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Pathologie du système oculomoteur



Pathologie du système oculomoteur :


Physiologie de l’accomodation : Via les fibres parasympathiques du nerf oculomoteur commun, un influx nerveux symétrique parvient aux muscles ciliaires des 2 yeux, avec mise sous tension qui relâche les fibres zonulaires. La mémoire élastique du cristallin jeune modifie alors sa configuration et augmente son pouvoir réfractif. Cet accroissement de puissance résulte essentiellement des modifications de la courbure antérieure, mais également d’un changement d’indice de réfraction et d’un déplacement antéropostérieur du cristallin. La réponse accommodative est rapide et précise.


Elle atteint dès l’enfance 4,6 dpt/s et son temps de latence est de l’ordre de 0,4 s.


Le sujet emmétrope est adapté à la vision nette à l’infini, en l’absence de toute impulsion accommodative.


La vision nette d’un objet situé à 1 mètre nécessite une accommodation de 1 dpt, si l’objet est approché à 0,33 m, l’accommodation requise est de 3 dpt.


L’accommodation a ses limites : la distance à laquelle un objet peut être vu nettement au prix d’une accommodation maximale est appelée punctum proximum (PP) d’accommodation.


L’amplitude d’accommodation, ou parcours accommodatif, constitue la distance qui sépare le PP d’accommodation et le punctum remotum d’accommodation.


La convergence et la contraction pupillaire, couplées à l’accommodation, constituent avec cette dernière la triade synergique de la vision de près.


Convergence : elle se mesure en angle métrique (am), en dioptrie (D) ou en degré (°).


La perception, en vision binoculaire simple (VBS) d’un objet rapproché exige la convergence des axes visuels. Le point sur lequel se rejoignent les 2 axes lors d’un effort de convergence maximal est appelé punctum proximum de convergence.


L’angle de convergence dépend de la distance à l’objet et de la distance interpupillaire. Ainsi, l’angle de convergence requis est d’autant plus grand que la distance à l’objet est petite et que l’écart pupillaire est grand. Divers stimuli participent à la fonction de convergence.


La convergence volontaire peut s’entraîner et consiste à converger ou à surconverger à la demande. Pour certains, il ne s’agirait que de la mise en jeu d’une accommodation volontaire, lors de l’essai de fixation d’un point de l’espace extrêmement rapproché.


La convergence accommodative est couplée à l’effort accommodatif.


Relation accommodation-convergence : En fixant un objet à 1 m de distance, le sujet emmétrope accommode 1 dpt et converge de 1 am. Pour une quantité donnée d’accommodation, il est encore possible de varier légèrement la convergence, et une convergence constante est encore compatible avec une variation de l’accommodation.


Dans cette aire, qui témoigne de la souplesse du système, le sujet emmétrope peut fusionner et de voir net. 1 dioptrie prismatique (D) = 1 cm/m de déviation.


À la distance de fixation de 1 m, si l’écart pupillaire est de 6 cm, la convergence nécessaire est de 6 D chaque oeil fournissant 3 D de convergence.


À la distance de 50 cm, la convergence est multipliée par deux, à 0,33 cm elle atteint 18 D.


Si l’on reporte les mesures angulaires obtenues chez un patient donné sur le diagramme de Donders, la ligne de convergence qui en résulte peut présenter une pente de 45°, indiquant par là une relation accommodation-convergence normale.


Une déviation de la ligne vers l’horizontale témoigne au contraire d’une anomalie de la relation, la convergence obtenue étant, dans ce cas, supérieure à l’accommodation : il y a excès de convergence.



