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Hémangioblastome


Hémangioblastome : Pathologie rare de 1 à 2,5% de toutes les tumeurs intracrâniennes (7 à 12% des tumeurs de la fosse postérieure de l’adulte), surtout de 30-50 ans (plus jeunes si VHL (25 – 40 ans), prédominance masculine (1,3-2,6/1 si sporadique, équilibré si VHL). Association classique avec une maladie de Von Hippel Lindau (hémangioblastome (présent dans 2/3 des VHL), angiomatose rétinienne, kystes du rein et du pancréas, cystadénome papillaire de l’épididyme, tumeurs à cellules claires du rein) .
Association avec un phéochromocytome ou une syringomyélie (surtout en cas d’hémangioblastome intra-médullaire), ces deux pathologies pouvant parfois être associées à un Von Hippel Lindau). Association avec une polyglobulie (20% des cas, surtout formes solides) qui disparaït après résection de l’hémangioblastome et qui réapparaït après récidive de celui-ci. Les formes multiples sont rares (< 5% des cas sporadiques, 20-25% si VHL).
Localisation : Surtout au niveau du cervelet dans la zone médiane et la moelle épinière, une localisation supratentorielle est exceptionnelle (fixée à la dure-mère, exceptionnels cas dans le III, corp calleux, noyaux gris). De rares cas ont été décrits au niveau de la moelle épinière, voir les nerfs optiques, racines nerveuses spinales ou hémisphères cérébraux, les leptoméninges et la rétine. Il est à noter que même les formes sporadiques qui correspondent à 75 80% des cas qu’on trouve en clinique peuvent montrer des mutations d’un gène suppresseur incriminé dans la pathogénèse de la maladie de Von Hippel Lindau sur le chromosome 3.
Imagerie  : La RMN avec gadolinium est supérieure au scanner (nombreux artefacts liés aux os adjacents), sinon angiographie pré-opératoire qui aide à l’embolisation (lésions hypervascularisées, nodulaires avec retour veineux précoce parfois pseudo angiomateux). Au scanner : lésion bien limitée, solide ou kystique avec un nodule mural plus petit que le kyste. Les formes solides se présentent comme une masse isodense fortement rehaussée par l’injection, bien limitée.
En IRM : en spT1, le kyste a un signal identique au LCR et le nodule mural est en isosignal par rapport au cortex. En spT2, le kyste est en hypersignal par rapport au LCR et le nodule en isosignal par rapport au cortex. Après injection, il existe un rehaussement intense du nodule tumoral. L’hypervascularisation de ces lésions se traduit par des images serpigineuses intra- ou péritumorales, bien visibles sous forme d’un « vide » de signal en spT2. Il peut exister un oedème péritumoral. Parfois, on peut noter des zones hémorragiques.
L’échographie ou échodoppler peut être utilisée en peropératoire (lésion hyperéchogène). Image : Images : #0, #1, #2, #3, #4, Image :
Macroscopie : Tumeur bien limitée, plus souvent superficielle que profonde, solide, partiellement ou totalement kystique, 60% sont kystiques avec un nodule pariétal hypervasculaire de moins de 15 mm. Le nidus est sur la pie-mère, d’où la tumeur tire sa vascularisation. Les tumeurs solides sont plus fréquentes dans le tronc et en supratentoriel qu’ailleurs. La tranche de section est spongieuse, les plus petits kystes pouvant correspondre à des vaisseaux dilatés, une autre caractéristique est la présence de foyers jaunes, dus à des amas de matériel soudanophile, certains ont un contenu rouille d’hémorragie ancienne ou en liquide xanthochromique. Des hémangioblastomes multiples se voient dans moins de 5% des cas sporadiques et jusqu’à 20-25% des VHL. Images : #1
Type 1, ou kyste simple, rare (6%) à contenu clair, parois lisses sans nodule mural.
Type 2, macrokystique, (65% des cas), kyste de taille variable avec nodule mural.
Type 3, solide (25%), limites floues et vascularisatio marquée.
Type 4, microkystique (4%).
Histologie  : Grand nombre de vaisseaux à paroi fine, empaquetés, bordés par des cellules endothéliales dodues et séparées par de grandes cellules pâles, à noyau central ou excentré, ovales, polygonales, à cytoplasme spumeux avec des inclusions graisseuses en extemporanée s’agrégeant en ïlots ou amas. Ces cellules stromales peuvent former des nids cohésifs et lobules pouvant donner un aspect épithélioïde qui amène fréquemment à la confusion avec un carcinome rénal alors que les formes avec peu de cellules stromales peuvent être confondues avec une malformation vasculaire. Aspect bénin avec peu de mitoses. Parfois, les noyaux sont plus volumineux, hyperchromatiques voire multinucléées, ceci n’étant pas obligatoirement lié à un comportement plus agressif.
