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Urétrite


Urétrites aiguës : Inflammation de l’urètre et des glandes péri-urétrales, souvent sexuellement transmise, avec dans 50 % des cas, écoulement urétral purulent, mucopurulent, séreux, voire hémorragique, quand moins important : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie.
L’urétrite est définie par des critères cytologiques : > 10 PNN au 1er jet d’urines centrifugées (au grossissement 400), ou au moins 5 PNN sur le frottis urétral (au grossissement 1000).
Cette définition cytologique est spécifique et exclut d’autres pathologies urétrales : anomalies urologiques, infections urinaires, pathologies mécaniques ou psychiatriques. NB : les infections urinaires avec pyurie sont responsables de faux positifs et posent un problème de diagnostic différentiel (si infection urinaire, présence de PNN dans les urines de fin de miction, dans les urétrites ils sont + nombreux dans le premier jet que dans le second jet.
Lorsqu’il existe un écoulement urétral, la sensibilité de la cytologie est de l’ordre de 60 à 80 %, mais seulement de 30 à 40 % en l’absence d’écoulement urétral.
Selon l’OMS, en 1995, il y a eu 60 millions de cas de gonococcies, vs 25 millions en 1990 avec une incidence de 500 10-5 / an dans les pays développés contre > 6 000 10-5 / an en Afrique noire.
Selon l’OMS, en 1995, il y a eu 90 millions de cas de Chlamydia Trachomatis vs 50 en 1990, avec une incidence voisine dans tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas 10-5 / an).
La forme typique, l'urétrite à gonocoque, est la plus fréquente. NG est un diplocoque Gram négatif surtout intracellulaire dans les PN, de transmission uniquement sexuelle, incubation courte, de 2 à 5 jours.
Symptomatologie bruyante, de l’adulte jeune avec brûlures mictionnelles, +/- intenses, pesanteur du bas ventre ou du périnée, apparues avant l'écoulement urétral de pus franc, jaune, épais. L'état général est bon, pas de fièvre, parfois adénopathies inguinales, le diagnostic est facile. Dans < 10 % des cas, il n’existe que des signes fonctionnels sans écoulement et exceptionnellement (< 1 % des cas) les patients sont asymptomatiques.
Examen scrotal dépistant une épididymite, vérification de la liberté du prépuce, TR cherchant une diffusion prostatique, pression urétrale faisant sortir du pus d'un méat tuméfié (examen direct du frottis de l’écoulement urétral prélevé avec un écouvillon de coton ou une anse de plastique, étalé sur lame et coloré au bleu de méthylène ou au Gram, sensibilité proche de 100 %, présence de diplocoques à Gram négatif extra- et surtout intracellulaires, NB : si seulement extracellulaires, possibilité de Neisseria saprophytes).
Chez la femme, la gonococcie est souvent asymptomatique, parfois cervicite avec pesanteur pelvienne, leucorrhées purulentes, + urétrite avec brûlures mictionnelles et dysurie. Des complications sont possibles (inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin, salpingite, voire pelvi-péritonite subaiguë avec un risque accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence de traitement.
La culture sur gélose chocolat (milieu de Thayer-Martin au sang cuit, en atmosphère riche en CO2, avec et sans addition d’antibiotiques), examen de référence, confirme le diagnostic en 24 à 48 heures et permet de réaliser un antibiogramme avec recherche de bêtalactamase.
Elle s’effectue à partir de l’écoulement urétral ou, en l’absence d’écoulement, par écouvillonnage endo-urétral avec un écouvillon de coton.
La culture sur le premier jet d’urine n’est pas recommandable car elle est moins sensible.
En l’absence de diagnostic et de traitement, les urétrites à gonocoques peuvent se compliquer de prostatite aiguë et d’orchiépididymite aigüe, plus rarement de septicémie subaiguë, parfois de cowpérite, de tysonite et de balanite.
La conjonctivite gonococcique n’est que le reflet du manuportage.
Le traitement du malade est entrepris et systématiquement, de la ou des partenaires, il s'accompagne de conseils d'hygiène (lavage du linge, des mains), interdiction des rapports non protégés avant la guérison bactériologique. L'évolution est souvent favorable, rares sont les résistances obligeant de changer d'antibiothérapie, mais les rechutes sont plus fréquentes
On recherche des anomalies du bas appareil, phimosis, sténose urétrale, crypte prostatique, par des investigations urologiques : urographie avec clichés mictionnels, voire investigations rétrogrades, radiologiques ou endoscopiques, avant de conclure par facilité à une recontamination. Sérologie HIV.
