissement.

2) reflux biliaire œsophagien (post gastrectomie ou reflux duodénogastrique).

3) ingestion de produits caustiques. Dans tous les cas, il existe une augmentation de l’acidité intra luminale.

sinon sténose, chimiothérapie, ulcère peptique, diminution de tonus du sphincter<

Le rôle de l’H. pylorii est très discuté (pas d’accord dans la littérature).

L’incidence est évaluée à 3 à 20% des reflux gastro-œsophagiens prolongés, mais probablement plus car la plupart des patients ne sont pas symptomatiques.

L’œsophage de Barrett a un risque augmenté de 30 à 125% par rapport à la population normale de développer un adénocarcinome. Il existe une association nette avec le tabac et l’alcool.

Le RGO correspond au passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, avec des symptômes et/ou lésions d’œsophagite. Il résulte d’une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité œsophagienne.

La hernie hiatale est la protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. La physiopathologie du RGO est multifactorielle avec principalement une défaillance du sphincter < de l’œsophage qui exerce une pression insuffisante (SIO). La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale. Le mécanisme le plus fréquent du RGO est un nombre excessif de relaxations transitoires du SIO qui se produisent en dehors des déglutitions. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée. Il existe également un retard dans la clairance acide de l’œsophage (qui s’effectue normalement par gravité, sécrétion de bicarbonate par les glandes salivaires et œsophagiennes, et le péristaltisme. Une mobilité œsophagienne dysfonctionnelle participe au reflux dans 34-48%). Participent à la fonction du SIO, le ligament phréno-œsophagien, la localisation intra-abdominale du SIO, et le maintien d’un angle aigu d’entrée dans l’estomac.

 

La hernie hiatale peut être axiale ou non-axiale : hernie du contenu abdominal dans le thorax par le hiatus oesophagien, axiale (glissement) : 95% des cas, protrusion de l’estomac au-dessus du diaphragme avec dilatation en cloche. Schéma. La jonction oesophago-gastrique migre vers le haut si glissement, mais est en position normale si hernie para-oesophagienne.

Non-axiale : 5% des cas, une autre portion de l’estomac entre dans le thorax, le long de la grande courbure. Schéma

Incidence : 1-20% des adultes, croît avec l’âge, rares cas infantiles

Complications : ulcération, saignements, perforation ; strangulation de hernies para-oesophagiennes ; risque de carcinome oesophagien ou gastrique (Cancer 2003 ;98:940)

 http://www.emedicine.com/med/topic1012.htm

http://www.emedicine.com/radio/topic337.htm

Embryologie  : le diaphragme se développe à partir de 4 structures. Le septum transversum forme la partie centrale du diaphragme. Durant la 6ème semaine foetale, fin de la partition entre cavités thoracique et abdominale alors que le septum transversum fusionne avec les 2 membranes pleuropéritonéales et le mésentère dorsal de l’œsophage pour former le diaphragme. De la 9ème à 12ème semaine fin de la formation du diaphragme par fusion en périphérie avec la paroi thoracique.

Diagnostic différentiel chez le bébé  : hernie diaphragmatique congénitale (en postérolatéral à gauche avec souvent déviation médiastinale, polyhydramnios, et autres anomalies fœtales), kyste bronchogénique, kyste neurentérique ou péricardique, séquestration pulmonaire, malformation adénomatoïde kystique, tératome kystique.

Clinique  : le plus souvent asymptomatique, sinon régurgitations, brûlures rétrosternales, dysphagie, odynophagie (douleur à la déglutition). L’apparition ou l’aggravation des symptômes tels que la dysphagie doit faire craindre une cancérisation. Leur caractère postural, post-prandial, est très évocateur. Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO. Plus rarement, des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme, une pneumonie d’inhalation souvent nocturnes, des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies buccopharyngées) peuvent en être les manifestations, isolées ou associées aux symptômes précédents. Dans l’immense majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution. Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations superficielles étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l’œsophage ou par une sténose peptique. L’œsophagite sévère expose au risque d’hémorragie digestive et de sténose œsophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.