Le strabisme (perte de parallélisme des deux yeux ) de l’enfant est fréquent et, en l’absence de dépistage précoce et de traitement, peut aboutir à une amblyopie irréversible. La correspondance sensorielle permet une localisation identique d’un objet par les deux yeux, un objet se projetant sur les deux yeux sur des points rétiniens dits " points rétiniens correspondants ". En cas de strabisme le même objet est localisé de façon différente par les 2 yeux 
avec diplopie chez l'adulte. L’enfant, par le phénomène de suppression, neutralise une des 2 images pour éviter la diplopie, ce phénomène peut devenir définitif et irréversible, entraînant une baisse profonde de l’acuité visuelle ou amblyopie (fonctionnelle par opposition à l’amblyopie organique secondaire à une affection oculaire) en cas de strabisme unilatéral.
Le strabisme est la conséquence habituelle d’un défaut de la vision binoculaire, laquelle s’apprend au cours des premiers mois de la vie. Ainsi son défaut est-il fréquent en cas d’anomalie de la vision : atteinte d’un oeil, hypermétropie importante (strabisme accommodatif), grande différence entre les deux yeux (anisométropie), anomalies des muscles oculomoteurs.
L’hypermétropie est spontanément corrigée par l’enfant par la mise en jeu de l’accomodation cristallinienne ; qui par le jeu de la " synergie accomodation-convergence " (phénomène physiologique mis en jeu dans la vision de près), entraîne en permanence une convergence qui va devenir à la longue, en l’absence de traitement, définitive.


Strabismes accommodatifs : type réfractif = strabisme convergent par hypermétropie non corrigée ou de type innervationnel par excès de convergence accommodative. Peut exister sur un fond d’hypermétropie, d’emmétropie ou même de myopie. Voir détails
Le strabisme convergent peut être : soit unilatéral : un oeil est fixateur, l’autre est dévié, soit alternant, chacun des deux yeux étant fixateur à tour de rôle. le strabisme divergent est beaucoup plus rare chez l’enfant.
Quand aucune de ces causes n’est retrouvée, on pense qu’il s’agit d’un défaut des centres de contrôle cérébraux. Le strabisme peut être convergent (le plus fréquent), divergent ou encore vertical (le plus rare) ; il peut être permanent ou intermittent.


Strabismes précoces


Le dépistage du strabisme et de l’amblyopie doit être très précoce car l’amblyopie devient irréversible après six ans. On observe la perte du parallélisme des yeux ; un seul diagnostic différentiel, l’épicanthus, repli cutané vertical masquant l’angle palpébral interne et donnant une fausse impression de convergence des deux yeux.
La mesure de l’acuité visuelle n’est pas possible chez le petit enfant ; on peut dépister une amblyopie, à tout âge, par le masquage des deux yeux en alternance : si la vision est normale aux deux yeux, cette manoeuvre n’entraîne pas de réaction de l’enfant ; l’amblyopie d’un oeil entraîne par contre une réaction de défense de l’enfant lorsque l’on masque l’oeil sain.
Un strabisme et/ou amblyopie doivent faire pratiquer un examen ophtalmologique complet avec fond d’oeil afin d’éliminer une rare cause organique, en particulier cataracte congénitale unilatérale ou rétinoblastome, qui sont parfois d’emblée suspectés devant une leucocorie (pupille blanche).


Traitement médical des strabismes : Il faut soigner le strabisme le plus tôt possible en corrigeant soigneusement toute anomalie de la réfraction (correction optique (correction de l’hypermétropie qui supprime l’accommodation et le réflexe accommodation-convergence), et en essayant de rééduquer la vision binoculaire (orthopsie (occlusion de l’oeil sain, supprimant la neutralisation de l’image par l’oeil amblyope)). Si l’angle résiduel du strabisme reste important, il faut opérer. L’opération consiste à raccourcir certains muscles et à en allonger d’autres (en reculant leur insertion) pour corriger l’équilibre musculaire.
Dans le strabisme, il n’y a pas de vision double, parce qu’il existe un scotome de neutralisation associé au défaut de vision binoculaire. Au contraire, dans les paralysies oculomotrices qui entraïnent un strabisme "incomitant", la diplopie est très gênante et conduit à l’obturation d’un oeil quand elle persiste. Tout dépend du pronostic de l’affection neurologique en cause.


Mouvements oculaires anormaux :


Les mouvements oculaires anormaux non nystagmiques sont faits de saccades ou de mouvements lents et sont d’origine inconnue.
Le nystagmus est défini par des oscillations rythmiques involontaires de deux yeux. Le nystagmus est physiologique quand, par exemple, on regarde le paysage défiler depuis le train. Chez certains, le nystagmus est permanent ; il est dû soit à un défaut de vision, soit à un défaut des centres de contrôle cérébraux. Dans tous les cas, la vision est médiocre.


 


Encyclopédie Universalis


 



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