En France, en 1996, 10 à 20 % des gonocoques étaient des NG producteurs de pénicillinase (NGPP), mais également résistants à d’autres antibiotiques.
Le traitement idéal doit être efficace à plus de 95 %, administrable en une prise, si possible orale, être bien toléré et peu coûteux. Pendant longtemps, le traitement de l'infection gonococcique était facile et bon marché ; pénicilline semi-retard. Mais modifications du profil de sensibilité de N. gonorrhoeae aux antibiotiques avec en 1957 des souches faiblement résistantes à la pénicilline (résistance de bas niveau de type chromosomique) puis, en 1975, de souches à pénicillinases très résistantes à la pénicilline enfin, en 1985, de souches hautement résistantes aux tétracyclines.
Les antibiotiques recommandés en France sont les suivants :
Ceftriaxone : injection unique IM de Rocéphine 500 mg (efficace dans 98 à 100 %), excellente tolérance, exceptionnels accidents anaphylactiques, les autres céphalosporines injectables de 3ème génération (cefotaxime, ceftizoxime) n’ont pas d’avantage par rapport à la ceftriaxone. Les seules contre-indications sont la prise d’un traitement anticoagulant et l’allergie à la pénicilline ;
Cefixime : prise orale unique de 400 mg (2 cp d’Oroken 200), fficace dans 91 à 100 %, bien tolérée (10 à 20 % de troubles digestifs mineurs).
Ciprofloxacine : prise orale unique de 500 mg (1 cp de Ciflox 500), cette fluoroquinolone est efficace dans 95 à 100 %, effets secondaires exceptionnels en dose unique.
Spectinomycine : 1 IM de 2 g de Trobicine, aminoside sans toxicité d’efficacité un peu moindre (90 %).
Azithromycine : prise unique de 2 g (8 cp de Zithromax). Ce nouveau macrolide n’est actif sur les gonococcies qu’à dose élevée, responsable de troubles digestifs importants.
Pourtant, étant également efficace contre CT, son administration pourrait permettre un traitement minute des deux micro-organismes qui sont souvent associés.
De plus, il est également efficace sur les gonococcies pharyngées et rectales ;
Pénicillines, céphalosporines de 1ère et 2ème générations, l’association amoxicilline-acide clavulanique, les cyclines, les macrolides et le thiamphénicol doivent être évités en raison du taux élevé de résistances.
Outre le traitement spécifique du gonocoque, il faut systématiquement prescrire un traitement efficace contre CT, que l’on pratique ou non une recherche de CT. En effet, CT peut être associée à NG dans 15 à 20 % des cas.
L'urétrite à gonocoque est exceptionnelle chez la femme. Le traitement des infections gonococciques de la femme est prolongé du fait de la propagation tubaire des germes avec les spermatozoïdes.
Gonococcie urétro-génitale basse non compliquée : traitement minute : céfixime (Oroken®, 2 cp en une prise), ou ceftriaxone (Rocéphine®, une IM de 500 mg), en alternative : spectinomycine (Trobicine®, une IM de 2 g), ciprofloxacine (Ciflox®, 500 mg, 1 cp 1 fois), ofloxacine (Oflocet® 200, 2 cp en une prise) ou azithromycine (Zithromax®) + traitement efficace contre co-infection possible à Chlamydia trachomatis (10 à 40 %) : doxycycline 100 mg per os 2 X / J pendant 7 J ou azithromycine (Zithromax®) 250 mg, 4 cp en 1 prise.
Gonococcie urétro-génitale basse compliquée (épididymite, prostatite) si prostatite aiguë gonococcique non compliquée, fluoroquinolone per os : ofloxacine, 200 mg 2 x /J , ou ciprofloxacine, 500 mg 2 x /J pendant 4 à 6 semaines.
Si prostatite aiguë gonococcique compliquée : ofloxacine / ciprofloxacine jusqu'à apyrexie, pui relais per os, soit ceftriaxone, 1 g par IM ou IV, + aminosides jusqu'à apyrexie, puis relais par fluoroquinolones per os pendant 4 à 6 semaines.
Si épididymite : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique, puis doxycycline à 100 mg 2 X / J pendant 10 à 21 J, sinon : ofloxacine 200 mg 2 X / J pendant 10 à 21 J.