Examens complémentaires : diagnostic difficile car il peut être intermittent et le transit peut présenter des faux positifs dus aux manœuvres dynamiques (5). L’endoscopie permet le diagnostic de RGO en cas d’œsophagite avec pertes de substance superficielles, rarement profondes. L’examen est cependant normal environ une fois sur deux au cours des RGO symptomatiques. On y pense si la ligne Z est située en amont et à distance du sommet des plis gastriques (seul repère endoscopique fiable). Ce décalage ligne Z - sommet des plis gastriques est identifié à la descente de l’endoscope, sans et avec insufflation. La classification CM de Prague est un outil validé pour la description endoscopique de l’EBO (hauteur de l’atteinte circonférentielle (C) et hauteur maximale de l’atteinte (M)). Diagnostic difficile si EBO court / irrégularités de la ligne Z. Il faut un bon endoscope à haute résolution (souvent minimes modifications architecturales en muqueuse plane), connaissance des images endoscopiques de lésions dysplasiques, examen sous bonnes conditions (AG +/- agents antispasmodiques et mucolytiques), examen minutieux de la muqueuse et respect du protocole de biopsies systématiques qui intéressent toutes les anomalies de couleur / relief.

Les colorations ne sont pas indispensables mais peuvent constituer une aide précieuse. Le bleu de Méthylène, peu utilisé car technique fastidieuse et difficultés d’interprétation. L’indigo carmin montre 3 aspects différents : I = aspect circulaire avec métaplasie intestinale dans 17% ; II = aspect en crête » et / ou villeux avec métaplasie intestinale dans 97 % et III = aspect irrégulier et tortueux avec dysplasie de haut grade dans 100% (chiffres à confirmer par étude multicentrique). L’acide acétique montre 4 aspects différents avec le zoom : I = petits puits ronds ; II = réticulaire ; III = villeux ; IV = en crête, avec métaplasie intestinale dans respectivement 0, 11, 87 et 100 % dans 1 étude.

Endoscopie par bandes spectrales étroites (EBSE) : NBI et FICE (colorations virtuelles), de grande facilité d’utilisation. Méthode prometteuse mais nécessitent une validation multicentrique. Actuellement, le caractère minutieux de l’examen et l’utilisation d’un appareil de haute résolution, sont la priorité (par rapport aux colorations réelles ou virtuelles) pour le diagnostic et la détection des zones à risque au sein d’un EBO.

La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est l’exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO. La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais des facteurs favorisant comme l’effondrement de la pression du SIO. Son intérêt principal est d’objectiver des anomalies motrices associées au RGO. Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s’il n’existe pas de signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic lorsqu’elle découvre une œsophagite. En l’absence d’œsophagite et lorsque les symptômes sont atypiques ou résistent au traitement médical, une pH-métrie est indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique. Après 50 ans, on préconise d’emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachy-œsophage.

La radiographie barytée permet une étude fonctionnelle (mise en évidence du reflux) et morphologique (ascension du cardia et présence d’une partie de la grosse tubérosité gastrique au dessus du diaphragme).

Le transit œsophagien permet également d’identifier les complications du reflux gastro-œsophagien :

- œsophagite : micro-ulcérations œsophagiennes,

- sténose peptique : sténose progressive et régulière et bas œsophage,

- œsophage de Barrett (diagnostic difficile : endoscopie),

- cancer de l’œsophage : sténose irrégulière

Endoscopie : #1, #2, Endobrachyoesophage

Macroscopie  : association quasi constante à une hernie, déplacement de la ligne Z (jonction squamo-cylindrique). Le revêtement malpighien étant blanc, le revêtement muqueux rose saumon. L’atteinte peut-être circonférentielle, elle peut aussi se présenter sous forme d’extension en doigts de gant. Nécessite de multiples biopsies afin de détecter une dysplasie associée. Images : #1 ; #2

Histologie  : muqueuse le plus souvent plane, parfois polypoïde, villiforme, en métaplasie glandulaire avec de la muqueuse cardiale, une métaplasie intestinale ou un mélange des deux (83% des cas) (6). A noter que la métaplasie est Hep (hépatocyte) + en immunohistochimie (7). A la jonction squamocylindrique on retrouve un revêtement multistratifié ressemblant à la métaplasie immature du col utérin avec un aspect squameux dans les couches profondes et des cellules superficielles mucineuses, le marquage en immunohistochimie est similaire au Barrett (8). En ce qui concerne la muqueuse fundique, elle fait partie du Barrett pour certains auteurs, pour d’autres, elle traduit simplement la hernie hiatale qui est très fréquemment associée au Barrett. Parfois les glandes se dilatent de façon kystique et peuvent s’insinuer entre les fibres de la musculaire muqueuse pouvant imiter un adénocarcinome débutant.