La tumeur peur être hautement cellulaire avec un mélange de cellules stromales et endothéliales, cependant. Quand les vaisseaux sont dilatés, on reconnaït facilement une composante endothéliale car elle est aplatie. Les colorations à la réticuline montrent un réseau en nids d’abeilles, quand la structure de la tumeur est compacte ave un mélange de deux types cellulaires.
Bien que bien délimitée, la tumeur est non encapsulée, le néoplasme atteint toujours la pie-mère et parfois les capillaires s’étendent de façon irrégulière dans le parenchyme cérébral adjacent, en cas de résection incomplète, il existe donc un risque de récidive répété mais pas de métastase (sauf exception). On peut retrouver autour du kyste, une importante gliose marquée avec des fibres de Rosenthal et des processus gliaux allongés pouvant faire évoquer un astrocytome cérébelleux (absence de dégénérescence kystique cependant).
Cytologie : cellules stromales non fibrillaires à grands noyaux et vacuoles
Immunohistochimie : Les cellules stromales expriment un grand nombre d’antigènes EPO, rénine, CK, leu M1, leu 7, actine, NSE, S100, CD 34 et VEGF et GFAP avec un EMA et CD10 négatif, les cellules stromales sont négatives au facteur VIII ou à l'UEAI, mais contrairement au carcinome à cellules claires du rein elles sont inhibine A + dans 100% avec 2+ or 3+ dans 95% (158 ;159) Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):262-7. Les cellules GFAP+ correspondent en général à des astrocytes piégés. RP + ce qui peut expliquer une augmentation de taille durant la grossesse, CD 10 - (124), PAX2 nucléaire dans 5%, PAX8 – (100%) Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):262-7
Diagnostic différentiel :
- méningiome angioblastique ou hémangiopéricytome, l’astrocytome (présence d’un fond fibrillaire, positivité des colorations à l’argent, absence de gouttelettes lipidiques) ou l’oligodendrogliome bien vascularisé.
- métastase de carcinome à cellules claires du rein, le problème est particulièrement ardu, dans le cadre d’un syndrome de Von Hippel Lindau, sachant que les métastases peuvent être très bien vascularisées (atypies nucléaires, gros nucléole, mitoses, (le carcinome à cellules claires du rein est EMA+, CK+ souvent leu M1+ et leu7-, inhibine A - (157) Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):262-7), qui peut être positif dans les métastases (jusqu’à 60%) (124), CD 10 + (124)), PAX2 + (88%), PAX8 + (94%) Am J Surg Pathol. 2011 Feb ;35(2):262-7..
En extemporanée, importants problèmes de diagnostic différentiel car les vaisseaux sont peu évidents et les cytoplasmes distordus par les artéfacts pouvant amener à une ressemblance avec des prolongements neurogliaux, la mise en évidence des lipides est alors très utile.
Le diagnostic différentiel avec des métastases de carcinome à cellules claires du rein est difficile surtout quand les cellules stromales sont agencées en lobules autour de vaisseaux, il faut alors rechercher du glycogène, ce qui élimine un hémangioblastome. Il est à noter aussi que le nodule pariétal de l’hémangioblastome peut être minuscule et qu’il faut donc bien le rechercher.
Le traitement consiste à une excision la plus complète possible, sinon à une radiothérapie post-opératoire ou à une embolisation pré-opératoire (réduction des pertes sanguines). En cas de multifocalité radiochirurgie stéréotactique possible.
La tumeur est bénigne, les récidives sont fréquentes en cas d’exérèse incomplète ou d’association à un syndrome de Von Hippel Lindau. La grossesse peut s’accompagner de croissance des kystes avec risque de complications (présence de récepteurs de progestérone).
Mortalité/Morbidité : liées au risque de croissance des kystes et de récidives multiples (plus élevé si VHL où c’est la première cause de décès (jusqu’à 40 à 60 %). La mortalité postopératoire est de 7-10% (plus si situé dans le tronc cérébral ou si VHL). Le pronostic global est bon avec 85% de survie à 5-20 ans.
(1) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 616-66.

(123) Hoang MP, Amirkhan RH. Inhibin alpha distinguishes hemangioblastoma from clear cell renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(8):1152-1156.

(124) Jung SM, Kuo TT. Immunoreactivity of CD10 and inhibin alpha in differentiating hemangioblastoma of central nervous system from metastatic clear cell renal cell carcinoma. Mod Pathol 2005 ; 18(6):788-794.


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