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Carcinome urothélial avec stroma réaction


Le stroma des carcinomes urothéliaux est parfois soumis à des inflexions morphologiques également déroutantes, ceci dans les tumeurs de haut grade : stroma myxoïde, fibroblastique, pseudosarcomateux (CK -) ce qui pose des problèmes de diagnostic différentiel parfois ardus sur biopsie avec une pseudotumeur, un carcinome à cellules fusiformes voire un sarcome (53-55). L’aspect du tissu réactionnel est celui d’une fasciite nodulaire. Possibilité de stroma avec métaplasie osseuse, cartilagineuse, calcifications, des cellules géantes d’origine épithéliale ou stromale pouvant contenir de l’HCG (10 à 30% des tumeurs transitionnelles dont 50% des formes métastatiques, présentent une augmentation des HCG sériques sans composante de choriocarcinome (2 ;4 ;24 ;56-58).
Rares cas de carcinome mixte micropapillaire et choriocarcinome (59).
Forme à stroma myxoïde abondant (71) (moyenne de 64 ans (45-84 ans), prédominance masculine. Les abondants lacs de mucus extracellulaire pratiquement acellulaire ressemblent à un adénocarcinome mucineux mais sans la moindre différenciation glandulaire. Ce cancer est rare et se voit plus souvent chez l’homme de 45 à 85 ans (âge moyen : 66 ans). Le % de tumeur avec stroma myxoïde va de 5 à 95%. Le carcinome est en nids de taille petite à moyenne ou en files cordons courts ou cellules isolées.
Les aspects en filigrane et en microkystes avec cellules isolées et nappes cellulaires sont rares. Dans la plupart des cas, les critères nucléaires sont ceux d’un carcinome de haut grade mais sans pléomorphisme marqué et les mitoses sont peu nombreuses. Certains ont des critères cytologiques particulièrement peu inquiétants comme la variante en nids. Quelques cas s’accompagnent d’un carcinome urothélial papillaire de haut ou de bas grade. Il peut s’accompagner d’autres variantes de carcinome urothélial et de CIS. Il n’y a pas de formation de glandes, ni de mucus intracytoplasmique ou de différenciation sarcomatoïde. Le bleu alcian (avec et sans hyaluronidase), le PAS, le fer colloïdal et le mucicarmin sont positifs dans le stroma myxoïde. Les cellules tumorales expriment la CK7, la CK 34bêtaE12 et la p63. La positivité est variable pour la CK20, MUC2, MUC5 et l’ACE polyclonal. Le CDX2, la calponine et la GFAP sont négatifs.
Diagnostic différentiel : adénocarcinome de la vessie primitif ou métastatique (d’origine prostatique ou intestinale). Un adénocarcinome mucineux prostatique comporte des lacs de mucus et une cytologie relativement peu inquiétante mais des glandes individuelles ou cribriformes flottent dans le mucus contrastant avec les amas ou cordons du carcinome urothélial à stroma myxoïde. Dans l’adénocarcinome de la vessie (carcinome urothélial mixte et adénocarcinome) et dans l’adénocarcinome intestinal, les lacs de mucus sont tapissés par un épithélium tumoral comportant des degrés divers d’atypies. Le carcinome urothélial micropapillaire présente d’importants artéfacts de rétraction autour de petits amas tumoraux compacts rappelant un carcinome papillaire séreux. Le carcinome sarcomatoïde peut simuler cette tumeur en raison de la présence d’un stroma myxoïde, mais il y a des cellules fusiformes malignes dans le stroma (contraste avec le stroma myxoïde paucicellulaire autour du carcinome urothélial). Il y a des cellules fusiformes atypiques dans le stroma du carcinome urothélial à stroma pseudosarcomateux. La cystite myxoïde lymphocytaire "chordoïde" peut simuler cette tumeur (stroma myxoïde abondant et cordons de cellules épithélioïdes au cytoplasme réduit et aux noyaux ronds) mais les cellules épithélioïdes sont des lymphocytes B aux noyaux peu inquiétants et sont intriquées à d’autres cellules inflammatoires. La variante fibromyxoïde de l’adénome néphrogénique d’architecture cordonnale, mais souvent d’autres aspects architecturaux typiques et du matériel hyalin de type membrane basale autour de l’épithélium, il est PAX2 et PAX8 + (marquage nucléaire), ce qui ne se voit pas dans le carcinome urothélial.

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