NB : il existe fréquemment une inflammation modérée associée, rarement marquée et peut s’accompagner d’ulcération, dans lesquelles on retrouve du tissu de granulation pouvant comporter des cellules stromales bizarres. Possibilité de musculaire muqueuse dédoublée (9), du chorion œdémateux sépare les 2 couches musculaires, celle profonde est en continuité avec celle de l’estomac, la couche superficielle est dissociée et s’étend dans le chorion. NB l’ouverture d’un canal de glande œsophagienne dans une muqueuse cylindrique permet d’affirmer qu’il s’agit d’un Barrett car ces glandes ne se voient que dans l’œsophage. Possibilité de métaplasie pancréatique (2) (AJSP 1995 ;19:1172).

Les cellules en gobelet contiennent une mucine acide (sialomucine (Bleu Alcian + à pH 2.5, AJSP 2006 ;30:357), les cellules cylindriques des mucines neutres (PAS+) ; les cellules de métaplasie intestinale sont souvent CK7+/CK20- (ou CK20+ superficiellement Hum Path 1999 ;30:288.

Images : #1 ; #2 ; #4 ; #5 ; #6, #7, #8 ; #9, #10, images ; Bleu Alcian ; #4 ; #5 ; PAS/Bleu Alcian ; CK7 & CK20 ; colos complémentaires, Images + texte en allemand

Dysplasie associée (4)  : à séparer des dystrophies liées à l’inflammation / ulcération (atypies aux fonds des cryptes avec surface indemne, sans limites nettes.

Dysplasie de bas grade  : architecture peu déformée, noyaux en position basale, allongés, qui se chevauchent, hyperchromatiques, à contours irréguliers ++/- petits nucléoles

Dysplasie de haut grade  : atypies nettes / complexité architecturale, perte de polarité, N/C accru, mitoses atypiques, stratification nucléaire.
Suite à une revue centralisée de près de 900 cas de Barrett Mod Pathol.2015 Jun ;28(6):758-65, 49% des dysplasies sévères ne sont pas confirmées avec respectivement 18% d’adénocarcinomes, 33% de dysplasies de bas grade, 26% des dysplasies inclassées, 15% de Barrett sans dysplasie et 7%, d’œsophage inflammatoire sans Barrett.
Les raisons des erreurs sont : surtout l’inflammation, puis en ordre décroissant les atypies sur métaplasie glandulaire, coupes tangentielles, cardia réactionnel.
Les atypies liées à l’inflammation se caractérisent par une maturation en surface, si doute sur le grade de la dysplasie en cas d’inflammation, ne pas se prononcer, proposer un traitement d’épreuve puis contrôle histologique, les atypies sur métaplasie présentent également une maturation en surface (noyaux + petits, monotones, non stratifiés, moins hyperchromatiques), alors que dans le caria réactionnel les atypies prédominent en surface, avec persistance focale d’une couche linéaire de mucine fovéolaire en surface

 

Adénocarcinome intramuqueux  : si néoplasie sous forme de cellules isolées ou en microtravées d’adénocarcinome, aspect solide / cribriforme, glandes très déformées. La distinction entre dysplasie de haut grade et carcinome intramuqueux débutant est difficile (franchissement de la membrane basale, invasion du chorion /musculaire muqueuse). Débute par un effacement de l’architecture du chorion, une croissance syncitiale, adossement net, des microglandes, gros nucléoles, une invasion du chorion par des cellules isolées ou petits amas, peu / pas de desmoplasie (se voit à un stade + évolué).

 

Les complications principales du Barrett sont : l’ulcère peptique, rétrécissement, hémorragie et l’adénocarcinome.

Le traitement combine une surveillance endoscopique à la recherche de dysplasie ou l’éradication du Barrett par destruction de la muqueuse de Barrett associée à un traitement antisécrétoire permettant la repousse de la muqueuse malpighienne ou à un traitement chirurgical antireflux (10).

