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Anatomie et imagerie normale de l’urètre


Anatomie pathologique (6).
Anatomie normale : l'urètre féminin est court, bordé par un revêtement squameux dans les 2/3 distaux et urothélial dans le 1/3 proximal, où s’abouchent les glandes péri-urétrales de Skene (équivalent de la prostate, PAS+).
L’urètre masculin est long, bordé par un revêtement urothélial dans sa partie prostatique et membraneuse, sous la prostate on retrouve des glandes symétriques bulbo-urétrales de Cowper : glandes latérales à l’urètre prostatique distal qui s’ouvre dans l’urètre membranaire proximal, constituées de lobules d’acini empaquetés et constitués de cellules mucineuses sans atypie.
Présence de glandes de Littré péri-urétrales. La portion postérieure prostatique est surélevée par l’utricule qui correspond morphologiquement à l’utérus avec les canaux éjaculateurs, l’ensemble formant le verumontanum.
 
Imagerie de l’urètre : quelle que soit la technique utilisée, des clichés sans préparation et pré-mictionnels sont systématiques.
L'urétrocystographie descendante est le dernier temps de l'UIV (réplétion vésicale suffisante et concentration de produit de contraste adéquate). Les clichés permictionnels sont réalisés au cours d'une miction franche et ininterrompue jusqu'à son terme.
Méthodes d'opacification directe de l'urètre masculin : lorsque l'UIV ne donne pas de clichés satisfaisants (insuffisance rénale, résidu post mictionnel trop important, miction insuffisante ou non contrôlée), ou si étude spécifique de l'urètre lors d'une pathologie du bas appareil (contrôle après intervention sur l'urètre ou la prostate, lésions post traumatiques), parfois chez un patient insuffisant rénal.
Urétrographie rétrograde : effectué après vidange vésicale, mise en place d'une sonde dans l'urètre juxta-méatique puis injection de produit de contraste. On obtient un remplissage satisfaisant de l'urètre antérieur. Les clichés d'urétrographie mictionnelle après désondage sont réalisés dans des conditions identiques à l'UIV.
Les complications sont les effractions de la muqueuse urétrale (opacification des structures vasculaires péri-urétrales, des réseaux veineux périnéaux et pelviens) par pression d'injection mal contrôlée (favorisées par les urétrites et les obstacles de type sténose ou contraction du sphincter strié).
Cysto-urétrographie sus-pubienne : introduction du produit de contraste par ponction directe de la vessie en sus pubien.
Méthodes d'opacification directes de l'urètre féminin
La cysto-urétrographie rétrograde : mise en place facile après désinfection locale d’une petite sonde vésicale. L'étude mictionnelle est effectuée en position debout après retrait de la sonde selon les mêmes règles techniques que les clichés réalisés au décours d'une UIV
L'urétrographie rétrograde ne s'impose qu'exceptionnellement : exploration de lacunes ou diverticules urétraux, duplication urétrale.
 