Gonococcie rectale ou pharyngée : traitement à dose unique : ceftriaxone (Rocéphine® 500mg) 500 mg IM, ciprofloxacine (Ciflox® 500 mg) 500 mg per os, ofloxacine (Oflocet® 200 mg) 400 mg + traitement antichlamydien doit être systématiquement associé.
Gonococcie disséminée : hospitalisation : en 1er temps ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g IM ou IV toutes les 24 heures, sinon : céfotaxime (Claforan®) 1 g IV toutes les 8 heures, jusqu’à 24 à 48 H après l'apyrexie, puis relais per os : céfixime (Oroken®), 400 mg 2 X / J, ou ciprofloxacine (Ciflox®), 500 mg 2 X / J.
Gonococcie chez les enfants : Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez les enfants. Les gonococcies néonatales sont traitées par ceftriaxone, 20 mg/kg par voie IV ou IM en une seule fois.Au-dessus de 45 kg, les schémas thérapeutiques sont ceux des adultes.
Au-dessous de 45 kg, la vulvo-vaginite, l'urétrite, la proctite et la pharyngite non compliquées sont traitées par ceftriaxone (Rocéphine®), 125 mg en IM en une seule fois.
En cas d'allergie, il peut être administré de la spectinomycine (Trobicine®), 40 mg/kg par voie IM.
Conjonctivite gonococcique chez le NN : traitement en urgence, car risque de perforation du globe et de cécité, par ceftriaxone (Rocéphine®), 25 à 50 mg/kg par voie IV ou IM en une seule injection, sans dépasser 125 mg. Le lavage oculaire permet de réduire l'importance de l'écoulement. La prophylaxie de l'atteinte néonatale oculaire à gonocoque et à Chlamydia repose sur l'application de tétracycline ou d'érythromycine en pommade ou en gouttes oculaires, de préférence en produits à usage unique. Une solution à 1 p. 100 de nitrate d'argent est efficace contre l'atteinte oculaire gonococcique mais ne prévient pas l'infection à Chlamydia.
 
Urétrites non gonococciques : Depuis la PCR et les programmes de dépistage, C. trachomatis est moins fréquemment incriminé (< 15 %). L'urétrite non gonococcique non chlamydienne (UNGNC) regroupe les urétrites non gonococciques dues le plus souvent à Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium et Trichomonas vaginalis, 20 à 50 % des urétrites masculines ayant une origine indéterminée (micro-organismes encore inconnus ou causes non infectieuses).
L'infection génitale à Chlamydia trachomatis est l'IST la plus répandue : 5 à 10% des femmes sexuellement actives de moins de 25 ans et des hommes de 20 à 24 ans seraient atteints. Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire, immobile, apparentée aux bactéries à Gram négatif de 0,3 à 1 µm de diamètre, dont les sérotypes D à K sont responsables d’urétrites infectieuses à transmission sexuelle. La transmission est uniquement sexuelle, incubation de 10 à 15 jours mais très variable, de quelques jours à quelques mois. Parmi les patients infectés, 50 % sont symptomatiques avec écoulement transparent modéré, visqueux et intermittent (20 à 60 %) ou symptômes urétraux sans écoulement (dysurie à la 1ère miction, prurit, picotements ou brûlures mictionnelles et sensation de pesanteur des organes génitaux dans 25 à 50 %), parfois écoulement purulent (15 à 30 %). Le portage asymptomatique atteint 10 % dans certaines populations à risque (adolescents et adultes jeunes). En l'absence de traitement l'infection évolue, très souvent vers l'extension vers le haut appareil génital.
Possibilité de : proctite parfois asymptomatiques, avec douleurs / écoulement anaux, ténesme et constipation.
Complications : épididymites subaiguës = complication la + fréquente (3% des urétrites à Chlamydia), souvent unilatérale +/- hémospermie, si bilatérale, risque d'hypofertilité masculine.
Chez la femme : Cervicites souvent asymptomatiques (pertes vaginales, métrorragies / ménorragies / saignement post-coïtaux), avec parfois colpite folliculaire.
Urétrites avec dysurie, pollakiurie, pyurie avec cultures d'urines stériles.
Complications en l'absence de traitement = syndrome inflammatoire pelvien (salpingite) qui peut se compliquer de douleurs chroniques, GEU et d'infertilité tubaire et échec fréquent des tentatives de FIV, sinon, périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) avec diagnostic confirmé par la cœlioscopie (glissonite, fausses membranes ou plus tardivement adhérences en cordes de violon entre le foie et la paroi de l'abdomen et du diaphragme). Des complications néonatales sont possibles chez les enfants (conjonctivite néonatale et de pneumonie interstitielle au cours des premiers mois de la vie).
