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Pinguécula/ptérygium



La pinguécula : pathologie dégénérative commune des tissus conjonctifs sous-épithéliaux de la conjonctive bulbaire de la région interpalpébrale sous forme d’une plaque jaune élevée au-dessus de laquelle l’épithélium est atrophié ou épaissi.
Histologie : élastose actinique en bande sous l’épithélium avec possibilité de hyalinisation secondaire et/ou de dégénérescence calcifiée. Le plus souvent le revêtement sus-jacent est atrophique, parfois il est acanthosique et dyskératosique ; parfois réaction granulomateuse autour d’élastine (granulome actinique)


Le ptérygium : semblable à la pinguécula, peut atteindre la cornée, c’est une néoformation conjonctivale bénigne de la partie interne de l’œil. En forme de pointe, d’aile (d’où son nom), il tend à envahir la cornée ; il devient grave quand il entraîne un astigmatisme important ou quand il atteint l’aire pupillaire. Une intervention est alors nécessaire. Il peut interférer avec le film lacrimal avec oeil sec


Lié surtout aux UV (fréquent en régions tropicales et subtropicales (prévalence 22,5 %) pour diminuer à près de 2 % au-delà du 40ème degré de latitude), sinon allergènes, produits chimiques et irritants, poussière, chaleur et sécheresse, certaines professions (ouvriers du feu (chauffeurs, soudeurs, verriers) = maladie professionnelle (n° 71 bis), agriculteurs et marins, ouvriers exposés aux poussières et aux fines projections (carriers, maçons), sinon la pinguécula à laquelle elle est reliée.


Ils peuvent persister après chirurgie sous forme d’une cicatrice qui correspond vraisemblablement à une chéloïde. Lié aux 'dellen', zones de sécheresse localisée de la cornée, par destruction de la couche lipidique avec accroissement de l’évaporation, puis réponse cicatricielle avec prolifération et progression des tissus conjonctivaux inflammatoires à partir du limbe.


Prédominance masculine, après 20 ans.


Clinique : asymptomatique ou signes de type :


– irritatifs : larmoiement, petites démangeaisons, conjonctivite ou rougeur localisée ;


– fonctionnels : baisse d’acuité visuelle par astigmatisme ou envahissement de la zone centrale de la cornée, diplopie par traction conjonctivale limitant l’abduction du globe oculaire, augmentation du volume du corps du ptérygion en relation avec une transformation kystique ou une hémorragie.


On distingue :


- Forme stationnaire = ptérygion non évolutif, au corps mince, aux vaisseaux peu nombreux, sans îlots de Fuchs, sans atteinte épithéliale, sans signes d’appel.


 Forme évolutive avec signes fonctionnels irritatifs, le corps charnu comporte de nombreux vaisseaux.


- Forme maligne et/ou récidivante d’extension rapide au centre de la cornée à corps charnu et vascularisé, contexte inflammatoire marqué, permanent. Il est plus fréquent dans les pays tropicaux ou lors des récidives postopératoires.
Macroscopie : Lésion en aile surélevée, blanche, triangulaire de tissu fibrovasculaire dont la base repose sur la conjonctive interpalpébrale et dont l’apex atteint la cornée avec une fine ligne rouge-brun (ligne de Stocker). La grande majorité est de situation nasale.#3, #0, #1, #2, + dépôts de fer, #4 ; #5
Histologie : La lésion princeps est une ulcération chronique cornéoconjonctivale, comblée par la conjonctive, avec bourrelet caractéristique du ptérygion initial, puis, la migration conjonctivale sous-épithéliale se poursuit par poussées en écartant comme un coin l’épithélium cornéen et la membrane de Bowman.


De la surface à la profondeur, on trouve successivement : l’épithélium conjonctival, le stroma ptérygial, le doigt de gant épithélial. L’épithélium conjonctival, d’épaisseur et de surface anarchiques, est multistratifié avec villosités, est en continuité avec l’épithélium cornéen + métaplasies glandulaires ou kystiques. Le stroma est constitué d’un tissu conjonctival néoformé fortement éosinophile dont les fibres sont nombreuses, épaisses et plus ou moins parallèles à la surface + fibres élastiques et néovascularisation importante et proportion variable d’inflammation chronique et aiguë.


Le doigt de gant épithélial est formé par les 2 épithéliums qui se réfléchissent l’un sur l’autre à partir du bourrelet, séparés par un espace virtuel. Puis les replis de l’épithélium inclus dégénèrent, d'aspect pseudoglandulaire puis fibreux.


Images : pterygium #1 ; #2, #3 ; #4


Diagnostic différentiel :


Ptérygoïde : sur ulcère, brûlure, traumatisme, n’importe où sur la surface oculaire, de forme irrégulière, non adhérant au plan profond sauf à la tête sans zone progressive, ni îlots de Fuchs. Sa constitution est rapide, limitée dans le temps et dans l’espace comme tout processus de réparation et de cicatrisation.


Tumeur du limbe :


Dermoépithéliome de Parinaud = tumeur nævique limbique avec tissu nævique + cellules à mucus qui forment des kystes translucides ou jaunâtres. Saumonée, elle est séparée du limbe par un espace sain.


Épithélioma in situ :


Kyste dermoïde : masse compacte, opaque, bombante du limbe, non évolutif, il peut porter des cils. Rechercher un syndrome de Goldenhar (appendices préauriculaires, fistule orale, dysostose mandibulaire...).


Lymphome conjonctival :


Pannus hypertrophique :


Pemphigus : peut se manifester par des brides conjonctivales qui prédominent aux culs-de-sac conjonctivaux <.


Traitement  : lunettes de soleil dans les formes minimes pour bloquer les UV et en prophylaxie. Sinon topiques décongestionnants/antihistaminique (e.g., Naphcon-A) et/ou stéroïdes faibles topiques. Chirurgie si très gênant (voir détails).


Antimitotiques : Thiotépa (triéthylène thiophosphoramide) = alkylant à 1/2000 dans du Ringer (4 à 8 instillations / J pendant 6 à 8 semaines, après chirurgie. Effets indésirables = irritations conjonctivales dans 20 %, dépôts noirs des culs-de-sac conjonctivaux, dépigmentation localisée des paupières favorisée par l’exposition postopératoire aux UV, allergies palpébroconjonctivales. Mitomycine C : si fort risque de récidive, à 0,02 à 0,04 % en une application peropératoire de 3 à 5 minutes sur la surface sclérale dénudée de la zone d’excision, puis rinçage abondant au sérum physiologique.


 


 



(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.


 


http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#pinguecula
http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#pterygium
http://www.emedicine.com/oph/topic542.htm


 



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