Urètre masculin : Au cours d'une miction franche, les variations physiologiques du calibre urétral sont visibles et permettent de distinguer les différents segments de l'urètre.
Le col vésical ouvert forme une image d'entonnoir qui, en fin de miction, se confond avec le canal trigonal. L'extrémité de cet entonnoir représente l'orifice supérieur de l'urètre prostatique. L'urètre prostatique, légèrement renflé à sa partie moyenne, a un aspect fusiforme. La saillie du veru montanum se traduit au niveau de sa face postérieure par une lacune allongée à grand axe vertical, prolongée vers le bas par une ou deux lignes claires plus ou moins divergentes (crête urétrale et replis muqueux). La saillie du veru permet de reconnaître 3 segments : sus-montanal, montanal et sous-montanal. L'urètre membraneux est un segment court et étroit, à bords parallèles, situé entre deux zones plus larges (segment prostatique et bulbaire). Son extrémité proximale est souvent impossible à individualiser de l'urètre sous montanal. Un relâchement incomplet du sphincter strié provoque un retrécissement +/- marqué des segments sous-montanal et membraneux. L'urètre antérieur a des bords réguliers. Le cul de sac bulbaire, à son extrémité postérieure, est un segment modérément élargi. La fossette naviculaire se traduit par une petite zone dilatée, ovalaire, située immédiatement avant le méat, dont la largeur est variable avec la position de la verge. Un jet large est normalement visible au delà du méat.
Etude rétrograde de l'urètre masculin : aspect différent du précédent, car obstacle relatif par le segment membraneux étroit, et relâchement incomplet du sphincter strié. L'urètre antérieur (distendu par la pression d'injection en amont de l'obstacle membraneux) apparaît plus large que sur les clichés mictionnels. Au niveau du cul de sac bulbaire le calibre de l'urètre s'effile brutalement en changeant de direction avant le segment membraneux. L'urètre postérieur est habituellement mal rempli par le mince filet de produit de contraste qui franchit le segment membraneux.
Urètre féminin  : en permictionnel : canal fusiforme, dont la portion proximale, évasée, est située entre 2 zones étroites : l'une, très courte, juxtacervicale (extrémité de l'entonnoir cervical) et l'autre, distale, représentée par le segment intermédiaire (entourée d'un anneau fibreux). Un court segment rétroméatique plus ou moins évasé, inconstant, représente la fossette naviculaire.
A côté du type "fusiforme" habituel, on distingue le type "cylindrique" à bords parallèles, et le type "conique" où le col, largement ouvert en entonnoir, se poursuit par les bords de l'urètre qui se rapprochent progressivement jusqu'au niveau du méat.
Etude rétrograde de l'urètre féminin : Le remplissage de l'urètre par cette méthode est toujours très insuffisant et ne permet pas d'apprécier son véritable calibre.
Autres méthodes d'imagerie de l'urètre : d’intérêt ponctuel, jamais envisagés en première intention.
L'échographie de l'urètre : possible chez l'homme peut fournir des renseignements morphologiques et urodynamiques.
Par son approche tridimensionnelle de l'urètre, elle permet une appréciation morphologique satisfaisante de l'urètre antérieur. L'exploration est réalisée à l'aide d'une sonde 5 ou 7 MHz sur la face dorsale ou ventrale de la verge. L'instillation rétrograde de sérum physiologique permet l'étude de la lumière urétrale jusqu'au niveau du segment bulbaire (le maintien du remplissage se fait soit par une petite sonde de FOLLEY maintenue en place par le ballonnet gonflé dans la fossette naviculaire soit au cours d'une miction contrariée par la mise en place d'une pince à verge). L'apport de l'échographie peut résider dans l'appréciation de la longueur exacte d'une sténose lorsqu'on envisage la pose d'une endoprothèse urétrale, dans l'évaluation de la fibrose spongieuse associée qui pourrait avoir une incidence sur le schéma thérapeutique. L'échographie peut fournir une étude des tissus péri urétraux lors de processus pathologiques sténosants (fibrose cicatricielle), elle permet en outre de visualiser les poches annexielles de l'urètre (diverticule, urétrocèle et utricule), elle peut repérer la présence d'une éventuelle lithiase.
Le segment bulbaire peut être exploré par voie transcrotale et transpérinéale.
L'urètre postérieur peut être exploré par voie endorectale dans le plan longitudinal, l'étude mictionnelle fournissant une étude morphologique et dynamique de l'urètre prostatique.
L'IRM : pour l'exploration de l'urètre féminin, la recherche d'extension locale de tumeur urétrale, voire dans le bilan des traumatismes de l'urètre postérieur afin d'évaluer la voie d'abord chirurgicale la mieux adaptée et le risque de dysfonctionnement de l'érection (évaluation des corps caverneux, déplacement du parenchyme prostatique).
La TDM : si anomalie péri urétrale chez la femme (poche sous urétrale, fistule). Elle peut permettre, en cas d'anomalie congénitale, de rechercher des malformations associées à des corps érectiles (racines des corps caverneux).
 (6) Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM. Tumors of the urinary bladder. In : Rosai J, editor. Tumors of the kidneys, bladder and related urinary structures. Washington DC : Armed forces institute of pathology, 1994 : 193-297.


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