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Mélanome conjonctival




La conjonctive et la cornée peuvent aussi être le siège d’un mélanome malin (voir peau),, (13) Hum Path 1985 ;16:136, Arch Pathol Lab Med. 2010 Dec ;134(12):1785-92. Ceux de la conjonctive représentent la deuxième tumeur maligne après les carcinomes malpighiens. Tumeurs rares (incidence annuelle de 0,02 à 0/08 10-5) (dans une étude suédoise (23) 2 mélanomes conjonctivaux pour 70 mélanomes uvéaux et 1243 mélanomes cutanés). Les mélanomes cornéens sont exceptionnels.
Les mélanomes conjonctivaux affectent des patients d’âge moyen ou âgés (moyenne de 50 à 60 ans), très rarement les enfants (4 % de mélanomes avant 20 ans).
On estime entre 20 et 50 % le nombre des mélanomes malins primitifs développés dans une conjonctive apparemment saine antérieurement, sinon transformation maligne, soit d’une lésion pigmentée préexistante (mélanose acquise plus que nævus). La mélanose acquise est unique ou multiple, sous forme d’une tache irrégulière. L’assise basale est pigmentée puis on observe une prolifération mélanocytaire atypique qui fait place à un mélanome in situ et dans moins de 25% des cas, la lésion évolue vers un mélanome invasif avec un délai qui peut atteindre 10 ans mais qui est en moyenne de 2,5 ans.


L’incidence des mélanomes conjonctivaux chez les patients caucasiens, augmente de manière identique à cette des mélanomes cutanés (25) . L’exposition solaire ne semble pas représenter un facteur de risque indépendant pour les mélanomes de l’iris et de la conjonctive, contrairement aux mélanomes malins de la choroïde et du corps ciliaire (26).


Macroscopie : Les mélanomes conjonctivaux peuvent être plans ou nodulaires, solitaires et bien circonscrits ou au contraire multifocaux et diffus lorsqu’ils surviennent sur une MPA. Ils sont pigmentés dans 90 % des cas. Les mélanomes survenant de novo ou sur un nævus préexistant se rencontrent dans la conjonctive bulbaire notamment dans la fente palpébrale. Les critères cliniques de transformation néoplasique d’une lésion pigmentée préexistante sont : l’augmentation d’épaisseur, la modification de la pigmentation, la néovascularisation, extension au tissu épiscléral, revêtant la face externe de la sclère ; l'envahissement du tissu scléral, de l'extension cornéenne et la perte de la mobilité conjonctivale sur la sclère sous jacente.


Images : #0 ; nodule sur mélanose plane ; #2, #3


Histologie : L’application des critères cutanés est difficile, on se fie plus aux critères cytologiques, les mélanocytes peuvent être : petits polédriques, épithélioïdes, ballonisés ou fusiformes (les 3 derniers évocateurs de malignité). Ceux à petites cellules polyédriques sont de diagnostic difficile, pouvant être confondus avec des naevi. Rechercher : composant intra-épithélial pagétoïde, son extension latérale, inflammation sous-jacente, mitoses, absence de maturation, invasion de la sclère / cornée.


Le diagnostic repose sur la présence de cellules épithélioïdes ou fusiformes dans l’épithélium et le chorion. Les mélanomes à cellules épithélioïdes sont les plus fréquents. Un infiltrat inflammatoire lymphocytaire peut être présent. Le nombre des mitoses est très variable. Les emboles lymphatiques doivent être recherchés. Le phénotype des mélanomes conjonctivaux est superposable au phénotype des mélanomes cutanés de type épithélioïde et sont positifs avec les anticorps anti-PSI00, HMB45, Melan-A, MITF.Forme épithélioïde et à cellules fusiformes


On recherche une extension du processus tumoral :


- dans l’épaisseur de l’épithélium conjonctival, au-dessus d’une membrane basale non rompue, que cette épaisseur demeure normale ou, au contraire, que la prolifération cellulaire tumorale se développe en surface, réalisant une saillie tumorale proliférante et bourgeonnante (extension horizontale).


- dans le tissu sous-muqueux, après avoir franchi la membrane basale épithéliale, réalisant une infiltration tumorale en profondeur, qu’elle soit bien limitée ou à contours flous en périphérie (extension verticale).


- au niveau de la conjonctive bulbaire, l’extension en profondeur est en général limitée au tissu sous-muqueux et au tissu épiscléral, revêtant la face externe de la sclère ; l’envahissement du tissu scléral, de dehors en dedans, étant exceptionnel.


- Les critères établis dans les conférences de consensus pour les mélanomes cutanés ne s’appliquent pas aux mélanomes conjonctivaux.


Les facteurs pronostiques cliniques (localisation, âge, sexe) et histologiques (existence d’une lésion préexistante, type cellulaire, épaisseur, diamètre, taux de mitose, invasion lymphatique, infiltrat inflammatoire) donnent des résultats contradictoires. Les tumeurs à prédominance épithélioïde sont de plus mauvais pronostic.