Le diagnostic repose sur la détection des Ag par réaction immuno-enzymatique, test direct sur frottis et test ELISA, sur culture de CT sur cellules HeLa 229 ou Mac Coy (spécificité de 100 %, sensibilité de 70 à 85 %, mais long (3 à 7 jours), difficile, coûteux et douloureux (prélèvement endo-urétral de 3 à 4 cm par grattage de l’épithélium à l’aide d’un écouvillon en plastique). et sur PCR. La PCR peut être faite sur les urines (premier jet, pas de miction depuis au moins 2 heures), par écouvillonnage ou par prélèvement au niveau de l'endocol.
Les chlamydiae isolés : ils sont responsables d'urétrite sub-aiguë mais peuvent fréquemment s'associer à un gonocoque. Réaliser une PCR plutôt qu’une sérologie (mauvaise spécificité, mauvaise sensibilité et réactions croisées avec Chlamydia pneumoniae). Le diagnostic est difficile et long, le sérodiagnostic onéreux.
De 50 à 75 % des orchi-épididymites du sujet jeune sont dues à CT, ce qui en fait la complication la plus fréquente, probablement en raison de la forte prévalence des infections à CT et de leur caractère souvent asymptomatique.
Le syndrome de Fiessinger-Leroy- Reiter est une complication classique, mais la prostatite est exceptionnelle.
Le traitement d'épreuve par les cyclines de 1 jour est licite, avant de s'appuyer sur le laboratoire.
Tétracyclines : 500 mg X 4/j pour la tétracycline base ou 100 mg X 2/j pour la doxycycline pendant 7 jours. Dans les urétrites à CT non compliquées, un traitement de 7 jours est aussi efficace qu’un traitement plus long.
La doxycycline présente de nombreux avantages : moins de prises quotidiennes, possibilité d’une administration prandiale, meilleure tolérance digestive garante d’une meilleure observance thérapeutique.
La minocycline est aussi efficace que la doxycycline, mais ne nécessite qu’une seule prise.
Les 5 à 10% d’échecs thérapeutiques sont dus à des recontaminations, à une mauvaise absorption digestive ou à une mauvaise diffusion des antibiotiques, mais surtout à une mauvaise observance thérapeutique.
Les effets secondaires des tétracyclines sont fréquents (10 à 20 %) avec troubles digestifs (nausées, gastralgies, vomissements, diarrhées), toxidermies et photosensibilisations plus occasionnellement de céphalées, de vertiges, rares dyschromies dentaires. Le taux d'échec après 7 J de traitement varie de 0 à 7 % des urétrites masculines.
Signalons les rares mais graves syndromes d’hypersensibilité particulièrement décrits avec la minocycline.
Un contrôle microbiologique de guérison n’est utile qu’en cas de persistance des symptômes.
Azithromycine : dose orale unique de 1 g = 4 cp Zithromax, bonne tolérance digestive, coût élevé, mais pas de problèmes d’observance thérapeutique.
Les anciens macrolides (érythromycine, roxithromycine), qui gardent une place chez la femme enceinte et l’enfant, n’ont pas d’intérêt chez l’homme, sauf en cas d’impossibilité d’administration de traitements plus actifs (cyclines, azithromycine).
Ofloxacine ( Oflocet® 200) à 200 mg 2 X / J pendant 7 J. Est efficace également sur UU et N. gonorrhoeae.
 
Trichomonas vaginalis : protozoaire flagellé transmis quasi exclusivement par rapports sexuels, avec des urétrites plutôt subaiguës qu’aiguës, balanoposthites et, exceptionnelles prostatites. De 1 à 20% des urétrites non gonococciques sont dues à Trichomonas vaginalis (TV). Le portage asymptomatique est < 30 %.
Le diagnostic repose sur l’examen à l’état frais entre lame et lamelle de l’écoulement prélevé avec un écouvillon de coton et surtout sur les cultures sur milieux spéciaux (Kupferberg, Diamond, Roiron) à partir de prélèvements urétraux et surtout du premier jet d’urine.
Le traitement des urétrites à TV repose sur les nitro-imidazolés avec 2 g en une seule prise de métronidazole (Flagyl), de nimorazole (Naxogyn 1000t) ou de tinidazole (Fazigyne).