Traitement    : le but du traitement du RGO est principalement de soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale. La neutralisation du contenu acide (antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (par les antagonistes des récepteurs H 2 de l’histamine (anti-H 2 ) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la protection de la muqueuse œsophagienne (alginates) et la stimulation de la motricité œso-gastrique (cisapride) sont utilisés seuls ou en association, à la demande ou au long cours.

Antiacides  : souvent utilisés en automédication et/ou comme premier traitement, n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. Ils sont probablement efficaces au même titre que l’ingestion d’un verre d’eau, par effet de “ lessivage ” du liquide de reflux.

Alginates  : sont des surnageants gastriques (Gaviscon, Algicon, Topaal) qui forment un gel visqueux en milieu acide, qui flotte à la surface du contenu gastrique et protège la muqueuse œsophagienne lors des épisodes de reflux. On en rapproche la diméticone (Gel de Polysilane) qui crée un pansement siliconé sur les parois digestives. Ils doivent être pris au moins une demi-heure après les repas. Ils ont démontré leur efficacité sur les symptômes mais sont peu efficaces pour cicatriser les œsophagites.

Leur innocuité, autorisant leur emploi même chez les nourrissons, les sujets âgés et les femmes enceintes, et leur faible coût peuvent en faire le traitement de première intention du RGO.

Les prokinétiques renforcent le tonus du SIO, favorisent le péristaltisme, accélèrent la vidange gastrique.

Les antidopaminergiques : métoclopramide (Primpéran, Anausin) et dompéridone (Motilium, Péridys), sont efficaces sur les symptômes mais non sur les lésions d’œsophagite.

Le cisapride (Prépulsid) cholinomimétique indirect, est souvent efficace à la fois sur les symptômes et les lésions, et réduit les récidives.

La nécessité de prises pluriquotidiennes et la possibilité d’effets secondaires gênants (somnolence, vertige, asthénie, galactorrhée pour le métoclopramide, diarrhée et céphalée pour le cisapride) peuvent diminuer l’observance.

Antisécrétoires  : Antihistaminiques H2 avec cimétidine (Tagamet), 800 mg/j, ranitidine (Raniplex, Azantac), 300 mg/j, famotidine (Pepdine), 40 mg/j, nizatidine (Nizaxid), 300 mg/j. Ont une efficacité prouvée à la fois sur les symptômes et les lésions : 50 % de cicatrisation après 4 à 8 semaines, les accidents graves sous anti-H2 sont exceptionnels.

Les IPP comportent 3 molécules : oméprazole (Mopral, Zoltum), 20 mg/j, lansoprazole (Lanzor, Ogast), 30 mg/j, pantoprazole (Eupantol, Inipomp), 40 mg/j = traitement médicamenteux le plus efficace : 70 à 85 % de cicatrisation après 4 à 8 semaines.

Les IPP au long cours (500 millions de prescriptions en 20 années) n’augmentent pas le risque de tumeur endocrine /dysplasie / adénocarcinome gastrique, avec très bonne tolérance. Si échec du traitement médical par IPP, il faut d’abord prouver la réalité du RGO (pHmétrie sous traitement et manométrie pour exclure des troubles moteurs (achalasie, sclérodermie)), vérifier la compliance au traitement. Un traitement empirique à fortes doses d’IPP doit être testé avec quelquefois pHmétrie sous traitement. Opérer un malade avec pyrosis résistant aux IPP sans explorations complémentaires prouvant le RGO, expose aux échecs chirurgicaux voire à l’aggravation / enrichissement de la symptomatologie. Certains patients présentent des régurgitations importantes avec syndrome postural, devenues non acides, avec disparition du pyrosis (sujets jeunes, avec reflux vu au transit baryté pré-opératoire et chez lesquels le résultat de la chirurgie sera bon avec disparition immédiate des régurgitations). Manifestations extra-œsophagiennes du RGO : symptômes ORL (enrouement chronique, brûlures / paresthésies pharyngées), toux chronique, asthme, douleurs thoraciques (micro-aspirations du contenu gastrique qui remonte jusqu’au niveau du carrefour pharyngo-laryngé, ou réflexe vago-vagal).