Il faut préciser dans le CRH : la localisation de la tumeur (conjonctive palpébrale, caroncule (tumeurs de caroncule, stéatocystome), fornix), le diamètre tumoral, l’épaisseur de la tumeur en millimètres. En effet, les grandes tumeurs (> 10 mm ou intéressant plus d’un quadrant de la conjonctive bulbaire) ou les mélanomes multifocaux intéressant le fornix, la conjonctive palpébrale, la caroncule, la marge palpébrale et la cornée auraient un pronostic plus péjoratif.


Le diagnostic différentiel du mélanome conjonctival est représenté par les nævus (ceux ci ont souvent des kystes associés), la mélanose et les lésions non mélaniques qui peuvent être pigmentées.


- Le traitement est chirurgical avec exérèse locale pour les petites tumeurs, associée non à une cryothérapie locale. L’énucléation en première intention est inhabituelle pour le traitement de mélanomes conjonctivaux. Ces patients doivent être suivis régulièrement après exérèse locale car un tiers récidive. Le taux de survie pour les mélanomes conjonctivaux est de 77 à 88 % à 5 ans et 70-76 % à 10 ans (26% des cas vont récidiver dans les 5 ans et 50% récidivent dans les 10 ans). L’évolution à court terme est imprévisible, on peut assister ainsi, après ablation locale, à la survenue de récidives également locales, pouvant parfois être accompagnées de métastases ganglionnaires locorégionales. L’évolution terminale pouvant se faire, parfois des années après la survenue de métastases ganglionnaires cervicales, par une explosion tumorale envahissant par contiguïté la cavité orbitaire et les tissus péri-oculaires mais respectant de façon spectaculaire le globe oculaire lui-même.


Il peut se voir dans les mélanomes de l’uvée et serait ici moins métastasiant que les autres mélanomes à cellules épithélioïdes.


Le pronostic des lésions conjonctivales bulbaires de siège para-limbique (le limbe scléro-cornéen étant la limite entre la cornée et la sclère) serait meilleur que celui des mélanomes développés au niveau de la caroncule, des culs-de-sac conjonctivaux et de la conjonctive palpébrale.


Pour certains auteurs le seuil du Breslow est de 0.8 pour d’autres de 1.8 mm, les facteurs pronostiques sont : mélanose acquise, > 5 mitoses/1.7mm², absence de stroma lymphoïde, perméations vasculaires, atteinte des structures de l’œil, la caroncule est de mauvais pronostic.


Les mélanomes conjonctivaux métastasent en premier lieu aux ganglions lymphatiques pré-auriculaire cervicaux mais il ne semble pas exister de métastases systémiques par voie sanguine.
L’évolution si elle est péjorative à long terme (10-20 ans et plus), est imprévisible à court terme. Elle peut être suivie assez aisément puisque les thérapeutiques actuellement appliquées consistent en des exérèses localisées. Il ne peut-être question actuellement de pratiquer une énucléation sur un oeil en bon état fonctionnel pour traiter un mélanome de petite taille même cytologiquement inquiétant sans caractère invasif ou exubérant majeur.


On peut assister ainsi, après ablation locale, à la survenue de récidives également locales, pouvant parfois être accompagnées de métastases ganglionnaires locorégionales. L’évolution terminale pouvant se faire, parfois des années après la survenue de métastases ganglionnaires cervicales, par une explosion tumorale envahissant par contiguïté la cavité orbitaire et les tissus péri-oculaires mais respectant de façon spectaculaire le globe oculaire lui-même.


Il peut se voir dans les mélanomes de l’uvée et serait ici moins métastasiant que les autres mélanomes à cellules épithélioïdes.


Images : #0, #1, #2 ; #3 ; #4 ; H&E, HMB45, S100 ; MelanA/Mart1, Cytologie



Le diagnostic différentiel des mélanomes conjonctive comprend cliniquement un groupe hétérogène de lésions pigmentées non mélaniques : des carcinomes malpighiens des papillomes pigmentés, des kystes conjonctivaux, , des lésions secondaires à des dépôts de matériel exogène pigmenté (mascara) ou encore des infections à champignons pigmentés.
De plus, il est important d’éliminer l’hypothèse d’une métastase conjonctivale d’un mélanome cutané ou viscéral.


Traitement : L’excision de la tumeur pigmentée avec une marge péritumorale large de conjonctive saine est suffisante dans environ 30 % des cas lorsque le mélanome est situé dans la conjonctive épibulbaire.


Un taux élevé de récurrence de 60 à 80 % après simple excision indique l’association à une mélanose primaire acquise qui est une source de nouveau mélanome, soit dans la même topographie, soit dans d’autres zones de la conjonctive du même oeil.


Il est souvent préférable de laisser se réépithélialiser la zone d’excision à partir des berges ou, si elle est étendue avec risque de symblépharon, de greffer une membrane amniotique.