Les résistances à ce traitement sont exceptionnelles.
Uréaplasma uréalyticum (UU) : souvent germe d'accompagnement, facilement retrouvé sur les cultures , surtout associé aux urétrites chroniques. La colonisation urétrale par les mycoplasmes est fortement corrélée à l’activité sexuelle et UU est associé à d’autres pathogènes dans 60 à 70 % des cas. UU n’est jamais responsable d’orchi-épididymite et rarement de prostatite.
Le traitement de référence des urétrites à UU reste les tétracyclines (cyclines bases), la doxyxycline ou la minocycline.
Il existe cependant environ 10 % de souches résistantes aux cyclines et jusqu’à 20 % des patients gardent une culture positive pour UU après traitement.
De 5 à 7 jours de cyclines semblent suffire pour éradiquer UU de l’urètre, de façon durable en cas d’abstinence sexuelle.
La recolonisation est habituelle lors de la reprise des rapports sexuels.
L’érythromycine, la josamycine, la spectinomycine et l’azithromycine, l’ofloxacine sont également efficaces et peuvent être utilisées en seconde intention.
Mycoplasma genitalium (MG) est un mycoplasme de découverte récente, de culture longue et difficile, identifiable en pratique uniquement par des techniques de PCR. On le retrouve plus souvent chez les homosexuels, Noirs, urétrites aiguës avec écoulement, urétrites non chlamydiennes et urétrites récidivantes. La présence de MG est fortement corrélée à la présence de PN dans l’urètre ou le premier jet d’urine. Comme pour les autres mycoplasmes, la frontière entre le portage saprophyte et la pathogénicité est cependant difficile à établir.
Les cyclines semblent efficaces mais la durée du traitement doit être évaluée.
En l’absence de données précises, un traitement de 15 jours semble recommandable.
Des bactéries habituellement non pathogènes peuvent exceptionnellement être responsables d’urétrites : ainsi Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus milleri et Bacteroides ureolyticus.
Les streptocoques B, C, G, Gardnerella vaginalis, Clostridium difficile, les levures (Candida, Trichosporon), les virus herpès ou le CMV ne semblent pas responsables d’urétrite.
En revanche, il semble que l’adénovirus puisse être responsable d’urétrite après rapports orogénitaux et dans un contexte d’infection de l’appareil respiratoire.
Il existe des urétrites aiguës à meningocoques après rapports orogénitaux, surtout chez l’homosexuel, ainsi que des urétrites à Escherichia coli après rapports anaux.
Mycoplasma hominis n’est pas responsable d’urétrite masculine.
D’ailleurs, un portage asymptomatique est retrouvé chez 15 à 40 % des témoins, plus fréquemment qu’un cas d’urétrite.
Certains auteurs suggèrent que des urétrites seraient dues à certains composants de la flore vaginale des vaginoses bactériennes par un mécanisme de stimulation immune.
Diagnostic différentiel
Il se pose essentiellement avec les fausses urétrites et les urétrites déshabitées.
* La persistance d’une gêne périnéale, d’irritation urétrale, d’écoulement, en fait simple humidité matinale le plus souvent, peut se poursuivre pendant des mois, alors que l’urétrite de départ a été correctement traitée et guérie.
* Le problème est surtout d’ordre psychologique ; il faut rassurer le patient sur l’absence d’infection, de contagiosité, la nécessité d’interrompre traitement, prélèvements et surtout pression urétrale à la recherche d’une sécrétion qui le rassure sur le bien-fondé de ses plaintes et l’inquiète par la persistance des troubles.
Parfois, cependant, on peut avoir à éliminer la suppuration d’un diverticule uréthral, les troubles d’une lithiase bloquée dans l’urètre.
http://medecinetropicale.free.fr/cours/ist.htm

Urétrite polypoïde : contrairement au papillome et K le stroma est abondant oedémateux inflammatoire avec exocytose et nombreux vaisseaux telangiectasiques, l’épithélium est hyperplasique où le siège de cystite de Von Brunn ou glandulaire, possibilité de métaplasie squameuse ou mucineuse voire d’ulcération +/- importante.

(10) Murphy WM. diseases of the urinary bladder, urethra, ureters, and renal pelves. In : Murphy WM, ed. Urological pathology. 2nd ed. Philadelphia : Saunders ; 1997. p. 34-147.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-dermatologie/Cycle2/cadre.asp?frame=sommaire


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