L’association RGO et symptômes ORL/pulmonaires est fréquente sans pouvoir établir une causalité formellement. La spécificité des signes laryngoscopiques est médiocre, sans critère endoscopique ou pH-métrique prédictif d’un lien de causalité, et l’efficacité du traitement anti-reflux n’est pas un argument suffisant.

On documente l’existence d’un RGO (endoscopie / pH-métrie). Traitement par double dose d’IPP pendant 3 mois si forte suspicion de RGO, si traitement inefficace, on a des arguments pour exclure la responsabilité du RGO de la symptomatologie ORL. La problématique de la toux chronique est similaire à celle des manifestations ORL.

La proportion de patients asthmatiques tirant bénéfice d’un traitement anti-reflux a été très largement surestimée jusqu’à une période récente. Chez l’asthmatique, le RGO symptomatique doit être évoqué, exploré et traité, lorsqu’un reflux silencieux est suspecté d’aggraver ou d’entretenir la maladie asthmatique, on le documente (endoscopie, pH-métrie). Si le reflux est documenté, un traitement par double dose d’IPP doit être prescrit pendant au moins 3 mois au terme desquels réévaluation clinique et fonctionnelle respiratoire. Si amélioration, la dose minimale efficace devra être recherchée et parfois, une fundoplicature pourra être discutée.

 

La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont également utiles. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne. Eviter : l’antéflexion du tronc (plier plutôt les genoux) / de se coucher immédiatement après les repas, diminuer la pression abdominale (éviter les efforts abdominaux, ne pas porter de vêtements, de ceinture, de corset serrés à la taille qui compriment l’abdomen, éviter certains médicaments : AINS, théophylline, bronchodilatateurs Bêta+, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, œstroprogestatifs, benzodiazépines, anticholinergiques).

Les traitements des sténoses peptiques utilisent en plus du traitement par les IPP, des dilatations instrumentales perendoscopiques. Une intervention chirurgicale antireflux doit être discutée en cas d’échec de la stratégie médicale.

La chirurgie réalise un montage. La fundoplicature selon le procédé de Nissen est la technique la plus utilisée. La laparoscopie est la voie d’abord de référence car efficacité et sécurité similaire à la laparotomie, mais réduction de la morbidité post-opératoire, de la durée d’hospitalisation / de l’arrêt de travail. La chirurgie n’a aucun effet préventif de l’adénocarcinome sur endobrachyœsophage. Les indications chirurgicales se limitent aux malades correctement explorés avec une certitude que les symptômes sont en relation avec le reflux, aux rares patients avec régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis, aux patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par un traitement par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement leur traitement, à condition qu’ils soient bien informés qu’ils ont un risque sur 200 d’avoir une complication grave, potentiellement létale, qu’ils auront une dysphagie post-opératoire qui nécessitera une réintervention dans 5% des cas, qu’à terme ils ont une chance sur 5 d’avoir un pyrosis, une chance sur 2 d’avoir des troubles fonctionnels digestifs et une chance sur 3 de prendre de nouveau des médicaments !

On peut chercher également à détruire la muqueuse de Barrett pour éliminer la métaplasie intestinale et permettre la repousse d’un épithélium squameux. Les différentes méthodes ablatives sont : thérapie photodynamique (agent photosensibilisant (Photofrin® et l’acide-5-aminolévulinique (5-ALA) qui s’accumule dans les tissus qui produit des radicaux libres lors de l’exposition à la lumière) (mais taux de récidive élevé et complications (sténoses oesophagiennes)), coagulation laser, électrocoagulation multipolaire, résection endoscopique muqueuse (résection à l’anse diathermique avec aspiration ou après injection sous-muqueuse de sérum physiologique +/- adrénaline diluée / colorant, ce qui tatoue la sous-muqueuse et de s’assurer de la résection complète ou non de la lésion (l’absence de soulèvement franc de la lésion est suspecte d’infiltration + profonde), le hyaluronidate de sodium et le méthylpropyl cellulose diffusent beaucoup + lentement que l’eau et permettent 1 exérèse + facile), cryothérapie, ablation radiofréquence.

http://www.emedicine.com/med/topic210.htm

 http://www.emedicine.com/radio/topic73.htm

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo44.html

http://pathologyoutlines.com/esophagus.html#Barrettsgeneral

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/400.pdf

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/543.pdf

www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/355.pdf

 

 

 

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