Une dissémination spontanée ou pendant l’intervention peut être responsable de nouvelles tumeurs qui ne sont pas reliées par l’épithélium de surface, dans des sites imprévisibles tels que le sac lacrymal ou l’orbite.


Un paramètre clinique important, associé à des mélanoses à distance est la notion de récurrence tumorale locale.


Pour réduire la fréquence des récurrences dans une même zone, une cryothérapie en adjonction est conseillée au niveau de la berge chirurgicale et des marges de l’intervention : certains préfèrent traiter les marges chirurgicales par leur base profonde.


L’application de strontium comme thérapie adjuvante après excision locale a grandement réduit la fréquence des récurrences.


Pour réduire le taux de récurrence des mélanomes dans toute zone de la conjonctive comportant de la mélanose primaire acquise, un traitement par cryothérapie ou par mitomycine C a été proposé.


Les mélanomes localisés au niveau des culs-de-sac ou de la conjonctive tarsale qui ont un mauvais pronostic dès le début ne peuvent pas être traités facilement par plaque de strontium.


L’irradiation par des fils d’iridium implantés ou des plaques d’iode peut être utilisée en combinaison avec l’excision chirurgicale de la tumeur.


Lorsque de grandes zones de la conjonctive bulbaire ou tarsale sont envahies par le processus tumoral, le mélanome peut ne pas être accessible à une chirurgie combinée à l’irradiation et l’œil est de ce fait privé de revêtement conjonctival et palpébral suffisant.


La greffe de conjonctive saine du même oeil n’est pas conseillée car une mélanose primaire peut aussi être présente. La greffe de conjonctive de l’autre oeil est théoriquement possible.


Il est préférable d’utiliser de la muqueuse labiale pour remplacer le déficit en conjonctive protectrice et plus récemment des membranes amniotiques ont été utilisées sur la sclère nue.


Dans certains cas, en particulier lorsqu’une des paupières est envahie, l’exentération peut paraître inévitable (mais n'améliore pas le pronostic).


Surveillance et évolution :


Un suivi à long terme de chaque patient est nécessaire car les récurrences après des traitements préservant l’œil peuvent apparaître de nombreuses années après le premier traitement et peuvent rester masquées et non remarquées par le patient ou par un ophtalmologiste non informé des antécédents du patient (en particulier pour les lésions au niveau du cul-de-sac supérieur).


La dissémination métastatique se manifeste généralement au niveau des N régionaux préauriculaires et sous-mandibulaires, mais elle peut s’étendre ensuite à des métastases à distance (poumon, foie, autres), parfois très tardives.


La mortalité est estimée à 25 à 49 % et est associée avec l’épaisseur tumorale, la localisation dans une zone non épibulbaire, l’index mitotique, le type cellulaire, l’invasion lymphatique, la multiplicité des mélanomes.


Les facteurs pronostiques sont en grande partie corrélés, par exemple les tumeurs avec une épaisseur initiale supérieure à 4 mm ont un taux de mortalité élevé seulement lorsque la localisation est défavorable.


Certaines affections peuvent prédisposer à la survenue de nævi, de mélanose acquise primaire ou de mélanome de la conjonctive, par exemple le xeroderma pigmentosum, le syndrome de nævus dysplasique familial (aussi appelé syndrome de nævi multiples atypiques, B-K-Mole).


http://www.medix.free.fr/sim/tumeur-conjonctivale-suite.php


 


 


Pronostic :


TNM conjonctive (mélanome)


pT1 : conjonctive bulbaire, limité à l’épithélium,


pT2 : conjonctive bulbaire < 0.8 mm d’épaisseur avec invasion du chorion,


pT3 : conjonctive bulbaire > 0.8 ou atteinte de conjonctive palpébrale ou carunculaire,


pT4 : atteinte de paupière, globe, orbite, sinus ou SNC


 


http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#melanomaconjunctiva


http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#TNMmelanomaconjunctiva


 


(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996.

(13) Zimmerman LE. Melanocytic tumors of interest to the ophthalmologist. Ophthalmology 1980 ; 87(6):497-502.

(23) Seregard S. Conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol 1998 ; 42(4):321-350.

(24) Folberg R, McLean IW. Primary acquired melanosis and melanoma of the conjunctiva : terminology, classification, and biologic behavior. Hum Pathol 1986 ; 17(7):652-654.


 


(25) Tuomaala S, Eskelin S, Tarkkanen A, Kivela T. Population-based assessment of clinical characteristics predicting outcome of conjunctival melanoma in whites. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002 ; 43(11):3399-3408.

(26) Vajdic CM, Kricker A, Giblin M, McKenzie J, Aitken J, Giles GG et al. Sun exposure predicts risk of ocular melanoma in Australia. Int J Cancer 2002 ; 101(2):175-182.

(28) McLean IW, Foster WD, Zimmerman LE. Uveal melanoma : location, size, cell type, and enucleation as risk factors in metastasis.
Hum Pathol 1982 ; 13(2):123-32.



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